SFNV, novembre 2016

1. Fédération d’un réseau de soins cognitifs d’aval
après la prise en charge aigue des AVC
AVC
Troubles
sensitivo-moteurs
Troubles cognitifs
Perturbations
comportementales
Troubles
émotionnels…
Catherine Le Bras, CH de Beauvais ; Aurore Moncada, CRF Le Belloy, Saint-Omer-en-Chaussée ; Anne Morin, CRF Leopold Bellan, Chaumont-en-Vexin, neuropsychologues
CH de Beauvais
SAMU
Service de Neurologie
USINV
Neuropsychologie
Ergothérapie
Orthophonie
(08/16 ->)
Centre de rééducation
fonctionnelle
Neuropsychologie
Orthophonie
Ergothérapie
CH Beauvais
Consultation
Pluridisciplinaire
Groupe de soutien
psycho-éducatif
Prise en charge
libérale
Orthophonie
± Neuropsychologie
± Ergothérapie
(MDPH)
Les patients victimes d’AVC présentent fréquemment des troubles cognitifs (fonctions exécutives, mémoire, langage, visuo-
perception…) consécutifs à leur atteinte organique cérébrale.
Si ces troubles s’accompagnent de troubles sensitivo-moteurs, les patients sont aiguillés vers des centres de rééducation
fonctionnelle. La poursuite de leurs soins à la décharge du CRF se fait dans le meilleur des cas en libéral. Si le handicap cognitif est
isolé et/ou léger, les patients s’engagent moins facilement dans des suivis rééducatifs, soit du fait qu’ils n’y sont pas spécifiquement
adressés, soit parce que le maillage territorial des soins cognitifs est faible ou mal identifié.
La participation au DIU de pathologie neurovasculaire pour les paramédicaux a été l’occasion de mieux opérationnaliser le réseau des
soins cognitifs d’aval et de proposer des temps et des lieux spécifiques pour évaluer, traiter et accompagner les troubles cognitifs
dans le territoire de santé de l’Oise Ouest.
Objectifs atteints
Accompagner sur le long terme les patients porteurs d’AVC
Identifier les acteurs de la prise en charge et de l’accompagnement post-AVC sur le territoire de
santé de l’Oise Ouest
Proposer des rencontres entre professionnels
Fluidifier le circuit de l’information au bénéfice du patient
Dynamiser la filière de soins et replacer l’hôpital public comme un partenaire de proximité pour
la surveillance à long terme du patient vasculaire

Patient
CH
CRFLibéral
Y a jamais
moyen de savoir
ce que font les
patients à
l’hôpital…
Les orthos, en
libéral, c’est
que pour les
troubles légers…
Tous les patients
peuvent être pris
rapidement en
libéral…
Les
orthos, y
en a pas
beaucoup
…
Les soignants des
CRF et des CH ne
se rencontrent pas
Les
orthophonistes,
c’est pour les
enfants…
L’hôpital,
c’est que
pour l’aigu
Lutter contre les a priori
L’hôpital,
c’est pour
guérir, pas
pour
prévenir…
Source ORS2
- Rencontres régulières entre neuropsychologues du territoire
- Transmission des résultats de bilans neuropsychologiques
à des fins de suivi
- Communications orales aux patients et aux soignants sur le
groupe de soutien au niveau des journées de l’AVC des CRF
- Recensement des orthophonistes du secteur (n = 53)
- Enquête (printemps 2016, 25 répondants)
- Délais de première consultation assez longs (± 3 à 6 mois)
- Quelques créneaux d’urgence
- Niveau de déficit indifférent (même les patients les plus lourds
sont pris en charge en libéral)
- Réunion sur le CH de Beauvais (8 orthos libérales, 4 de CRF, 2
neuropsys CRF, cadre et IDE de chirurgie ORL…) + restitution à
l’ensemble
- Information sur les actions du service de Neurologie dont le groupe de
soutien AVC et les activités associatives
- Identification d’un besoin d’éléments cliniques sur les patients
(document de liaison ?)
- Suivi neurovasculaire post AVC
- consultations à 3 mois, 6 mois, 1 an…
- Création d’un groupe de soutien post AVC
- Soutien psychologique
- Éducation sur les symptômes, la prévention de la récidive,
les possibilités de rééducation
- Aiguillage mutuel en tant que de besoin