Avaliação da pressão arterial na farmácia comunitária
Farmacoterapia baseada em evidências: Uma abordagem sobre os processos da farmacoterapia
1. FARMACOTERAPIA BASEADA
EM EVIDÊNCIAS
Uma Abordagem Sobre os Processos da Farmacoterapia
Cassyano J Correr MSc PhD
Departamento de Farmácia
Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas
Universidade Federal do Paraná
2. Os Seis Processos da Farmacoterapia
P1 P4
Seleção Farmacocinético
P2 P5
Administração Farmacodinâmico
P6
P3
Resultados
Biofarmacêutico
Terapêuticos
2
Correr & Otuki, 2011
3. Os Seis Processos da Farmacoterapia
A definição de um tratamento
farmacológico para uma indicação
P1 clínica específica. Colaboração
Seleção profissional – paciente ou
automedicação
3
4. P1
Seleção
Modelo OMS
Objetivo
Indicação Clínica
terapêutico
Grupos
Medicamento-I
Eficazes
Fármaco Regime
Forma farmac. Terapêutico
5. Como escolher um medicamento
Definir o diagnóstico
Especificar o objetivo terapêutico
Fazer um levantamento de grupos
eficazes
Escolher um medicamento-I
Fármaco, forma farmacêutica, regime
terapêutico
OMS, 1998
6. Saúde Baseada em Evidências
Elo entre a boa ciência e a boa prática clínica
Integração das melhores evidências de pesquisa com a
habilidade clínica e a preferência do paciente
Melhor evidência
científica
Experiência Valores do
clínica paciente
COOK; MULROW; HAYNES, 1997; WANNMACHER; FUCHS, 2000
9. Eficácia e segurança comparativas do uso de antifúngicos
tópicos no tratamento de dermatomicoses:
meta-análise de ensaios clínicos randomizados
9
10. MEDLINE (via PUBMED.com)
#1 (amorolfine OR amorolfin* OR loceryl)
#2 (bifonazole OR bifonazol* OR mycospor)
#3 (butenafine OR butenafin* OR mentax)
#4 (ciclopirox OR ciclopiroxolamine OR ciclopiroxolamin* OR loprox)
#5 (clotrimazole OR clotrimazol* OR canesten)
#6 (econazole OR econazol* OR pevaryl)
#7 (fenticonazole OR fenticonazol* OR lomexin)
#8 (flutrimazole OR flutrimazol* OR mycetal)
#9 (isoconazole OR isoconazol* OR travogen)
#10 (ketoconazole OR ketoconazol* OR nizoral)
#11 (miconazole OR miconazol* OR dactarin)
#12 (naftifine OR naftifin* OR exoderil)
#13 (oxiconazole OR oxiconazol* OR oxistat)
#14 (sertaconazole OR sertaconazol* OR zalain)
#15 (terbinafine OR terbinafin* OR lamisil)
#16 (tioconazole OR tioconazol* OR trosyl)
#17 “random* controlled trial” OR “controlled clinical trial” OR random*
#18 “vaginal” OR “vulvovaginal” OR “oropharyngeal”
#19 (#17 AND #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10
OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16)
#20 (19 NOT 18)
10
12. Prescrição
irrestrita
Prescrição Prescrição
suplementar colaborativa
Prescrição por
Repetição de formulários ou
Prescrição protocolos
Adaptado de: http://www.aph.gov.au/library/pubs/rp/2007-08/08rp10.htm
13. Os Seis Processos da Farmacoterapia
A utilização do medicamento pelo
P2 paciente ou a administração do
Administração medicamento pelo profissional
13
14. P2
Administração
Modelos
Adesão ao Experiência de
tratamento Medicação
Persistência no Erros de
tratamento Administração
14
15. Adesão & Eventos Adversos
Drug Regimen Compliance: Issues in Clinical Trials and Patient Management 1999
16. Kaplan-Meier para 1.011 pacientes em
polifarmácia, de acordo com a adesão ao
tratamento
RR 2.9
RR 1.8
BMJ. 2006 September 9; 333(7567): 522.
18. As cinco dimensões da adesão terapêutica
HCT = Health Care Team
OMS, 2003
18
19. Adesão vs. Regime Terapêutico
Dados extraídos de Claxton et al. 2001 PMID: 11558866
20. 7h30 12h00 16h30 20h00 23h
Medicamento / dose Café Almoço Lanche Jantar h.d. S/N Como está na prescrição
A D A D A D A D -
HCTZ 1 Tomar 1 cpr pela manhã
METFORMINA 1 1 Tomar 1 cpr duas vezes ao dia
ENALAPRIL 1 1 Tomar 1 cpr de 12/ 12 h
DIGOXINA ½ Tomar 1/2 cpr ao dia
SINVASTATINA 1 Tomar 1 cpr pela noite
Número de tomadas diárias = 5
7h30 12h00 16h30 20h00 23h
Medicamento / dose Café Almoço Lanche Jantar h.d. S/N Como está na prescrição
A D A D A D A D -
HCTZ 1 Tomar 1 cpr pela manhã
METFORMINA 1 1 Tomar 1 cpr duas vezes ao dia
ENALAPRIL 1 1 Tomar 1 cpr de 12/ 12 h
DIGOXINA ½ Tomar 1/2 cpr ao dia
SINVASTATINA 1 Tomar 1 cpr pela noite
Número de tomadas diárias = 2
20
21. BAIXA
ADESÃO AO
TRATAMENTO
NÃO INTENCIONAL INTENCIONAL
• Esquecimento
• Compreensão • Motivação e
• Habilidades físicas, discernimento
cognitivas e sensoriais • Crenças
• Equívocos • Experiência de medicação
• Recursos
21
22. Experiência de Medicação
• Atitude
• Expectativas
• Receios
• Conhecimento
• Interferentes externos
• Comportamento
22
Pharmaceutical Care Practice: The Clinician's Guide 2004
23. Experiência de Medicação
• Atitude +
• Expectativas +
• Receios +
• Conhecimento +
• Interferentes externos
=
• Comportamento
23
Pharmaceutical Care Practice: The Clinician's Guide 2004
25. Os Seis Processos da Farmacoterapia
A liberação do fármaco e sua
P3 dissolução no local de absorção ou
Biofarmacêutico de administração. Também
chamado biofarmacotécnico.
25
26. P3
Biofarmacêutico
Modelos
Classificação
Sistemas de
Liberação Biofarmacêutica
dos Fármacos
Equivalência
Bioequivalência
Farmacêutica
26
27. Desvios de qualidade
NA FARMÁCIA NO DOMICÍLIO
DIPIRONA DIPIRONA
Lotes de referência e genéricos 43% das amostras
dentro dos limites (teor de PA) com teor abaixo
Similares. Pelo menos um lote de Até 42,6% de perda de teor
cada marca com problemas
(teor pouco abaixo)
Contaminação com S. aureus,
E. coli e Salmonellasp,
fungos e leveduras
Ciênc. saúde coletiva vol.15 supl.3 Rio de Rev. Bras. Cienc. Farm. vol.43 no.1 São
Janeiro Nov. 2010 Paulo Jan./Mar. 2007
28. Os Seis Processos da Farmacoterapia
A chegada do fármaco ao local de
ação. A concentração de fármaco P4
distribuída pelos tecidos e o tempo Farmacocinético
para que todo fármaco seja eliminado.
28
29. P4
Farmacocinético
Modelo ADME
Biodisponi-
Absorção
bilidade
Distribuição Clearance
Cinética linear
Meia-Vida
ou não linear
29
31. Os Seis Processos da Farmacoterapia
A interação entre o fármaco e
estruturas moleculares do organismo. P5
A produção do efeito farmacológico. Farmacodinâmico
31
33. Relação com a dose
(benefício:dano)
Medicamento
Extrínseca
Efeito
Intrínseca Resultado
Paciente Desfecho
Suscetibilidade Tempo
33
Adaptado de: DrugSaf 2010; 33(1)
34. A relação com a dose
Refratários
Respondedores
normais
Hiper-suscetíveis
34
35. A relação com o tempo
Efeito / Tempo Ex. Benefícios Ex. Dano
Primeira dose Analgesia Hipotensão por captopril
Precoce Antibioticoterapia Diarréia por antibióticos
Hipersensibilidade
Intermediário Antihipertensivos
Tipo 2
Osteoporose por
Tardio Cálcio para osteopenia
corticóides
Retardados Vacinas Teratogênese
Independentes do Queda por
-
tempo benzodiazepínicos
35
Adaptado de: DrugSaf 2010; 33(1)
36. Fatores de suscetibilidade
FONTE DE
Exemplos Implicações
SUSCETIBILIDADE
Genética Polimorfismos CYP Screening?
Idade Neonatos Ajuste de dose
Idosos
Sexo H/M Doses diferentes
Fisiologia alterada Gravidez Dose ou não uso
Fatores exógenos Interações Med Manejo ou não uso
Doenças Insuficiencia renal Screening
Cirrose hepática Ajuste de dose
36
Adaptado de: DrugSaf 2010; 33(1)
37. Interações medicamentosas
Medicamento - Medicamento - Medicamento -
Medicamento Nutriente Doença
Os efeitos de um ou Exacerbações de
Os efeitos de um ou
mais medicamentos doenças, condições ou
mais medicamentos
alterados pelo uso síndromes pré-
alterados pelo uso
simultâneo com existentes causadas
simultâneo de
alimentos ou por pelo uso de
outro(s)
condições nutricionais medicamentos
medicamento(s)
do paciente específicos
P3 P5
Biofarmacêutico & P4
Farmacocinético & Farmacodinâmico
39. Interações Med - Doença
Avaliação
de
Doença ou
Medicamento Preocupação severidade
Condição
(alta ou
baixa)
Preocupação
devido a efeitos
Antidepressivos tricíclicos:
pró-arritimicos e
(cloridrato de imipramina,
Arritmias capacidade de Alta
cloridrato de doxapamina e
produzir
cloridrato de amitriptilina)
mudanças no
intervalo QT
Bloqueador de canal de
cálcio, anticolinérgicos e
antidepressivo tricíclico
Constipação Pode exacerbar a
(cloridrato de imipramina, Baixa
crônica constipação
cloridrato de doxapamina e
cloridrato de amitriptilina)
FickDM; BeersMH; et al, 2003.
40. Os Seis Processos da Farmacoterapia
A mudança no estado de saúde P6
decorrente do efeito farmacológico. As
manifestações biológicas, psíquicas e Resultados
sociais decorrentes dessa mudança. Terapêuticos
40
41. DOENÇA SAÚDE
Efeito Placebo
Arte do terapeuta
História Natural da Doença
Regressão à média
Efeito intrínseco do medicamento
Farmacologia Clínica. 3aEd.41
2005
43. Resultados Negativos
INEFETIVIDADE INSEGURANÇA
• Não alcança o objetivo • Produz um novo problema
terapêutico de modo de saúde no paciente
satisfatório
• Agrava um problema de
• Efetividade x Eficácia x saúde pré-existente
Eficiência
• Reações Adversas x
Toxicidade
43
48. Percepção Geral da Saúde
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Pior estado de saúde Melhor estado de saúde
imaginável imaginável
48
49. Qualidade de Vida
comunidade
trabalho educação
vida em
padrão de família
vida
Qualidade
de vida amizades
auto-
estima
saúde
nação
casamento moradia
49
51. Desfechos Econômicos
• Um tratamento pode ser avaliado do
ponto de vista econômico:
– Custo – Efetividade
$$ X Resultados Clínicos
– Custo – Utilidade
$$ X Qualidade de Vida (Utilidade)
– Custo – Benefício
$$ X economia de recursos $$
51
52. Modelo de desfechos em saúde
Parametros fisiológicos e Exames laboratoriais e
biológicos medidores
Quadro sintomático
Avaliação do
profissional
Quadro funcional
Resultados reportados
pelo paciente / cuidador
Percepção geral da saúde
Qualidade de vida
relacionada à saúde
JAMA 1995;273:59–65
53. Avaliação de resultados do paciente
Fontes e Exemplos
Avaliados Relatados Relatados
pelo Fisiológicos pelo pelo
Profissional cuidador paciente
VEF1 Percepção Geral
Impressões globais HbA1c Dependência / Bem estar
Observações PA Autonomia Sintomas
Testes de função FC Estado Funcional Qualidade de vida
Tamanho tumor Satisfação
53
http://www.ispor.org/terminology/
55. Exemplo: Escala de dor
http://3.bp.blogspot.com/_fN6jLRmSg8k/SKdTl
7we9wI/AAAAAAAAAlc/_nxU0AtPXgg/s400/es
cala+de+dor+a.jpg
55
56. Como seria uma
farmacoterapia ideal?
P1 P4
Seleção Farmacocinético
P2 P5
Administração Farmacodinâmico
P6
P3 Resultados
Biofarmacêutico Terapêuticos
56
57. Farmacoterapia Ideal
Necessidade
- O paciente utiliza todos os medicamentos que necessita
- O paciente não utiliza nenhum medicamento desnecessário
Adesão Terapêutica
- O paciente compreende e é capaz de cumprir o regime terapêutico
- O paciente concorda e adere ao tratamento numa postura ativa
Efetividade
- O paciente apresenta a resposta esperada à medicação
- O regime terapêutico está adequado ao alcance das metas terapêuticas
Segurança
- A farmacoterapia não produz novos problemas de saúde
- A farmacoterapia não agrava problemas de saúde pré-existentes
57
Correr & Otuki, 2011
58. Modelo de Avaliação Ampla da Farmacoterapia
Fatores que podem
alterar a qualidade,
cinética ou dinâmica de
medicamentos
Construção do
Estado Situacional
Liberação => Cinética => Dinâmica
Paciente Seleção Administração Resultados Fatores de risco
Terapêuticos da farmacoterapia
Idade Indicações clínicas Rotina de medicação Efetividade Idade
Sexo Medicamentos (parâmetros Fisiologia alterada
Peso, Altura, Regime terapêutico Mapa posológico biológicos, Doenças & Contra-
Cintura (dose, freq., sintomas, quadro indicações
Doenças duração) Uso correto funcional) Genética
Fisiologia alterada Objetivos (preparo, Segurança
terapêuticos armazenamento,
Terapêutica &
Cognição & Função Percepção da saúde Interações
História pregressa administração) Qualidade de vida
Medicamentos sem Fatores cognitivos,
Família, Meio Social Impacto econômico funcionais e sociais
indicação clara Adesão ao
Comportamento (eficiência)
Condições não tratamento
tratadas
Fatores ligados ao paciente, à seleção ou administração do medicamento que aumentam o risco de não
efetividade ou reações adversos
58
Correr & Otuki, 2011
59. P6 PRESSÃO
Resultados HIPOGLICEMIA ARTERIAL NÃO DIARRÉIA
Terapêuticos CONTROLADA
P5 Interação Hiper-
ok
Farmacodinâmico Med-Med sensibilidade?
P4
ok ok ok
Farmacocinético
P3 Medicamento
ok ok
Biofarmacêutico contaminado?
P2 Administração
ok ok
Administração Incorreta
ENALAPRIL / HCTZ CARBAMAZEPINA
P1 INSULINA NPH
SUSP 2% 10ML
Seleção MANHÃ - NOITE
CELECOXIB 3X DIA
59
Correr & Otuki, 2011
60. Muito Obrigado!
Cassyano J Correr
Departamento de Farmácia
Universidade Federal do Paraná
cassyano@ufpr.br