Formulario autorización intercambio_galicia

1. IES Mariano Quintanilla
FORMULARIO AUTORIZACIÓN PARA PARTICIPAR EN EL
INTERCAMBIO GALICIA-SEGOVIA 2017
Estimados Padres/ de …………………………………………………………………………………
Por favor, lean y rellenen este documento cuidadosamente de acuerdo a las orientaciones
que contiene, y tengan presente que una copia de este documento va a entregarse al
docente acompañante del alumno/a durante la estancia en Segovia y otra a la familia
receptora de su hijo/a, como vehículo de información básica sobre sus características y datos
de contacto.
Fíjese en las instrucciones y compruebe que tiene todo lo que se solicita cubierto y también
que ha adjuntado la fotocopia de la tarjeta sanitaria, la fotocopia del DNI del alumno/a y la
fotocopia de la autorización. Además de esta documentación deberá solicitar en la Policía o
Guardia Civil, según corresponda, una autorización para el docente acompañante del menor,
necesitando conocer nombre, apellidos, DNI y teléfono de contacto del docente
acompañante.
Para facilitar la comprobación, tiene al final de esta página la correspondiente lista de
verificación.
1. El Formulario de autorización incluye tres secciones que deben quedar cubiertas,
firmando al final de la cuarta página: (1) Información Personal del Alumno/a; (2)
Información de Salud y Alimentación y (3) Autorización de los Padres.
2. Por favor conteste a la información solicitada (escriba en letras MAYÚSCULAS), firme el
formulario y devuélvalo al coordinador/a de su Centro educativo en el intercambio.
3. Por favor, asegúrese que cualquier duda quedó contestada por el coordinador/a de su
Centro educativo antes de firmar el formulario.
Lista de verificación:
¿Ha rellenado usted y firmado todo el documento?
¿Ha adjuntado copia de la tarjeta sanitaria del alumno/a?
¿Ha adjuntado copia del DNI?
¿Ha adjuntado copia de la autorización al docente acompañante?
¿Ha adjuntado usted una copia de todas las prescripciones medicas del su hijo/a si estas
fueran necesarias durante la estancia?
LA PARTICIPACIÓN EN EL INTERCAMBIO EXIGE QUE EL ALUMNO/A TENGA EN SU
PODER EN TODO MOMENTO LA TARJETA SANITARIA, EL DNI Y LA AUTORIZACIÓN
EMITIDA POR LA POLICÍA/GUARDIA CIVIL AL DOCENTE ACOMPAÑANTE. ADJUNTANDO
COPIA A ESTE FORMULARIO SE GARANTIZA QUE TENGAN COPIA DE LOS CITADOS
DOCUMENTOS LA FAMILIA RECEPTORA Y EL DOCENTE ACOMPAÑANTE

2. IES Mariano Quintanilla
I. INFORMACIÓN PERSONAL DEL ALUMNO
Fotografía
Nombre y apellidos:
Fecha de nacimiento:____/____/_______ (DD/MM/AAAA) Género: ( ) masculino ( )
femenino
Nº de DNI: Fecha de emisión DNI: Fechas caducidad DNI:
Nombre y apellidos del padre:
Nombre y apellido de la madre:
Domicilio (calle, número): Localidad: Código postal:
Teléfono fijo: Móvil (padres):
Móvil (alumno):
e-mail (padres):
e-mail alumno/a:
Hermanos (indicar número y
edad):
Aficiones: Propuestas que ofrece para el
tiempo libre del fin de semana:
Mascotas en casa (indicar
cuáles):
Número de personas que
conviven en el domicilio:
La habitación que se ofrece es
(marcar opción): compartida ( )
o de uso individual ( )
Descripción del entorno en el que el alumno/a visitante va a convivir:

3. IES Mariano Quintanilla
II. INFORMACIÓN SOBRE SALUD Y ALIMENTACIÓN
2.1 2.1 ¿Hay alguna comida que no puede comer (por razón médica, religiosa, personal, etc.)?
( ) No ( ) Sí: ¿Cuáles?
2.2 -2.2 ¿Tiene algún tipo de alergia (por ejemplo de comida, picaduras de insectos, medica-
mentos, etc.)?
( ) ( ) No ( ) Sí: ¿Cuáles?
2.3 2.3 ¿Actualmente está tomando medicaciones?
( )( ( ) No ( ) Sí: ¿Cuáles? (Por favor, adjunte las copias de las recetas médicas si considera
relevante que se disponga de esa información)
2.4 2.4 ¿Tiene antecedentes de cirugías y hospitalizaciones? En caso afirmativo, ¿cuáles?
2.5 2.5 Informe si su hijo/a presenta algún problema crónico de salud. (por ejemplo asma,
diabetes, epilepsia, presión arterial alta/baja, propensión a migrañas/ mareo/ desmayos,
depresión/ ansiedad) – (por favor, adjunte la evaluación médica sobre la condición de salud
si considera relevante que se disponga de esa información)
2.6 2.6 ¿Recibe tratamiento o terapia regular? En caso afirmativo, cuál? (Por favor, adjunte las
prescripciones médicas con orientaciones y tratamientos del menor si considera relevante
que se disponga de esa información)
2.7 2.7 ¿Su hijo/a tiene necesidades especiales (discapacidad física o mental)?
( ) No ( ) Sí: ¿Cuáles? – (Por favor, adjunte las prescripciones médicas con orientaciones y
tratamientos del menor ).

4. IES Mariano Quintanilla
III.- AUTORIZACIÓN DE LOS PADRES
Mediante este documento, manifiesto y firmo estar de acuerdo con lo siguiente:
Consentimiento de participación
Autorizo a mi hijo/a
___________________________________________________________(NOMBRE
COMPLETO), a participar en el intercambio Galicia- Segovia 2017 del proyecto Climántica,
incluyendo todas las actividades del intercambio en Segovia que se celebren entre en
Galicia, para los de Segovia, del 17 al 24 de abril, y en Segovia, para los de Galicia, del 24
de abril al 1 de mayo de 2017. Por la presente, doy testimonio de que mi hijo está
plenamente informado/a de las actividades del intercambio y del proceso educativo
asociado, incluyendo el programa, las actividades, además de los derechos y
responsabilidades que se esperan de él/ella durante el intercambio.
Autorización del adulto acompañante
Autorizo el/la Sr. / Sra. _______________________________________________
(NOMBRE DEL ADULTO ACOMPAÑANTE), titular del número de
DNI_______________________________ para ser el acompañante de mi hijo/a en todo
momento, incluyendo todos los desplazamientos necesarios. Estoy informado de que esta
persona será su responsable legal durante todo el viaje y velará por la seguridad de mi
hijo/a y por su bienestar durante el tiempo fuera de casa, para lo que actuará de enlace con
la familia de acogida. Autorizo a esta persona a tomar decisiones relativas a cualquier
emergencia relacionada con mi hijo que pueda ocurrir durante el viaje y durante la estancia
en el domicilio de la visita familiar
Consentimiento de natación
Marque según corresponda:
( ) Declaro de que mi hijo/a sabe nadar y le autorizo a participar de las actividades de
natación si entre las actividades a desarrollar en el intercambio surge alguna de este tipo.
( ) No autorizo mi hijo/a a participar en ninguna actividad de natación.
Consentimiento de tratamiento médico
Estoy de acuerdo con que mi hijo reciba tratamiento de emergencia dental, médico o
quirúrgico según se considere necesario por parte del centro de salud, para lo que nos
aseguraremos de que el alumno se desplaza con tarjeta sanitaria. Voy a enviar copias de
todas las prescripciones médicas y las medicinas que deben/ pueden ser tomadas por mi
hijo durante el evento y me he asegurado de hacer llegar esta información a la familia
acompañante
Consentimiento de uso de imagen
Autorizo el registro y uso gratuito de imágenes y todo tipo de material audiovisual de mi hijo
durante el campus, mientras esta información sea usada exclusivamente para fines
educativos, sin ningún uso económico ni comercial y siempre que se difunda únicamente en
los portales de los centros educativos implicados en el intercambio y en el del proyecto
Climántica, en el que se enmarca (www.climantica.org).
Firma: DNI:
Nombre completo del padre/madre: Lugar y fecha (DD/MM/AAAA)