Descripción del Método Bow Tie

1. Método BOW TIE
Gerencia HSEC
TALLER DE BOW TIE
07 Mayo 2014

2. Taller BOW TIE

3. 1. Introducción
El método BOW TIE es un sistema de gestión que incorpora técnicas de análisis cualitativo.
El BOW TIE se ha popularizado como un método estructurado para evaluar el riesgo que es simple y fácil
para los no especialistas en el tema. Su simplicidad permite combinar la causa (árbol de falla) y la
consecuencia (árbol de eventos).
El árbol de fallas (errores) se dibuja en el lado izquierdo y el árbol de eventos se dibuja en el lado
derecho, con el peligro o evento TOP dibujado como un "nudo" en el medio.
Este método de análisis se utiliza con una matriz de riesgos para categorizar los diferentes escenarios, y
luego llevar a cabo un análisis más detallado de las fallas y eventos , determinando los de más alto
riesgo.
Su esencia es establecer el número de barreras de seguridad que no están disponibles para prevenir,
controlar o mitigar los escenarios identificados, y la calidad de esas barreras.
Su forma gráfica permite identificar cuatro ámbitos claves que son:
1. Dar una visión general del marco en relación con la gestión de los riesgos de accidentes
2. Ilustrar las interdependencias entre las distintas etapas en la figura
3. Mostrar cómo el sistema puede ser aplicado y analizar cualquier proceso
4. Permitir un entendimiento común de lo que estamos haciendo, por qué y cómo lo estamos
haciendo.

4. 2. Lenguaje BT – Términos / Conceptos
• Peligro
• Evento Top (Evento Iniciador)
• Amenaza (Causa)
• Medida de Control (Controles de Prevención)
• Consecuencias
• Medidas de Recuperación (Controles de Minimización)
• Evento Top - Evento Iniciador - Pérdida de control inicial
Ejemplos:
Pérdida de Control de Vehículos
Pérdida de adecuada separación entre vehículos
Gas a nivel explosivo en una mina subterránea
Derrames químicos

5. 3. Lenguaje BT – Términos / Conceptos
• Amenazas - Causas
Mecanismo que puede liberar el peligro
Ejemplo: Vehículo en Movimiento en pista de acarreo
 Falta de visión, pendientes y peraltes incorrectos
 Curvas angostas y ciegas
 Caminos resbalosos
 Operadores Inexpertos / No entrenados
 Confusión en Intersecciones
Evento TOP
Pérdida de
Control del
Vehículo

6. 4. Lenguaje BT – Términos / Conceptos
• Medidas de Control
Controles implementados para EVITAR que las amenazas liberen el Peligro
Ejemplo de Amenaza: Confusión en Intersecciones
 Diseñar los caminos de acarreo y áreas de pit para asegurar máxima
visibilidad, ancho amplio y separado, intersecciones en ángulo recto.
 Señalización instalada para el control de intersecciones
 Reglas de tránsito que incluyen el ceda en paso en intersecciones
 Entrenamiento del conductor

7. 5. Lenguaje BT – Términos / Conceptos
• Consecuencias
Eventos o cadena de eventos que resultan de la liberación de un peligro
Ejemplo : Pérdida de control de un vehículo
 Vehículo se desbarranca por la rampa
 Vehículo se vuelca
 Vehículo colisiona con otro vehículo
 Vehículo atropella a peatones

8. 6. Lenguaje BT – Términos / Conceptos
• Medidas de Recuperación
Todas las medidas de recuperación que LIMITAN LAS CONSECUENCIAS
una vez que el evento ha ocurrido
Ejemplo : Pérdida de control de un vehículo
 Cinturones de seguridad aprobados e instalados en los vehículos
 Estructuras ROPS instaladas en los vehículos que son inspeccionadas
regularmente.
 Sistemas de extinción de incendios
 Procedimientos de emergencia y respuesta a las emergencias

9. 7. Cómo se aplica BOW TIE Ejemplo Tigre Enjaulado
Podría matar a un
miembro del
público
Escape
del Tigre
Podría matarse al
tigre
El guardia deja la
puerta abierta
La puerta no es lo
suficientemente
fuerte
CAUSAS
Las amenazas que hará que el tigre se
escape se identifican y enumeran a la
izquierda, es decir, que podría escapar si
la jaula no es lo suficientemente fuerte o
la puerta se deja abierta.
CONSECUENCIAS
Las consecuencias al escapar el tigre
han sido identificadas y que se muestra a
la derecha, es decir, podría mutilar /
matar a un miembro del público o podría
ser muerto.
El nivel de riesgo asociado a cada consecuencia puede ser asignado de acuerdo a la matriz de
riesgos de la organización
Evento TOP

10. Escape
del Tigre
La puerta no es
lo
sufrientemente
fuerte
El guardia deja la
puerta abierta
Podría matar a
un miembro del
público
Podría
matarse al
tigre
Construcción A
aplicando diseños
internacionales
Cuidadores
del Zoológico
Cierre
automático de
puerta
Inspección y
prueba de la
puerta
Mantenimiento
Alarma de
Puerta
Establecer un
plan
Contratista
Seguros
Director/Gerente
Pistola de dardos
Cuidadores del
zoológico
Causas
Amenazas del evento peligroso
Evento Top
(Lo que no queremos que suceda)
Consecuencias
resultados del evento peligroso
Control o medida de Protección medida de Mitigación
C5
Evaluación de Riesgos
Tipos de Barreras o controles
preventivos
Hemos creado un diagrama que comunica con facilidad cómo se puede prevenir un escape de un tigre y
cuáles son las medidas de control, antes y después del EVENTO TOP
Tipos de controles de
recuperación
• 1
8. Barreras Preventivas y de Recuperación Aplicadas al Evento TOP

11. 9. Evaluación de los Controles

12. 10. Marco de los Controles

13. Controles
Preventivos
Controles de
Monitoreo
Controles de
1ra.
Respuesta
Respuestas a
Emergencias
Gestión de Riesgos Mayores
Controles de Prevención
• Barreras que previenen la pérdida o daño, la
liberación no deseada de la energía.
• La jerarquía de controles dan una buena pista de
cómo definirlas.
11. Marco de los Controles – Controles Preventivos

14. Controles
Preventivos
Controles de
Monitoreo
Controles de
1ra.
Respuesta
Respuestas a
Emergencias
Gestión de Riesgos Mayores
Controles de Monitoreo para:
• Energías / Peligros
 Controles de Prevención
 Controles de Respuesta
• Sistemas de Monitoreo
12. Marco de los Controles – Controles de Monitoreo
El monitoreo automático es más confiable que el manual

15. Controles
Preventivos
Controles de
Monitoreo
Controles de
1ra.
Respuesta
Respuestas a
Emergencias
Gestión de Riesgos Mayores
Controles de Primera Respuesta
• Identificar y determinar el EVENTO NO DESEADO en cada una
de las etapas.
• Considera detección y acción
• Pueden ser manuales o automáticas
• Planes de Respuesta para la Acciones de Activadores TARP
(Triggers Actión Risk Plan)
13. Marco de los Controles – Controles de Monitoreo

16. Controles
Preventivos
Controles de
Monitoreo
Controles de
1ra.
Respuesta
Respuestas a
Emergencias
Gestión de Riesgos Mayores
Barreras de Reducción de la Severidad de las Consecuencias de un
Evento Mayor, incluyendo:
• Prevención de un segundo accidente
• Rescate y acción de emergencia
• Servicios médicos y tratamiento
• Rehabilitación
• Comunicación
14. Marco de los Controles – Respuesta a Emergencias

17. 4
5
12
3
15. Secuencia de Análisis BOW TIE

18. Considerar
Jerarquía del
Control
¿Está
disponble y
es confiable?
Excelente
=> 90%
Muy
Bueno
60 a 90%
Bueno
30 a 60%
Pobre
20 a 30 %
Muy pobre
< 20%
Eliminación
Sustitución/
Minimización
Ingeniería
Separación
Administrativo
EPP
16. Clasificación de la efectividad del Control

19. 17. Formato AMSA

20. 18. Ejemplo según formato AMSA
1. ENERGIA
ELECTRICA
2. PELIGRO
Tablero eléctrico AT
3. EVENTO TOP
Contacto con EE
4. Evento NO deseado
Electrocución
IMPACTOS
IM1 Salud
IM2 Seguridad Fatalidad de trabajador al intervenir
instalación eléctrica
IM3 Medio ambiente
IM4 Políticas y
cumplimiento
IM5 Reputación
IM6 Económico Gastos en seguros, indemnizaciones,
otros
CAUSAS
CA1 Cables y equipos con pérdida de aislación
CA2 Fallas de relés de protección
CA3 Trabajo con fuentes energizadas
CA4 Cable de conexión a malla a tierra cortada
CA5 Ingreso no autorizado a instalaciones eléctricas
CA6 Diseño deficiente de instalaciones o equipos
CA7 Planos deficientes de instalaciones eléctricas
CA8 Cable eléctrico sub estándar o sub-dimensionado
CA9 Falla en detección de equipos energizados
CA10 Herramientas inapropiadas o fuera de estándar
CA11 Activar enchufe de alto voltaje energizado
CA12 Contacto con energías residuales
CA13 Identificación incorrecta de punto de bloqueo
CA14 Falta de experiencia y calificación de personal
CA15 Falta o deficiencia en la planificación del trabajo
CA16 Cortocircuito por humedad en enchufes
IDENTIFICACION
Compañía Minera Antucoya
Área Mina
Dueño del Evento - Cargo Gerente Mina
Fecha de creación 06 Mayo 2014
STATUS
Fecha Revisión 06 Mayo 2014
Nivel de Riesgo con
control
Impacto Probabilidad Nivel
4 4 16
Estado del Riesgo Gerente Mina

21. 19. Ejemplo según formato AMSA
CONTROLES CRÍTICOS PREVENTIVOS
EXISTENTES
CAUSAS DUEÑO
NOMBRE CARGO
CCP1 Aislación eléctrica de equipos y
herramientas
CA2 CA5 CA7
CA10 CA12
CCP2 Protecciones eléctricas CA1 CA2 CA3
CA8 CA9 CA14
CCP3 Aislación y bloqueo CA2 CA7 CA8
CA9 CA10
CA11 CA12
CCP4 Acceso controlado/restringido
a instalaciones
CA4
CONTROLES CRÍTICOS MITIGADORES
EXISTENTES
IMPACTO DUEÑO
NOMBRE CARGO
EPP Dieléctrico
Guantes, zapatos , mantas y ropa
ignifuga
IM2
OTROS CONTROLES CRÍTICOS
PREVENTIVOS EXISTENTES
CAUSAS DUEÑO
NOMBRE CARGO
CP1 Señalética – tendido
subterráneo
CP2 Procedimiento operacional
CP3 Procedimiento ingreso sala
eléctrica
CP4 Práctica, equipos para detectar
instalaciones eléctricas
menores subterráneas
CP5 Verificación – uso de cable
eléctrico de hilo piloto
CP6 Protección física de circuitos
rectificadores
CP7 Validación interna/externa de
competencias y habilidades
CP8 Procedimiento de trabajo AT
CP9 Cierre perimetral de
Instalaciones eléctricas
OTROS CONTROLES MITIGADORES
EXISTENTES
IMPACTO DUEÑO
NOMBRE CARGO
CM1 Brigada Emergencia /Policlínico IM2 IM6
CM2 Plan emergencia eléctrica IM2
CM3 Curso primeros auxilios

22. 20. Ejemplo según formato AMSA
TAREAS DE MEJORA Y
PROYECTOS DE REDUCCIÓN
DE RIESGOS
DUEÑO INICIO TERMINO
NOMBRE CARGO
1 Revisión Cerradura
instalaciones eléctricas
2
3
NIVEL DE INMPACTO SIN CONTROL NIVEL DE IMPACTO
MAYOR
Salud Seguridad Medio
Ambiente
Políticas y
Cumplimiento
Reputación Económico USD
M
No
Financiero
5 5 1,5
M
5
NIVEL DE INMPACTO
SIN CONTROL
NIVEL DE IMPACTO MAYOR
Descripción de
Incidente
Mantenedor eléctrico mientras realizaba trabajo de conexión al interior
de una sala eléctrica recibe descarga eléctrica que le provoca la muerte,
una segunda persona que se encontraba en el interior trata de ayudarlo
y también recibe descarga eléctrica que le provoca la muerte.
Resumen del
Impacto Económico
Cantidad de fallecidos : 2
Indemnización familia y otros gastos: 0,5 M*2 = 1M
Pérdida de activos: 0,5 m
Total de gastos: 1,5 M

23. TAREAS DE MEJORA Y PROYECTOS DE
REDUCCIÓN DE RIESGOS
DUEÑO INICIO TERMINO
NOMBRE CARGO
1 Revisión Cerradura instalaciones
eléctricas
2
3
NIVEL DE INMPACTO SIN CONTROL NIVEL DE IMPACTO
MAYOR
Salud Seguridad Medio
Ambiente
Políticas y
Cumplimiento
Reputación Económico USD
M
No Financiero
3 1 0,5
M
3
Supuesto Nivel de Impacto con Control
Teniendo en cuanta los controles preventivos y mitigadores existentes,
se considera que puede existir un accidente por contacto de energía
eléctrica y se estima la consecuencia de un accidente con menos del
40% de invalidez
Resumen del
Impacto Económico
Pérdida de activos: 0,5 M
Total de Gastos : 0,5 M
21. Ejemplo según formato AMSA

24. 22. Ejemplo según formato AMSA
Participantes en la Evaluación
José Pérez – Jefe AA
José Palma – Jefe BB
José Pozo – Jefe CC
José Ruiz – Especialista Eléctrico