Guía de Enfermedad Diarreica Aguda en Pediatría Colombia

1. 14
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
Claudia Patricia Beltrán-Arroyave, MD.
Infectóloga Pediatra
Clínica del Prado
Docente Universidad de Antioquia.
José A Mojica, MD.
Infectólogo Pediatra
HospitalMeissen
Ministerio de Salud de Colombia
Generalidades
Se define la enfermedad diarreica aguda (EDA), como la presencia de tres o más
deposiciones en 24 horas, con disminución de la consistencia habitual y una duración
menor de 14 días. Según la duración de los síntomas la diarrea se clasifica en aguda
cuando es menor a 14 días. La infección se transmite por alimentos o agua de
consumo contaminados, o bien de una persona a otra como resultado de una higiene
deficiente1
.
Epidemiologia
A nivel mundial se producen unos 1700 millones de casos de EDA en la infancia
cada año; es la segunda causa de muerte en menores de cinco años, con 525 000 casos
fatales en niños en el mundo por año1. La mortalidad es casi totalmente a expensas
de países en desarrollo; el acceso universal al agua potable, la vacunación contra el
rotavirus y el saneamiento ambiental, están entre los elementos necesarios para
reducir la carga de enfermedad prevenible por diarrea2
. En los países industrializados,
a pesar de mejores condiciones sanitarias, la gastroenteritis aguda sigue siendo una de
las primeras causas de morbilidad infantil y de demanda de atención sanitaria3
.
En América Latina, la incidencia de la enfermedad diarreica aguda se mantiene
relativamente constante en los últimos treinta años. Varios países han disminuido la
mortalidad debido a la implementación de programas de control de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) y de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)4
.
En Colombia, cada año se informa por el Instituto Nacional de Salud (INS), entre
2 y más de 3 millones de casos al año de EDA, (2´134.926 en 2009, frente a 3.427.898
casos en 2019, y tasas en morbilidad entre 45 a 68. por 1000 habitantes,
respectivamente).

2. 114 – Infectología pediátrica para el día adía
Según el Análisis de Situación de Salud (ASIS) 2018, la mortalidad por EDA en
menores de cinco años ha disminuido; entre 2005 y 2017, las tasas disminuyeron
77,82%, pasando de 13,4 a 3,0 muertes por cada 100.000 menores de cinco años5
y
para 2018 y 2019 con 3.3 muertes por cada 100.000 en menores de 5 años6
. La
vacunación contra el rotavirus, implementada en 2009, es una de las posibles causas
del descenso en mortalidad6,7
y por el fenómeno migratorio, el de la leve tendencia
en ascenso de la mortalidad por EDA en los últimos dos años en Colombia8,9
(figura
1).
Figura 1. Tasas de mortalidad por EDA en menores de cinco años, 2005-2017Colombia
Fuente: elaboración propia a partir de los datos de EEW del DANE, dispuestos en el cubo de EEW,
defunciones del MSPS. Consultado el 10 de junio de 2019
Etiología
En 70-90% de los casos, la etiología de la diarrea es viral, y los microorganismos
con más frecuencia implicados, son rotavirus, norovirus y adenovirus, seguidos por
bacterias como Salmonella, Shiguella, Campylobacter yeyuni y Escherichia coli
enterotoxigénica.
Los parásitos son causa infrecuente de diarrea, pero pueden estar implicados
principalmente Entamoeba histolytica y Giardia lamblia1,3(tabla 1).
En Colombia, el microorganismo identificado con mayor frecuencia en niños
menores de 5 años con EDA es el rotavirus. Las bacterias más implicadas son
Escherichia coli (entero-patógena y entero-toxigénica, principalmente) y Salmonella
(cerca del 10%); con menor frecuencia se aíslan Campylobacter y Shigella (menos
de 6%) y no se identifica microorganismo patógeno hasta en 45% de los niños en
quienes se busca etiología de la EDA10
.

3. Enfermedad diarreica aguda - 115
Tabla 1. Causas infecciosas de diarrea aguda
Fuente: Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AE3
Tabla 2. Causas de diarrea aguda
Fuente: Gastroenterología, Hepatología y Nutrición PediátricaSEGHNP-AE3

4. 116 – Infectología pediátrica para el día adía
Clasificación Diarreas: Fisiopatología
Diarrea secretora: diarrea acuosa por movimiento de agua y electrolitos, desde la
mucosa intestinal hasta el lumen, por antígenos o toxinas que
unidos a receptores del enterocito estimulan la secreción epitelial
de agua e iones y produce deshidratación, alteración ácido-básica
y trastorno hidroelectrolítico. Típico del V. cholerae (ECET),
Shigella, Yersinia3, 12
.
Diarrea osmótica: diarrea acuosa, produce lesiones en parches de vellosidades
intestinales, e Invasión de enterocitos, con disminución de la
absorción a nivel de intestino delgado y/o colon, áreas donde hay
secreción de líquidos y la absorción está disminuida o ausente.
Producida principalmente por rotavirus, hay incremento de
carbohidratos en el lumen intestinal e intolerancia a azucares,
eritema perineal y desnutrición3, 12
.
Disentería, evacuaciones numerosas, de escaso volumen, compuestas de moco y
sangre, con poca materia fecal, casi siempre acompañadas de
cólico, pujo, tenesmo y fiebre; por lo general hay un estado de
toxiinfección. La etiología principal es Shigella.
Figura 2. Clasificación de diarrea por fisiopatología
Fuente: Revista Cubana de Pediatría. 2019;91(4): e92812

5. Enfermedad diarreica aguda - 117
Diagnóstico
El diagnóstico es principalmente clínico y se clasifica según las características
macroscópicas de las deposiciones. En la mayoría de casos no son necesarios los
estudios microbiológicos rutinarios, debido a que la etiología es viral y/o
autolimitada. Se considera pertinente realizar coproscópico/coprológico en EDA con
más de 7 días de duración, en diarrea con sangre (disentería) y en este último caso se
recomienda además solicitar coprocultivo10
. (ver algoritmo 1).
Evaluación, pruebas diagnósticas y tratamiento antimicrobiano10
.
Según la duración de los síntomas, la diarrea se clasifica en aguda cuando es
menor a 14 días, persistente mayor de 14 días y crónica mayor a 30 días1
.
Tratamiento
El pilar del manejo de la diarrea es la prevención de la deshidratación, que es la
principal complicación y causa de mortalidad. En la mayoría de los casos, se
recomienda en lo posible observación clínica, evaluación y manejo del estado de
hidratación con sales de rehidratación oral (SRO)1
.
Cuando el paciente, tenga factores de riesgo para muerte (diez o más
deposiciones diarreicas en las últimas 24 horas y cinco o más vómitos en las últimas
4 horas) debe permanecer en observación u hospitalización, hasta cuando se garantice
que se puede mantener la hidratación por vía oral en el hogar.
El grado de deshidratación se mide en una escala de tres:
• Deshidratación grave (al menos dos de los signos siguientes):
- letargo o pérdida de conocimiento;
- ojos hundidos;
- no bebe o bebe poco;
- signo de pliegue cutáneo, retornolento (2 segundos o más) a la normalidad
de la piel
• Deshidratación moderada (al menos dos de los signos siguientes):
- desasosiego o irritabilidad;
- ojos hundidos
- bebe con ganas, tiene sed.
• Deshidratación leve o ausencia de deshidratación (no hay signos suficientes
para diagnosticar deshidratación grave o moderada)

6. 118 – Infectología pediátrica para el día adía
Tabla 3. Grados de deshidratación
Fuente: Gastroenterología, Hepatología y Nutrición PediátricaSEGHNP-AE3
Entre las medidas claves para tratar las enfermedades diarreicas cabe citar las
siguientes:
• Rehidratación: con sales o suero de rehidratación oral (SRO). Las SRO se
absorben en el intestino delgado y reponen el agua y los electrolitos
perdidos en las heces. Se deben ofrecer luego de cada deposición o vómito
10 mL/kg de peso o en menores de dos años, 50 a 100 mL. En niños de
dos años o más, se suministran 100 a 200 mL.
• En niños con EDA y algún grado de deshidratación, se debe realizar
hidratación oral con volumen de 50 a 100 mL/kg durante 2 a 4 horas. Las
sales de rehidratación oral deben ofrecerse frecuentemente, a libre
demanda, en cantidades pequeñas y con cuchara. Se puede considerar el
uso de sonda nasogástrica si el niño no es capaz de beber o vomita de
forma persistente, administrar el mismo volumen en 4 horas por esta vía.
Se recomienda monitorizar la rehidratación oral de forma regular, cada
hora (ver algoritmo 1 tratamiento).

7. Enfermedad diarreica aguda - 119
• Niños con factores de riesgo para muerte: edemas en miembros inferiores,
la presencia de un proceso infeccioso mayor asociado, como neumonía,
sepsis o infecciones neurológicas deben manejarse hospitalizados.
• En caso de gasto fecal elevado que impide la terapia de rehidratación oral,
alto volumen y frecuencia de las deposiciones que impide la hidratación,
Ingesta insuficiente de sales de rehidratación oral por somnolencia,
vómito incoercible, deshidratación severa o estado de choque, se sugiere
rehidratación endovenosa, se debe considerar iniciar bolo de lactato de
ringer 30 mL/kg en 30 minutos, luego administrar 70 a 100 mL/kg en
cinco horas y media.
• Los complementos de zinc reducen 25% la duración de los episodios de
diarrea y se asocian con reducción de 30% del volumen de las heces. Se
suministran vía oral en niños con EDA, así: 10 mg en niños menores de 6
meses y 20 mg en niños de 6 meses a 5 años, durante 10 a 14 días.
• Incluida la alimentación exclusiva con leche materna durante los seis
primeros meses de vida, continuar con la alimentación habitual y
apropiada para la edad: según la edad del niño; durante el episodio de
EDA. Se incluyen cocimientos de uno o varios cereales (arroz, maíz,
cebada, plátano, papa según la región del país donde se encuentren)
• No se debe administrar durante un episodio diarreico: bebidas
carbonatadas (como gaseosas o refrescos de soda), bebidas rehidratantes
para deportistas, ni jugos industriales.
• No se recomienda de rutina. el manejo antimicrobiano de la EDA, los
antibióticos están indicados en sepsis, sospecha de bacteriemia o en niños
que tengan factores de riesgo para infección bacteriana grave: como fiebre
mayor de 38°C en menores de 3 meses de edad y con disentería o en
inmunosuprimidos, o fiebre de 39° en niños de 3 meses a 2 años, paciente
en regular estado general, con dolor abdominal intenso entre otros.
• Para la elección del antimicrobiano, en los niños menores 5 años con
EDA, tener en cuenta la microbiota bacteriana local o regional y sus
patrones de susceptibilidad antimicrobiana (ver algoritmo de
diagnóstico).
• Se recomienda utilizar ácido nalidíxico (opción terapéutica empírica de
primera línea) en dosis de 50 a 60 mg/kg por día por 7 días, cuando esté
indicado dar antimicrobiano a los niños menores de 5 años con EDA10
.

8. 120 – Infectología pediátrica para el día adía
• Terapia empirica alternativa para ECET, Salmonella, Campylobacter,
Shigella; Yersinia, Vibrio Cholerae:
• Azitromicina 10 mg/kg 1 vez al día por 3 días VO.
• Cefixime 8 mg/kg/día 1 vez al día por 3 días VO.
• Ciprofloxacina 30 mg/kg/día dos veces día por 3 diíasVO.
• TMP / SMX puede iniciarse como terapia inicial, pero para
enfermedades más graves. Para áreas con tasas de
resistencia a TMP/SMX, se debe usar azitromicina, una
cefalosporina oral de tercera generación (p. ej., cefixime,
cefdinir, ceftibuten) o ciprofloxacina.
• En casos de mayor severidad, debe usarse cefalosporinas de tercera
generación endovenosas, han demostrado ser efectivas la ceftriaxona y la
cefotaxima13,14
.
• La utilización de probióticos en la EDA se basa en su función de barrera
epitelial, su impacto en la microbiota intestinal, la modulación de la
respuesta inmune o la competencia directa con patógenos entéricos4
. Es
necesario conocer la verdadera eficacia clínica para recomendar su uso
rutinario, porque han mostrado resultados contradictorios4
.
• Los simbióticos, una combinación de probióticos con prebióticos,
también se han estudiado como posibles intervenciones terapéuticas en
diversos contextos. El prebiótico es un aditivo nutricional que se utiliza
para ayudar a garantizar que las cepas probióticas establezcan
colonización. Se requiere más evidencia para su recomendación en EDA.
• No se recomienda el uso de medicamentos antidiarreicos en niños
menores 5 años con EDA.
Prevención
Entre las medidas clave para prevenir las enfermedades diarreicas cabe citar las
siguientes:
• El acceso a fuentes inocuas de agua de consumo.
• Uso de servicios de saneamiento mejorados.
• Lavado de manos con agua y jabón.
• Lactancia materna exclusivamente los primeros seis meses de vida.
• La vacunación contra rotavirus

9. Enfermedad diarreica aguda - 121
Algoritmo 1. Diagnóstico de la EDA
Fuente: Pediatric. 2015;48(2):29-4610
Mejoría se define como desaparición de la sangre y/o mejoría de los síntomas clínicos de compromiso
del estado general. No se debe interpretar como desaparición de la diarrea.
* Otra opción según la confianza que se tenga en el cuidador y de las posibilidades, puede ser entregar
la fórmula con el antimicrobiano y educar al acompañante sobre realizar vigilancia y si nota
empeoramiento clínico, administrar el antimicrobiano como se le indicó.

10. 122 – Infectología pediátrica para el día adía
Algoritmo 2. Tratamiento de EDA sin Deshidratación 1/2
Fuente: Pediatr. 2015;48(2):29-4610

11. Enfermedad diarreica aguda - 123
Algoritmo 2A. Tratamiento de la EDA según estado de hidratación2/2
Fuente: Pediatr. 2015;48(2):29-4610

12. 124 – Infectología pediátrica para el día adía
REFERENCIAS
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mayo 2020
2. GBD 2017 Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195
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3. E Román y Colbs. Diarrea aguda. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP 2015 Disponible en
https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/diarrea_ag.pdf
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7. Informe evento EDA INS, periodo epidemiológico I 2019 http://www.ins.gov.co/buscador-
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9. Informe evento Mortalidad integrada menores de 5 años INS, 2019 http://www.ins.gov.co/
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10. Guía de Práctica Clínica de la enfermedad diarreica aguda en niños menores de 5 años.
Diagnóstico y tratamiento. MSPS. Colombia. Florez I & colb. 2015. PEDIATR. 2015;48(2):29-46
11. Shane A.L et al 2017 Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clinical Practice Guidelines
for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases®
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12. Povea E. Hevia D La enfermedad diarreica aguda. Revista Cubana de Pediatría. 2019;91(4): e928
13. Bradley J et al. Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy 26th Edition 2020.pag 105-108
14. OPS Tratamiento de las enfermedades infecciosas 2020-2022 Octava edición Pag 78-80