1) El documento describe la historia, epidemiología, tipos, factores de riesgo y prevención de las infecciones del sitio quirúrgico. 2) Las infecciones del sitio quirúrgico pueden ser superficiales, profundas u órgano-cavitarias dependiendo de los tejidos afectados. 3) Los factores de riesgo incluyen tabaquismo, diabetes e índices de riesgo como el ASA, y la prevención involucra medidas como asepsia quirúrgica, descontaminación del sitio, pro
1. PRESENTADO POR: Camilo Andrés Pereira
Camilo Andrés losada
PRESENTADO A: Marco Quintero Cirujano general
Medicina critica y cuidados
intensivos
Estudiantes-internos cirugía general
2. Historia
Hasta el siglo XIX, las infecciones de herida tenían consecuencias
devastadoras y una gran mortalidad.
Ignaz Semmelweiss estableció las bases de
la asepsia en 1851, recomendando
el lavado de manos e instrumental
quirúrgico reducir la sepsis puerperal.
La introducción de los principios de la
antisepsia por
Joseph Lister en 1867
Louis Pasteur trabajos sobre la teoría de
los gérmenes, permitieron un enfoque
científico de la infección quirúrgica.
mortalidad y en las complicaciones
Young P, Phandaroo R. Surgical Site Infections. Surg Clin N Am 94 (2014) 1245–1264
La adopción de estos principios, junto
los antibióticos mediados del siglo XX,
permitido el acceso a las cavidades del
organismo y la realización en ellas de
operaciones quirúrgicas extensas de
forma segura.
3. ¨INFECCION DEL SITIO OPERATORIO ¨
Toda infección que se encuentra en el sitio de
Incisión quirúrgica en un periodo (30 D)
Después del acto quirúrgico
1 año después si hay implante.
David E. Reichman, James A. Greenberg, Reducing Surgical Site Infections: A Review,
REVIEWS IN OBSTETRICS & GYNECOLOGY, VOL. 2 NO. 4 2009.
4. Epidemiologia
tercera
infección
nosocomial más
frecuente (14 a
16%)
primera entre
los pacientes
quirúrgicos
(38%)
2/3 incisión
1/3
órgano/espacio
Odionnys Ramos-Luces, Nelson Molina-Guillén, Werner Pillkahn-Díaz, Infección de heridas
quirúrgicas en cirugía general, Ramos-Luces O y cols, Volumen 79, No. 4, Julio-Agosto 2011
5. 77% de los
fallecimientos
(IHQ)
93% de los casos
es de
órgano/espacio.
Mortalidad
Estancia
posoperatoria7.3
días
Odionnys Ramos-Luces, Nelson Molina-Guillén, Werner Pillkahn-Díaz, Infección de heridas
quirúrgicas en cirugía general, Ramos-Luces O y cols, Volumen 79, No. 4, Julio-Agosto 2011
6. PRIMER PASO EN SU TRATAMIENTO
(SU PREVENCIÓN)
NORMAS ASEPSIA Y ANTISEPSIA
TECNICAS QUIRURGICAS METICUlOSAS
ADMINISTRACION DE AB PREOPERATORIOS
NEUTRALIZAR LA AMENAZA DE
INFECCIONES BACTERIANAS, VIRALES ,
Y CONTAMINACIÓN FÚNGICA
David E. Reichman, James A. Greenberg, Reducing Surgical Site Infections: A Review,
REVIEWS IN OBSTETRICS & GYNECOLOGY, VOL. 2 NO. 4 2009.
7. Hay 3 tipos diferentes de infección
del sitio
• Infección incisional superficial (afecta a piel y
tejido subcutáneo)
• Infección incisional profunda (afecta a tejidos
blandos profundos)
• Infección órgano-cavitaria (afecta a cualquier
estructura anatómica manipulada durante la
intervención y distinta de la incisión)
8. Infección incisional superficial
La infección se produce dentro de los 30 días después de la operación
y uno de los siguientes:
1. Descarga de pus por la incisión superficial
2. Aislamiento microorganismos en cultivos de fluido o tejido
tomado asépticamente de la herida.
3. Almenas uno de los siguientes síntomas (dolor o sensibilidad,
hinchazón localizada, enrojecimiento o calor ) y
Apertura de la incisión por el cirujano excepto si el cultivo es
negativo.
4. Diagnostico de infección incisional en el sitio operatorio por
parte del cirujano
9. No se reporta como incisión superficial
1. Inflamación o secreción del sitio donde entra el punto.
2. Infección en la episiotomía o en la circuncisión de un recién nacido.
3. Infección de una quemadura.
4. Si la incisión compromete planos más profundos, que se extienda a la
fascia o al músculo
Mangram AJ, Horan T, Pearsonet al. (Centers for Disease Control): Guidelines for prevention of
surgical cite infection. In: Infection control and hospital 1999; 20 (4): 247-78
10. Infección incisional profunda del sitio
quirúrgico
Infección que ocurre en los 30 días después de la cirugía si no existe un implante.
Hasta un año después si hay implante relacionado con la cirugía.
Mínimo una de las siguientes condiciones:
1. Drenaje purulento de esta zona, sin que comprometa infecciones de órgano y
espacio del sitio operatorio.
2. Dehiscencia de suturas profundas espontáneas o deliberadamente por el
cirujano cuando el paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o
síntomas: (fiebre (>38ºc), dolor localizado, irritabilidad a la palpación); a
menos que el cultivo sea negativo.
11. No es reportada como incisional profunda
1. Infecciones que comprometan el plano superficial y profundo catalogadas como profundas.
2. Infcciones de órgano y espacio que drenen a través de la incisión
3. Absceso u otra evidencia de infección que afecte la incisión
profunda al examen directo, durante una reintervención, por
histopatología o examen radiológico.
4. Diagnóstico de infección incisional profunda hecha por el
cirujano o por la persona que lo esté atendiendo
David E. Reichman, James A. Greenberg, Reducing Surgical Site Infections: A Review,
REVIEWS IN OBSTETRICS & GYNECOLOGY, VOL. 2 NO. 4 2009.
12. Infección órgano-cavitaria
La infección puede relacionarse con la cirugía y compromete cualquier órgano o espacio
diferente a la incisión, que fue abierto o manipulado durante el procedimiento quirúrgico.
Mínimo una de las siguientes condiciones:
1. Drenaje purulento a través de un dren que es sacado de un
órgano o espacio por la incisión.
2. Microorganismos aislados de un cultivo tomado en forma
aséptica de un líquido o tejido relacionado con órgano y
espacio.
3. Un absceso u otra evidencia de infección que envuelva el
órgano o el espacio, que sea encontrado al examen directo
durante reintervención, por histopatología o examen
radiológico.
4. Diagnóstico de infección de órgano y espacio por el
cirujano que lo está atendiendo
13. Microbiología
(pie
l) Cocos
Gram +
Flora
normal
(piel,
mucosa y
viseras
(huecas))
Fuente del
patógeno
S.
aureus
Entrada en
vísceras
huecas
(exposicion)
bacilos Gram
– E. coli,
Gram +
enterococos,
y anaerobios
Bacillus spp
David E. Reichman, James A. Greenberg, Reducing Surgical Site Infections: A Review,
REVIEWS IN OBSTETRICS & GYNECOLOGY, VOL. 2 NO. 4 2009.
14. Tomado de Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for Prevention of Surgical Site
Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention Am J Infect Control. 1999;
16. Factores de riesgo
Tabaquismo (interfiere con cicatrización de heridas
vasoconstricciónperiférica )
Infecciones de sitio remoto
Diabetes HBA1C Elevada
Glicemia POSTOPERATORIA > 200 mg / dL
RIESGO DE ISO
Belda FJ, Aguilera L, García de la Asunción J,et al; Spanish Reduccion de la Tasa de Infeccion
Quirurgica Group. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection:
a randomized controlled trial. JAMA. 2005;294:
17. CLASIFICACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS SEGÚN SU RIESGO DE INFECCIÓN
I. Herida limpia
II. Herida limpia contaminada
III. Herida contaminada
IV. Herida sucia y/o infectada
¨¨NATIONAL RESEARCH
COUNCIL, AD HOC COMMITTEE
ONTRAUMA¨¨
18. Se identifican en una cirugía electiva.
No presentan inflamación aguda.
No presenta materiales extraños a la herida.
No existe alteración en la técnica estéril durante
el acto quirúrgico.
Herida sin drenaje.
Se encuentra libre de microorganismos patógenos.
Tienen una cicatrización evolutiva favorable.
RIESGO DE INFECCION < 2%
lIMPIA
19. Realizadas en un medio controlado y con material
estéril (quirófano) sin embargo en el transcurso de la
cirugía se realiza apertura del tracto respiratorio,
digestivo, urinario o la vía biliar
Se presentan en cirugías electivas o de urgencia.
Es causada por una alteración menor en la técnica
estéril durante el acto quirúrgico o en el
quirófano.
Es una herida con drenaje.
RIESGO DE INFECCION < 10 %
lIMPIA-CONTAMINADA
20. Se presentan en cirugías electivas o de urgencia.
Es causada por una alteración menor en la técnica
estéril durante el acto quirúrgico o en el quirófano.
Es una herida con drenaje.
Habitualmente de origen traumático con mas de 6
horas de acontecida.
Se produjo un incumplimiento importante en la
técnica estéril.
Se encuentra inflamación aguda no purulenta.
En la herida existe material extraño, tejido
desvitalizado etc.
Se recomienda realizar cierre diferido.
RIESGO DE INFECCION 20 %
CONTAMINADA
21. Herida con inflamación aguda con o sin exudado
purulento
Heridas traumáticas de mas de 4 horas o con
presencia fecal, tejido desvitalizado o cuerpos
extraños
Herida quirúrgica expuesta a colecciones
purulentas o a líquido proveniente de ruptura de
víscera hueca
RIESGO DE INFECCION 40 %
HERIDA SUCIA Y/O INFECTADA
22. INDICES DE RIESGO DE INFECCION DEL SITIO QUIRURGICO
Jiménez M, Moore J, Quintero G, Lerma C, Nieto J, Fajardo R. Guía para la prevención de la
infección del sitio operatorio (ISO). Asociación Colombiana de Cirugía.
ASA > 2 > RIESGO ISO
23. SISTEMA SENIC
Jiménez M, Moore J, Quintero G, Lerma C, Nieto J, Fajardo R. Guía para la prevención de la
infección del sitio operatorio (ISO). Asociación Colombiana de Cirugía.
24.
25. Comparación de la herida y el NNISS para la evaluación del riesgo de infección del sitio
operatorio
Culver y cols. Am J Med 1991.
26. Tipifica la gravedad de las ISO ya establecidas.
Valoración objetiva y reproducible de la infección.
Valora la gravedad en la primera semana POP.
Clasificación de la Gravedad de la ISO. (ASEPSIS score)
28. Vigilancia
Programas de vigilancia de ISO
por si solos reducen la tasa de
infección en un 35-50%.
Seguimiento prolongado: por 30
días.
VIGILANCIA INTRAHOSPITALARIA VIGILANCIA POSTEGRESO
ISO ocurren 16-21 días después del alta.Observación directa
HC
Informes microbiológicos
Prevención
34. Prevención de la hipotermia
mayor
sangrado
incomodidad
térmica
eventos
cardiacos
mórbidos
aumento de
las ISQ
cicatrización
retardada
35. Profilaxis antibiótica
• impedir que la flora endógena provoque
infección de la zona operada y prevenir la
multiplicación de microorganismos exógenos
que tengan acceso al área quirúrgica
Objetivo:
Se realiza preventivamente (sin que exista
infección) desde 1 hora antes de la cirugía hasta 24
hs postoperatorio.
Jiménez M, Moore J, Quintero G, Lerma C, Nieto J, Fajardo R. Guía para la prevención de la infección
del sitio operatorio (ISO). Asociación Colombiana de Cirugía. Guías de Manejo en Cirugía
36. La CDC
recomienda:
Cirugía limpia contaminada.
Cirugía limpia en los
órganos donde las
consecuencias de una
IHQ serían catastróficas
(corazón, sistema
nervioso central).
Cirugía limpia, si se
deja algún tipo de
material protésico.
La IDSA y SIP
• CX de tracto biliar y GI
• Cx ginecoobstetrica
• Cx de C y C con entrada a orofaringe
• Cx geniturinaria
• Craneotomía
• Cx ortopédicas con prótesis
• Cx cardiotorácica y vascular
• Cx oftalmológica
37. El grado de recomendación está basado únicamente en la efectividad
clínica de los antibióticos profilácticos
Altamente recomendad: la profilaxis reduce
inequívocamente la morbilidad a corto término, reduce
el costo hospitalario y probablemente disminuya el uso
de antibióticos.
Recomendada: reduce la morbilidad a corto plazo, pero
no existe experimentos clínicos controlados que
demuestren que reduzca la mortalidad o la morbilidad a
largo plazo
No recomendada: la profilaxis no ha demostrado
clínicamente ser efectiva y aumenta el consumo de
antibióticos comparado a su beneficio clínico
38.
39. Tratamiento de ISO
Los 3 pilares del tratamiento son:
1. Instauración de un esquema antibiótico adecuado.
2. Drenaje quirúrgico.
3. Soporte metabólico y hemodinámico.
Cultivos
hemocultivos
imágenes
Vilar D, Garcia B, Sandoval S, Castillejos A. Infecciones de sitio quirúrgico. De la patogénesis a la
prevención. ENF INF MICROBIOL 2008.
40. Tipo de cirugía y
microorganismo
Antibiótico empírico recomendado
Cirugía abdominal y
vaginal donde
predominan las
infecciones por Gram
(-) y anaerobios.
•Cefalexina: 1-2 gr/4-6 hs
•Cefotetan: 1-2 gr/12 hs
•Ceftizoxima: 2 gr/8-12 hs
•Ampicilina-Sulbactam: 3 g/6 h
•Piperacillina/ Tazobactam: 3,375 g/6 h
•clindamicina 600-900 mg/6 h +
gentamicina 1-2 mg/kg/8 h.
•Amikacina 5 mg/kg/8 h + metronidazol 500
mg/6 h.
41. Extracción del
foco séptico
Desbridamiento
de tejidos
Destrucción de
puentes de
fibrina
Lavar con agua
oxigenada y
suero
Dejar la herida
abierta
Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for Prevention of Surgical Site
42. Conclusiones
El germen mas común encontrado es ISO es S. AUREUS.
Lo principal en toda ISO ES SU PREVENCION y depende del personal implicado.
Realizar vigilancia activa mediante estratificación de riesgo para identificar
ISO.
Los sistemas de NNISS y SENIC permiten predecir en forma más certera el
riesgo de la ISO, además logra que los grupos de trabajo conoscan y evaluen
de manera dinámica las ISO.
Como es claro en la literatura, es fundamental tener un programa de
seguimiento y control de la infección del sitio operatorio en los departamentos
quirúrgicos de las instituciones
43. Bibliografía
Jiménez M, Moore J, Quintero G, Lerma C, Nieto J, Fajardo R. Guía para la
prevención de la infección del sitio operatorio (ISO). Asociación Colombiana de
Cirugía. Guías de Manejo en Cirugía
David E. Reichman, James A. Greenberg, Reducing Surgical Site Infections: A
Review, REVIEWS IN OBSTETRICS & GYNECOLOGY, VOL. 2 NO. 4 2009
Vilar D, Garcia B, Sandoval S, Castillejos A. Infecciones de sitio quirúrgico. De la
patogénesis a la prevención. ENF INF MICROBIOL 2008 28 (1): 24-34
Mangram AJ, Horan T, Pearsonet al. (Centers for Disease Control): Guidelines for
prevention of surgical cite infection. In: Infection control and hospital 1999; 20 (4):
247-78
Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, et al. Guideline for Prevention of Surgical Site
Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention Am J Infect Control.
1999
Hinweis der Redaktion
En casos especiaies como
Distribución de organismos patógenos causantes de infección del sitio quirúrgico , reportados por el Red Nacional de Seguridad Sanitaria en diversas fechas de presentación de informes
La Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA) diseñó un riesgo
preoperatorio basado en comorbilidades en el momento de la cirugía. Un
puntaje de la ASA > 2 está asociado a un mayor riesgo de la ISO en forma
independiente.
Los sistemas de NNISS y SENIC permiten predecir en forma más certera el
riesgo de la ISO. Estas clasificaciones han demostrado tener un valor
predictivo estadísticomayor que las que utilizan el tipo de cirugía comoúnico
criterio.
Para poder realizar comparaciones significativas sobre tasas de infección quirúrgica
entre cirujanos, instituciones o a lo largo del tiempo, es necesario desarrollar
índices de riesgo compuestos que incluyan tanto el riesgo intrínseco del
paciente como el resto de factores de riesgo que influyen en el desarrollo de la infección
del sitio quirúrgico.
El primer intento para establecer una predicción de riesgo fue la ya comentada
clasificación de los procedimientos quirúrgicos en limpia, limpia-contaminada,
contaminada y sucia del National Research Council (Tabla 5.2). A esta clasificación
la siguió el índice SENIC, que demostró ser mejor predictor del riesgo de
ISQ. En 1991, Culver y cols. presentaron una modificación del índice SENIC a
partir de los datos obtenidos del National Nosocomial Infection Surveillance
System (NNIS).
El índice NNIS de riesgo de infección es el más empleado
en la actualidad para calcular la tasa previsible de ISQ, es específico
para cada intervención y las clasifica combinando los
siguientes factores (Tabla 5.4):
- Clasificación de la intervención:
• Contaminada o sucia: 1 punto.
- Clasificación del estado preoperatorio ASA:
• ASA III, IV o V: 1 punto.
- Duración de la intervención > T horas, donde T depende
del tipo de cirugía realizado:
• Duración > T horas: 1 punto.
T horas es el percentil 75 de la duración de la cirugía para cada tipo de operación.
Por lo tanto, el 75% de las intervenciones realizadas para esa operación tienen
una duración menor y el 25% tienen una duración mayor. Dado que no se dispone
de datos españoles, se utilizan los valores de T norteamericanos. Para la
determinación de la categoría de índice de riesgo, cada factor presente recibe un
punto. La suma de puntos configura un índice entre 0 y 3, que se corresponde con
la predicción de un determinado riesgo de infección postoperatoria
Como ya se ha mencionado, la cirugía laparoscópica ha obligado a ciertas modificaciones.
En el cálculo del índice NNIS en la colecistectomía y cirugía de colon
realizadas por laparoscopia se resta 1 del resultado final. Ello conlleva la creación
de una nueva categoría “M” (menos 1) cuando no existen otros factores de
riesgo. Por ejemplo, una colecistectomía de bajo riesgo en paciente ASA II, con
duración de 1 hora, sería de categoría 0. Al ser realizada por técnica laparoscópica
se resta 1 (0 - 1 = -1) y se categoriza como M. Para la cirugía de colon no se
observa diferencia en las tasas de infección entre las categorías M y 0, por lo que
se especifica como categoría M,0. Para las apendicectomías e intervenciones gástricas,
el uso de la laparoscopia sólo tiene valor como determinante de riesgo de
infección si el paciente no tiene ningún otro factor de riesgo, por lo que se ha dividido
la categoría 0 en 0-si (sí laparoscopia) y 0-no (no laparoscopia)
(Tabla 5.6). Ello significa que en una peritonitis apendicular (1 punto por cirugía
sucia), de duración inferior a 1 hora (0 puntos), en paciente ASA I (0 puntos), el
resultado final es 1, se utilice o no la técnica laparoscópica.
Aunque inicialmente diseñado para predecir las ISQ, el índice NNIS ha demostrado
tener también una muy buena correlación con la aparición de otras infecciones
a distancia (neumonía postoperatoria, infección del tracto urinario y
bacteriemia).
La clasificación de NNISS ha demostrado una mayor precisión de este
sistema respecto a la determinación de riesgo basada únicamente en la
clasificación de la herida
Para la determinación de la categoría de índice de riesgo, cada factor presente recibe un punto. La suma de puntos configura un índice entre 0 y 3, que se corresponde con la predicción de un determinado riesgo de infección postoperatoria.
La clasificación de NNISS ha demostrado una mayor precisión de este sistema respecto a la determinación de riesgo basada únicamente en la clasificación de la herida. Ratio de la menor a la mayor tasa de infección en cada tipo de cirugía o índice de riesgo. El más alto ratio máximo de los índices NNIS es 2,1, mientras que el más bajo ratio máximo de los tipos de cirugía NRC es 3,9. Las variaciones en la tasa de infección son más amplias en las categorías NRC, por tanto, el índice NNIS describe con mayor fidelidad el índice de infección de los procedimientos quirúrgicos.
Ademas de conocer el riesgo predecible de ISO. Tambien es importante tipificar la gravedad de las infecciones ya establecidas. El ASEPSIS score es el mas utilizado por permitir la valoracion objetiva y reproducible de la infeccion. Valora la gravedad en la primera semana con items como: necesidad de desbridamiento o a/b, evisceracion, tipo de drenajey microbiologia. Clasificandola la ISO en 5 categorias (desde cicatrizacion normal a infeccion grave).
EL ASEPSIS SCORE VALORA LA GRAVEDAD DE LA INFECCIÓN DE HERIDA, TENIENDO EN CUENTA DIVERSOS FACTORES (NECESIDAD DE DESBRIDAMIENTO O ANTIBIÓTICOS; EVISCERACIÓN; TIPO DE DRENAJE; MICROBIOLOGÍA) Y CLASIFICANDO LA INFECCIÓNEN 5 CATEGORÍAS (DE CICATRIZACIÓN NORMAL A INFECCIÓN GRAVE)
Día 28: se han producido el 98% de las ISO
Vigilancia postegreso: ISO ocurren 16-21 dias despues del alta.
prevencion
Cesar el uso de cigarrillo 2-4 semanas antes del procedimiento (ideal), o mínimo 72 horas antes.
Control del peso, nutrición enteral a los pacientes desnutridos inclusive en periodos cortos.
Prevención de la contaminación de la herida por flora endógena con baños preoperatorios
.
la noche anterior a la operación se asocia con mayor incidencia de la ISO .
No se debe remover el vello preoperatoriamente, salvo que se encuentre en o alrededor del sitio de la cirugía o interfiera con ella.
Si se decide retirar el vello antes de la operación, hágalo inmediatamente antes de la cirugía, preferiblemente con un depilador eléctrico……. Los Centros para el Control de Enfermedad y la Prevención recomiendan que el pelo no sea quitado a no ser que esto interfiera con la operación, y si el pelo debe ser quitado es hecho inmediatamente antes de la operación con la maquinilla más bien que el afeitado
El riesgo de SSI se deriva no sólo de la exposición a la propia flora natural del paciente, pero también de la transferencia inadvertida de microorganismos de cirujanos y el personal quirúrgico al paciente.
en salas de cirugía,
El CDC recomienda realizar un lavado de manos y antebrazos durante dos a cinco minutos con antisépticos como la clorexidina, alcohol, PCMX o triclosán, haciendo énfasis en los pliegues, en la región de las uñas y en los dedos Ib. Se debe retirar la mugre debajo de las uñas con un limpiador de uñas antes del primer procedimiento del día II El uso del cepillo durante el lavado de manos no está recomendado, pues favorece la aparición de microlaceraciones en la piel del cirujano sin disminuir la tasa de la ISO.
Iodopovidona,, clorexidina alcohol
Prevención de la hipotermia La hipotermia perioperatoria se asocia con eventos adversos en el posoperatorio, entre los que destacan: mayor sangrado, incomodidad térmica, un número mayor de eventos cardiacos mórbidos, aumento de las ISQ y cicatrización retardada. La hipotermia genera vasoconstricción, disminuye el oxígeno tisular y tiene efectos deletéreos sobre los neutrófilos y otros elementos del sistema inmune.
Jiménez M, Moore J, Quintero G, Lerma C, Nieto J, Fajardo R. Guía para la prevención de la infección del sitio operatorio (ISO). Asociación Colombiana de Cirugía. Guías de Manejo en Cirugía
Reducir las ISO
La cdc recomiendo el uso de antibiotico profilactico en
IDSA. Asociación americana de enfermedades infecciosas
SIP proyecto para la prevencion de infecciones qx
CDC Centros para el Control de Enfermedad y la Prevención
Vilar D, Garcia B, Sandoval S, Castillejos A. Infecciones de sitio quirúrgico. De la patogénesis a la prevención. ENF INF MICROBIOL 2008 28 (1): 24-34
Imágenes q aclaren el dx y la etiologia
Se debe proceder a la extracción del foco séptico mediante drenaje, que puede ser directo al exterior o a través de cavidades naturales. Se debe realizar un desbridamiento amplio de los tejidos, extrayendo los tejidos desvitalizados y demás detritus, destrucción de posibles puentes de fibrina que puedan formar compartimientos con colecciones purulentas, lavado con abundante agua oxigenada y suero, lo que tiene efecto dual (mecánico de arrastre y químico con el aporte de oxígeno que disminuye la proliferación de anaerobios). Por último, se debe dejar la herida abierta para que continúe drenando y evitar los primeros días su cierre, que se producirá por segunda intención.