Hyperlipidemia (French) Symposia presented in Milot, Haiti at Hôpital Sacré Coeur. CRUDEM’s Education Committee (a subcommittee of the Board of Directors) sponsors one-week medical symposia on specific medical topics, i.e. diabetes, infectious disease. The classes are held at Hôpital Sacré Coeur and doctors and nurses come from all over Haiti to attend.

1. LES DYSLIPIDEMIES Eddy JEAN BAPTISTE Janvier2012

3. DETERMINATION DE LA DYSLIPIDEMIE D’abord 3 réflexes: - S’assurer du temps de jeune avant le test - Vérifier le chiffre de LDL-Cholestérol . Formule de Friedewald: LDL-C = CT – HDL-C – TG/5 . Pour TG supérieurs à 400 mg%: Non HDL-C = CT – HDL-C - Envisager toujours un nouveau profil lipidique

4. METABOLISME DES LIPOPROTEINES

6. Classification étiologique des dyslipidémies I. Dyslipidémies primaires II. Dyslipidémies secondaires

7. Dyslipidémies primaires 1- Hypercholestérolémie essentielle ou isolée (10%) Mécanismes: - Anomalie quantitative ou qualitative des récepteurs de LDL: - Hyper CT familiale homozygote - Hyper CT familiale hétérozygote - Origine polygénique et erreurs diététiques - Déficience familiale en Apo B 100

8. Dyslipidémies primaires 1- Hypercholestérolémie essentielle ou isolée (10%) 2- Hypertriglycéridémie primitive (45%) Mécanismes: - Augmentation de la production des lipopro- téines riches en TG - Baisse de l’activité de la Lipoprotéine Lipase . déficit en LPL . déficit en Apo CII (activateur de la LPL) . présence d’inhibiteurs circulants de la LPL

9. Dyslipidémies primaires 1- Hypercholestérolémie essentielle ou isolée (10%) 2- Hypertriglycéridémie primitive (45%) Mécanismes Particularités - TG: 200 – 500 mg%  HyperVLDL - TG: 1000 mg% et plus  HyperChylomicrons +/- HyperVLDL  test de décantation spontanée - Risque de pancréatite • TG= 500 – 1000 mg% : potentiel • TG= 1000 mg% et plus: élevé

10. Dyslipidémies primaires 1- Hypercholestérolémie essentielle ou isolée (10%) 2- Hypertriglycéridémie primitive (45%) 3- Hyperlipidémie combinée ou mixte (40%) Mécanismes: - Hyperproduction des VLDL et Hypocatabolisme des LDL ± VLDL Cas classique: Augmentation CT et TG Variabilité du phénotype exprimé - Augmentation des IDL (exceptionnel) Anomalie qualitative de leur Apo E (E 2 /E 2 ), non reconnue par le récepteur hépatique Apo B/E.

11. Dyslipidémies primaires 1- Hypercholestérolémie essentielle ou isolée (10%) 2- Hypertriglycéridémie primitive (45%) 3- Hyperlipidémie combinée ou mixte (40%) 4- HypoHDL-C - association avec une autre dyslipidémie (HyperTG) - secondaire à d’autres facteurs de risque cd-vx Quelques causes primaires très rares: - Hypo-alpha-lipoprotéinémie familiale (  ApoA1 et HDL) - Maladie de Tangier - Autres mutations de l’ApoA1 - Déficit en LCAT (maladie des yeux de poisson…)

12. Dyslipidémies secondaires 1- Hyper LDL-C: • Hypothyroïdie • Hépathopathie chronique, cholestase • Syndrome néphrotique • Dysglobulinémie et Anorexie nerveuse 2- Hyper TG: • Obésité • IRC, Syndrome néphrotique • Diabète mal contrôlé • Médicaments ( B -bloquants, diurétiques, • Diète hyperglucidique (60%) estrogènes) • Alcoolisme • Grossesse • Hypothyroïdie • Syndrome de Cushing 3- Hypo HDL-C • Obésité • Sédentarité • Diabète mal contrôlé • Tabagisme • HyperTG

13. Evaluation du Risque Cardio-Vasculaire • Effet synergique des facteurs de risque • NCEP ATP III des USA, 2001: Classification du Risque Cd-vx en cas de dyslipidémie: - Base d’évaluation: Etude de Framingham - Score à partir de 6 paramètres: . Sexe . Age . Cholestérol total . Tabagisme . HDL-C . TA systolique

15. CATEGORIES DE RISQUE DEFINITION 1- a. Maladies Coronariennes (MC) MC diagnostiquée b. Risques équivalant aux MC Maladies athérosclérotiques (Artériopathie distale, Anévrisme Aortique Abdominal, Athérosclé- rose carotidienne symptomatique) Diabète c. Association de 4 ou 5 Fact. de Facteurs de Risque Cd-Vx majeurs: risque majeurs à l’Hyper LDL-C . Hyper LDL-C (à l’âge moyen) . Tabagisme . HTA . Hypo HDL-C (< 40mg%) . Age > 45 ans (H), > 55 ans (F) . ATCD familial (1er degré) de MC prémat. 2- 2 ou 3 facteurs de risque 3- 0 – 1 facteur de risque

16. Catégories de risque - Syndrome coronarien aigu récent Très élevé - Maladie Coronarienne (MC) ou Maladies athérosclérotiques + 1 facteur de risque - Maladie Coronarienne (MC) ou Equivalent (Maladies Elevé athérosclérotiques ou Diabète) - Néphropathie chronique ou transplanté d’organe solide Modéré - Association de 3 ou 5 Fact. de risque majeurs à l’Hyper LDL-C sans MC Faible - Association de 0 à 2 Fact. de risque majeurs à l’Hyper LDL-C sans MC

17. Assignation d’un objectif lipidique Ojectifs de LDL-C et non HDL-C Catégorie de risque LDL-C Non HDL-C 1 < 100 mg% < 130 mg% 2 < 130 mg% < 160 mg% 3 < 160 mg% < 190 mg%

18. Choix du Protocole Thérapeutique Valeur-seuils et objectifs du Rx de l’Hyper LDL-C Catégorie Objectif Mesures Médicaments de risque de LDL-C hygiéno-diét. 1 < 100 mg%  100 mg%  130 mg% 2 < 130 mg%  130 mg%  160 mg% 3 < 160 mg%  160 mg%  190 mg%

20. Après 6 semaines: - Reprise du profil lipidique, et au besoin: - Consommation de phytostérols et de phytostanols: . Margarines et Huiles végétales (tournesol, sesame, son de riz…) . Légumes et fruits (réduction jusqu’à 15% du LDL-C. Benecol R , Take Control R ) - Augmentation de la consommation de fibres solubles (réduction de l’absorption iléale des acides biliaires): Avoine, pois et haricots secs, orge, pomme, orange, carrotte… Après 6 semaines: - Reprise du profil lipidique, et au besoin: - Hypolipémiant - Encourager davantage: Sport et Perte de poids - Adresser à un nutritioniste Rendez-vous tous les 4 – 6 mois.

21. HYPO-CHOLESTEROLEMIANTS 6 Classes: - Chélateurs d’acides biliaires ou Résines - Acide nicotinique ou niacine - Dérivés de l’acide fibrique ou fibrates - Inhibiteurs de l’HMG-Co A Reductase ou Statines - Ezétimide - Acides Gras Omega 3.

22. CHELATEURS D’ACIDES BILIAIRES OU RESINES Mode d’action: • Fixation aux acides biliaires dans l’intestin - interruption de leur cycle entéro-hépatique - réduction pool intra-hépatique de CH - augmentation formation LDL-récepteurs - réduction LDL-C et CT

23. Inconvénients: • possible augmentation des TG (1er mois) • stimulation 2aire de l’HMG-CoA reductase • pauvre tolérance digestive (flatulence, douleurs abdominales, constipation, reflux G-O) • malabsorption des vitamines liposolubles et de certains médicaments ( B -bloquants, diurétiques, digoxine, thyroxine, certains antibiotiques) CHELATEURS D’ACIDES BILIAIRES OU RESINES

24. Mode d’action: • Réduction production hépatique de VLDL - réduction IDL - réduction LDL-C - réduction TG, LDL-C et CT • Augmentation HDL-C • Réduction Lp(a), LDL petites et denses ACIDE NICOTINIQUE OU NIACINE

25. Inconvénients: 25 – 50% d’arrêt médicamenteux pour cause d’effets 2aires. Les plus fréquents: ACIDE NICOTINIQUE OU NIACINE • flush cutané (visage et tronc), avec ou sans prurit Puis: • nausée, inconfort abdominal • Hépatoxicité (forme à libération prolongée), parfois mortelle • insulino-résistance et hyperuricémie

26. Mode d’action: Complexe avec de multiples effefts • activent une sous-famille de récepteurs nucléaires (PPAR) contrôlant une série de fx cellulaires dont le métabolisme des lipides et des lipoprotéines. • augmentation de l’activité de la LPL - hydrolyse les TG des VLDL et Chylomicrons - réduction des TG FIBRATES

27. Inconvénients: • troubles digestifs et cholélithiase • augmentation possible du LDL-C FIBRATES

28. Mode d’action: • inhibition partielle de l’HMG- CoA reductase: INHIBITEURS DE L’HMG-CoA REDUCTASE ou STATINES  = Réduction du CH intra-hépatique  augm. LDL-récepteurs - augm. Clairance de: . LDL . VLDL et IDL  réduction production VLDL Au total : Réduction CT, LDL-C, TG.

29. INHIBITEURS DE L’HMG-CoA REDUCTASE ou STATINES Inconvénients: • Effets 2aires :  les plus fréquents: - légers troubles digestifs et céphalée  les plus sérieux: - Atteinte hépatique: . < 2% (transaminases  3 fois) . 3 à 12 1ers mois de Rx ou après augmentation de doses - Surveillance clinico-biologique

30. INHIBITEURS DE L’HMG-CoA REDUCTASE ou STATINES Inconvénients: • Effets 2aires :  les plus sérieux: - Atteinte hépatique - Myopathie: . Rare . Rhabdomyolyse: 1 cas /1000 (CPK  10 fois) . Augm. Incidence en association avec: - Fibrates - Niacine - Anti-protéases pour le Rx du VIH - Antibiotiques macrolides Surveillance clinico-biologique

31. EZETIMIDE Mode d’action: - Diminution de l’absorption intestinale de Cholestérol -> Upregulation des récepteurs hépatiques de LDL et augmentation du captage hépatique de LDL- Cholestérol -> Diminution du LDL-Cholestérol Effets secondaires: - Céphalée et diarrhée (stéatorrhée) essentiellement.

32. Acides Gras Oméga 3 - EPA: EicosaPentaenoic Acid DHA: DocosaHexaenoic Acid - Mode d’action multiple. - Effets: Baisse des triglycérides Effet anti-dysrhythmique anti- athérogénique anti-thrombotique anti-inflammatoire et protecteur endothélial Baisse de la TA

33. Puissance d’action des hypolipémiants Hypolipémiants LDL-C HDL-C TG Statines  20 – 60%  5 – 15%  10 – 40% Résines  15 – 30%  5%  Fibrates  ,  ,  10 – 15%  5 – 20%  20 – 50% Niacine  20 – 30%  15 – 30%  20 – 50% Ezétimide  17%  5%  8% Acides Oméga 3 -  5%  10 – 40%

34. Indications des hypolipémiants Dyslipidémies Monothérapie Bithérapie  LDL-C + TG < 200 Statine  Niacine  Résine Statine + Niacine  LDL-C + TG = 200 - 500 Statine  Niacine Statine + Niacine Statine ou Niacine + Fish oil  TG isolée (150 - 200) Fibrate ou Statine ou Niacine — avec MC ou risque  de MC  Fish oil  TG isolée (200 - 500) Fibrate  Niacine ou Statine Fibrate + Niacine  Fish oil Fibrate + Fish oil  TG  500 ±  LDL-C Fibrate  Niacine Fibrate + Niacine ± TG à chaîne moyenne pour  Chylomicronémie

35. Merci de votre attention