1) O documento discute recomendações para terapia antirretroviral em adultos após falha de tratamento, definindo falha virológica como o principal parâmetro para caracterizar falha terapêutica.
2) Apresenta critérios para solicitar genotipagem após falha virológica e discute princípios gerais para terapia antirretroviral de resgate, como usar pelo menos duas drogas ativas e incluir sempre um IP/r.
3) Aborda critérios para inclusão de medicamentos de terce
2. Definição de Falha de Tratamento
Antirretroviral
A falha virológica é o principal parâmetro para a caracterização
da falha terapêutica.
3. Definição de Falha de Tratamento
Antirretroviral
Falha Virológica
Carga viral plasmática detectável:
– após 6 meses do início ou modificação da TARV
– rebote de carga viral após período de carga viral
indetectável
(confirmar após 4 semanas)
Excluir/ abordar:
•má-adesão, uso inadequado
•“blips”
•problemas técnicos
•Interação medicamentosa
4. Supressão Viral Parcial
Consequências da Carga Viral Detectável
Imunológicas Virológicas Clínicas
Elevação menos
robusta de CD4
Acúmulo de
mutações de
resistência
Maior risco
progressão de
doença
5. Terapia Antirretroviral Atual
Falha do esquema inicial é mais rara
– ~80% mantém carga viral indetectável após 1 ano
– Dados mais recentes mostram durabilidade boa
Eficácia do esquema de resgate é maior
– Resgate inicial
– Pacientes multiexperimentados 80%
6. Causas da Falha de Tratamento
Antirretroviral
Potência ARV
insuficienteFatores
farmacológicos
Resistência
viral
Má
adesão
7. É possível prever a complexidade da
terapia de resgate?
Quanto tempo em
falha?
Acúmulo de
mutações
10. É possível prever a complexidade da
terapia de resgate?
Falha a que drogas?
Nevirapina ou efavirenz?
3TC?
IP sem ritonavir?
Nunca usou IP sem ritonavir?
103N, 181C
184V
Com mutações de IP
Sem mutações de IP
11. Falha de Esquema Inicial com IP/r
Estudo N ITRN IP/r semanas geno Mutações
primárias
de IP
720 100 d4T + 3TC LPV 360 28 0
KLEAN 878 ABC/3TC FPV ou LPV 48 35 0
BMS 089 95 d4T + 3TC ATV 48 2 0
ARTEMIS 689 TDF/FTC DRV ou LPV 96 NR 0
CASTLE 881 TDF/FTC ATV Ou LPV 96 52 1*
GEMINI 337 TDF/FTC SQV ou LPV 48 16 1*
12. Para que a genotipagem?
3TC, EFV, NVP
IP/r
IP sem ritonavir
ITRN
Etravirina
Múltiplos esquemas prévios
previsível
13. Critérios para Solicitar Genotipagem
pela RENAGENO
• Falha virológica confirmada (após 4 semanas)
• Carga viral >1.000 copias/mL;
• Uso regular de TARV (>6 meses)
Solicitar precocemente!
14. O esquema de resgate deve:
assegurar a eficácia atual
barreira genética alta
preservar alternativas futuras
evitar monoterapia “funcional”
usar o número de drogas necessário
para supressão máxima
15. Falha Após Esquema Inicial
Atualmente
• Menos resistência, mais opções
2 ITRN + EFV 2 ITRN + IP/r
Opções para Resgate
Todos IP/r
Dependendo do tempo em falha, ITRN
Outras classes
falha falha
Eficácia do Esquema de Resgate: ~80%
16. Resgate Após Primeira Falha:
2 ITRN + LPV/r = LPV/r + RAL
Wk
0
20
40
80
100
RAL+LPV/r
2-3 ITRN+LPV/r
60
0 12 24 36 48
HIV-1RNA<200c/mL(%)
82.6
80.8
P = .59
Second-line Study Group Lancet Vol 381 June 15, 2013
17. Quantas drogas ativas são necessárias
no esquema?
Quais drogas e melhores
combinações?
Garantir esquema com boa barreira
genética! (IP/r)
18. Quando é necessário lançar mão de
novos antirretrovirais?
DRV, TPV, RAL, MVQ, ETV, T20
Quando não há um IP/r com atividade
plena.
Quando não há pelo menos duas drogas
ativas para o resgate
19. Critérios Mínimos para Inclusão de
Medicamentos de 3ª Linha
(DRV , TPV, RAL, ETR, MVQ, ENF)
1.Falha virológica confirmada
2.Genotipagem no máximo há 12 meses
3.Resistência a pelo menos uma droga nas 3
classes (ITRN, ITRNN e IP)
Incluir no esquema pelo menos um ARV ativo, para
acompanhar o medicamento de terceira linha.
20. Esquema com pelo menos 2 drogas
ativas: que droga nova priorizar?
Darunavir
Priorizar inclusão
de um IP/r, maior
barreira genética
Raltegravir
Nova classe, não há
risco de resistência
cruzada
>
Maraviroc
Etravirina
ou
Nova classe, não há
risco de resistência
cruzada, mas só para
vírus R5
Combinação com DRV
bem estudada, mas
tem resistência
cruzada com EFV e
NVP
> Enfuvirtida
Nova classe, não há
risco de resistência
cruzada, mas é
parenteral
>
21. TARV de Resgate - Princípios Gerais
1. Solicitar o teste de genotipagem precocemente.
2. Objetivo: carga viral indetectável.
3. Usar 3TC, mesmo se houver resistência.
4. Sempre incluir IP/r.
5. Considerar o efeito dos ITRN.
6. Não usar efavirenz ou nevirapina, se já houver falha prévia ou resistência
7. Evitar monoterapia funcional.
8. Basear escolhas nos dados de resistência (analisar também testes de
genotipagem prévios), na história terapêutica e nos dados de estudos clínicos.
9. Considerar carga viral, CD4 e perfil de mutações da protease.
10. Discutir ou encaminhar casos de multifalha ou resistência ampla
Hinweis der Redaktion
LPV, lopinavir; mITT, modified intent to treat; RAL, raltegravir; RTV, ritonavir.Joel E. Gallant, MD, MPH:The lopinavir/ritonavir plus raltegravir regimen was noninferior to the NRTI-based regimen. The graph shows the expected more rapid decline in HIV-1 RNA with the integrase inhibitor–based regimen, as has been seen with all drugs in that class. This is an important trial because this is a difficult population to study. Second-line studies in resource-rich settings have been hard to conduct, partly because patients have several options for second-line therapy and do not need to enter a clinical trial, but also because this group is often fairly nonadherent to therapy. This study showed that either the standard approach or an NRTI-sparing approach works. The findings are important because clinicians have very few data from well-powered studies of NRTI-sparing regimens. Also, in resource-limited settings where HIV-1 RNA monitoring is not performed frequently (if at all) and resistance testing is rarely available, a second-line regimen of lopinavir/ritonavir plus raltegravir uses drug classes that do not overlap with the commonly used first-line regimen of 2 NRTIs plus an NNRTI. This makes resistance testing unnecessary and also removes concern about the possibility that prolonged virologic failure resulted in extensive NRTI resistance in patients. An interesting question is whether boosted PI monotherapy might be as good as the NRTI-sparing approach. Results from the ongoing EARNEST study, which includes a lopinavir/ritonavir monotherapy arm in addition to arms consisting of lopinavir/ritonavir plus either NRTIs or raltegravir, will help answer this question.[1] ReferenceClinicalTrials.gov. A randomised controlled trial to evaluate options for second-line therapy in patients failing a first-line 2NRTI + NNRTI regimen in Africa. Available at: http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00988039. Accessed April 24, 2013.For more detailed information about this study go to:http://www.clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/Retroviruses%202013/ART/Capsules/180LB.aspx.