Apresentação da Profa. Ms. Medicina de Familia, FAMED/UFRGS, Médica do SSC/GHC Claunara Schilling Mendonça, no seminário CONASS Debate – A crise contemporânea dos modelos de atenção à saúde. Brasília, 13 de maio de 2014.

1. Claunara
Schilling
Mendonça
Profa.
Ms.
Medicina
de
Familia,
FAMED/UFRGS
Médica
do
SSC/GHC

2. PARA
QUE
SERVE
UM
SISTEMA
DE
SAÚDE??

3. SISTEMA
DE
SAÚDE
Proporcionar
equilíbrio
entre
as
duas
principais
metas
de
um
Sistema
Nacional
de
Saúde:
Proporcionar
equidade
na
distribuição
de
recursos
Melhorar
a
saúde
da
população
Starfiel B, 2008

4. • QUALIDADE:
acesso
+
efeJvidade
clínica
1
• EQUIDADE:
busca
da
redução
sistemáJca
das
diferenças
no
acesso
às
ações
e
aos
serviços
de
saúde,
a
qualidade
e
os
resultados
em
saúde
relacionados
à
renda,
classe
social,
raça/cor,
sexo,
idade,
escolaridade,
incapacidades
e
localização
geográfica.
• CUSTO-­‐EFETIVIDADE:
alcançam
os
resultados
em
saúde
com
o
menor
custo
possível
e
• RELEVÂNCIA:
prover
atenção
à
saúde
de
forma
coerente
com
as
necessidades
e
prioridades
de
saúde
de
um
país
2
OBJETIVOS
DOS
SISTEMAS
DE
SAUDE
Fonte:
1.Campbell
et
al,2000;
2.Svab
I
et
al,
2013

5. Crises
nos
Sistemas
de
Saúde
• Problemas
de
eqüidade
e
integralidade
no
cuidado
são
de
diccil
solução,
mesmo
em
países
ricos
com
garanJa
de
acesso
universal
à
população
à
crises
agudas
e
crônicas
de
qualidade
estão
relacionadas:
– a
carências
estruturais
da
rede
de
serviços
– aos
processos
de
gestão
e
– à
oferta
da
atenção
• CurJs
and
Phipps,
2004;
Wagstaff
and
van
Doorslaer,
2004;CurJs,
2001;
Cairney
and
Arnold,
1998;
Mustard
and
Frolich,
1995;
Evans
et
al.,
1994;
CurJs
et
al.,
2004;
Currie
and
Stabile,
2003;
Case
et
al.,
2002;
van
Doorslaer
et
al.,
2004;
Haynes,
1991

6. • OFERTA
DOS
SERVIÇOS
• RECURSOS
HUMANOS
• FINANCIAMENTO
• SISTEMAS
DE
INFORMAÇÃO
para
tomadas
de
decisões
e
• LIDERANÇA
FUNÇÕES
DOS
SISTEMAS
DE
SAUDE
Fonte:
Svab
I
et
al,
2013

7.
OFERTA
DOS
SERVIÇOS

8. • Onde o usuário comum busca o cuidado?
– Shopping around.....busca de resolução e satisfação....
• Ausência de orientação em um sistema com demanda e
custos crescentes
M, 2004. Evidence-based healthcarGraye.

9. Tendências
sociais
e
históricas
da
demanda
dos
serviços
de
saúde
no
mundo
• Estudos
de
White
(1961),
Green
(2001)
e
PNAD
(2003/2008)
e
AQUARES/UFPEL
– padrão
de
demanda
potencial
e
uJlização
de
serviços
foi
muito
similar
em
um
período
de
40
anos,
independente
dos
avanços
nos
sistemas
de
saúde
e
na
vida
social
• Green,
The
ecology
of
medical
care,
2001
• White,
1961
– População
inglesa
e
americana
>=
16
anos
• 1000
adultos,
em
um
período
de
1
mês
• 750
referem
um
“sintoma”
(75%)
• 250
consultaram
um
médico
(25%)
• 5
foram
encaminhados
a
outro
médico
(0,5%)
• 9
foram
hospitalizados
(0,9%)
• 1
foi
referido
para
um
hospital
universitário
(0,1%)

10. Tendências
sociais
e
históricas
da
demanda
dos
serviços
de
saúde
no
mundo
• Green,
2001
– População
americana
de
homens,
mulheres
e
crianças
• 1000
indivíduos,
em
um
período
de
1
mês
• 800
referem
um
“sintoma”
(80%)
• 327
“pensaram”
em
consultar
um
médico
(32,7%)
• 217
consultaram
um
médico
(21,7%)
– 113
consultaram
um
médico
de
APS
(11,3%)
– 104
consultaram
especialistas
(10,4%)
• 65
consultaram
um
especialista
para
cuidado
médico
complementar
ou
alternaZvo
(6,5%)
• 21
consultaram
um
ambulatório
especializado
de
hospital
(2,1%)
• 14
receberam
cuidado
de
profissional
de
saúde
em
casa
(1,4%)
• 13
foram
atendidos
em
pronto-­‐socorro
(1,3%)
• 8
foram
hospitalizados
(0,8%)
• 1
foi
encaminhado
para
um
hospital
universitário
(0,1%)
– Green,
The
ecology
of
medical
care,
2001

11. Tendências
sociais
e
históricas
da
demanda
dos
serviços
de
saúde
no
mundo
• PNAD
em
2008
– 73,6%
procuraram
um
serviço
de
saúde
nos
3
meses
anteriores
à
entrevista
• destes,
96,3%
foram
atendidos,
sendo
– 56,8%
em
postos
de
saúde
do
SUS
– 19,2%
em
consultórios
privados
– 12,2%
ambulatórios
de
hospital
– 11,8%
outros
(empresas,
pronto-­‐socorros,
ACS)
• 26,3%
das
pessoas
estavam
cobertas
por
planos
de
saúde.
– IBGE,
2008

12. Acesso
por
Tipo
de
Serviço
e
Renda
Domiciliar.
PNAD
2008

13. O
White
brasileiro
População
brasileira
de
adultos
(crianças
e
idosos)
• 12.300
indivíduos
entrevistados
• 4.347
consultaram
um
médico
(34,5%)
3.373
(77,6%)
consultaram
em
um
Posto
de
Saúde
617
consultaram
um
ambulatório
especializado
de
hospital
(14,2%)
265
consultaram
em
centro
de
especialidades
(6,1%)
265
consultaram
em
consultório
privado
e
de
convênio
(4,1%
e
2,0%)
• 126
receberam
cuidado
de
profissional
de
saúde
em
casa
no
úlZmo
mês
(2,9%
-­‐
4,6%
/ano)
• 925
foram
atendidos
em
pronto-­‐socorro
no
úlZmo
mês
(4,3%
-­‐
18,2%/
ano)
• 56
foram
hospitalizados
(1,3%
-­‐
7,8
%/ano)
Fonte:
AQUARES,
UFPEL,
2008

14. OFERTA
DE
SERVIÇOS
E
NECESSIDADES
DA
POPULAÇÃO
Embora
seja
ampla
a
variedade
dos
problemas
de
saúde
–
e
de
diversas
naturezas
–
alguns
são
muito
freqüentes.
Metade
das
consultas
são
aproximadamente
30
diferentes
diagnósJcos.
O
manejo
adequado
dos
50
diagnósJcos
mais
freqüentes
permite
a
resolução
de
mais
da
metade
da
demanda
médica
em
ambulatórios
gerais
Nos
Estados
Unidos,
75%
das
consultas
deve-­‐se
a
46
diferentes
problemas
Na
Austrália,
52
Na
Nova
Zelândia,
57

15. Diagnósticos Frequencia (%)
Z 76 0 Emissão de prescrição de repetição 26.581 (15,8)
I10 Hipertensão essencial 21.485 (12,7)
Z76 Pessoas em contato com serviços de saúde
em outras circunstâncias
9.650 (5,7)
Z00 Exame geral e investigação pessoas s/
queixas ou diagnóstico relatados
9.316 (5,5)
Z01 Outros exames e invest especiais de pessoas
s/queixa ou diag relat
9.146 (5,4)
K02 Cárie dentaria 8.436 (5,0)
Z71 Pessoas em contato serv saud para outros
aconselhamentos e conselho médico, NCOP
7.474 (4,4)
E11 Diabetes mellitus nao-insulino-dependemte 6.847 (4,0)
Z01.4 Exame ginecológico 6.029 (3,5)
Z71.2 Pessoa que consulta p/explicação de
achados de exame
5.633 (3,3)
Z00.1 Exame de rotina de saúde da criança 5.225 (3,1)
Distribuição dos trinta diagnósticos ou problemas mais freqüentes com agrupamento
por CID. SSC/GHC, 2013. Porto Alegre, RS

16. Diagnósticos Frequência (%)
J00 Nasofaringite aguda 5.059 (3,0%)
J45 Asma 4.983 (2,9%)
F32 Episódios depressivos 4.971 (2,9%)
M54 Dorsalgia 4.032 (2,4%)
Z34 Supervisão de gravidez normal 3.965 (2,3%)
K05 Gengivite e doenças periodontais 3.902 (1,8%)
K03 Outras doenças dos tec dentários duros 3.509 (2,0%)
K04 Doença da polpa e dos tec periapicais 2.458 (1,4%)
Z71.3 Aconselhamento e supervisão dietéticos 2.250 (1,3%)
N30 Cistite 2.072 (1,2%)
F41 Outros transtornos ansiosos 1.942 (1,1%)
L97 Úlcera dos membros inferiores NCOP 1.921 (1,1%)
Z10 Exame geral de rotina subpopulação definida 1.796 (1,0%)
E78 Distúrbios metab lipoproteinas e out lipidemias 1.790 (1,0%)
Total 168.218
Distribuição dos trinta diagnósticos ou problemas mais freqüentes com agrupamento
por CID. SSC/GHC, 2013.Porto Alegre, RS

17. Entre
os
mais
freqüentes,
alguns
são
de
grande
complexidade,
exigindo
intervenções
sobre
indivíduos,
famílias,
grupos
sociais,
que
demandam
elementos
cogniJvo-­‐tecnológicos
de
diferentes
disciplinas
–
sociologia,
antropologia,
psicologia,
educação...

18. Falta
de
afeto
Falta
de
perspecZva
Hipertensão
Arterial
Depressão
Obesidade
Câncer
Diabetes
Tabagismo
Alcoolismo
Sedentarismo
Maus
hábitos
alimentares
Lutos
Violência
Mágoas
Baixa
autoesZma
Desafetos
CompeZvidade
Desemprego
Traições
Abusos
Valores
Sociais
Impotência
Desvalias
Maus
Tratos
Perdas
Não
pertencimento
Destruição
meio
ambiente
Falta
de
Cultura
Excesso
de
trabalho
Exploração
Poluição
Falta
de
Lazer
Fatores
de
Risco
(estressores)
Proximais
Individuais,
Familiares,
Comunitários
Problemas
Familiares
AngusZas
Desesperança

19. Diretrizes
Global
Burden
of
Disease
Study,
2010
• Saúde
mental,
uso
de
substâncias
psicoaJvas,
doenças
musculo-­‐esqueléJcas,
diabetes,
doenças
respiratórias,
anemia,
perda
de
visão
e
audição
OMS,
2010:
Cluster
strategy:
Noncommunicable
Diseases
and
Mental
Health
2008-­‐2013
Nações
unidas,
2011:
• Declaração
PolíJca
da
Reunião
de
Alto
Nivel
da
Asembléia
Geral
sobre
a
Prevenção
e
o
Controle
das
Doenças
Não
Transmissíveis
Plano
de
ações
estratégicas
para
enfrentamento
das
DCNT
2011/22

20. • Primeira
causa
de
mortalidade
e
de
hospitalizações
• 62,1%
dos
diagnósJcos
primários
em
pacientes
com
insuficiência
renais
(diálise)
• HIPERTENSÃO
ARTERIAL
– População
≥
18
,
prevalência
atual
do
VIGITEL
(2010
=
23,3%):
31.164.123
• DIABETES
MELLITUS
– População
alvo
≥
18,
prevalência
atual
do
VIGITEL
(2010
=
6,3%):
8.303.151
Doenças
Crônicas
Não
Transmissíveis
–
Dados
epidemiológicos
Relação
com
a
pobreza
e
vulnerabilidade
social

21. A
TRIPLA
CARGA
DE
DOENÇAS
• INFECÇÕES
(10%
dos
óbitos),
DESNUTRIÇÃO
E
PROBLEMAS
DE
SAÚDE
REPRODUTIVA
(5%
das
mortes
maternas
e
infanZs)
• PREDOMINÂNCIA
DAS
DOENÇAS
CRÔNICAS
(72%
das
mortes)
• O
CRESCIMENTO
DA
VIOLÊNCIA
E
DAS
CAUSAS
EXTERNAS
(12,5%
das
mortes)
TABAGISMOSOBREPESO
INATIVIDADE
FÍSICA
USO
EXCESSIVO
DE
ÁLCOOL
E
OUTRAS
DROGAS
E
ALIMENTAÇÃO
INADEQUADA
FONTE:
MENDES
(2009)
VICTORA,
The
Lancet
(2011)

22. Carga
de
Morbidade,
não
taxas
de
doenças,
como
medida
das
necessidades
em
saúde
e
prioridades
• As
pessoas
e
as
populações
diferem
em
sua
vulnerabilidade
e
sua
resiliência,
ou
resistência
às
ameaças
à
saúde.
• Alguns
acumulam
risco,
vulnerabilidade
e
carga
de
doenças
(co-­‐
morbidades
ou
morbidity
mix).
• O
cuidado
a
essas
pessoas
–
a
gestão
clínica
–
se
não
levar
em
conta
esse
mix,
seguindo
“cegamente”
protocolos
dirigidos
a
doenças,
haverá
um
grande
impacto
no
gasto
sem
sucesso
nos
resultados
• A
abordagem
doença-­‐doença
tem
sido
uma
maneira
convencional
de
pensar
a
saúde
e
suas
limitações
estão
se
tornando
bem
reconhecidas
• Quanto
maior
a
carga
de
morbidade,
maior
a
persistência
de
diagnós(cos
de
doenças,
e
a
base
das
evidências
para
intervenções
prevenJvas
e
terapêuJcas
de
doenças
específicas
não
são
desenvolvidas
na
atenção
primária

23.
RECURSOS
HUMANOS

24. • Os recursos humanos consomem dois terços do total
de todo o orçamento nacional da saúde
• Investimentos na força de trabalho precisam garantir
o número, o tipo e a distribuição de profissionais
adequados para responder as necessidades e
prioridades em saúde individuais e coletivas.

25. Diretrizes
48º
Assembléia
Mundial
da
Saúde,
1995:
REORIENTAÇÃO
NA
EDUCAÇÃO
MÉDICA
• Reforma
nas
escolas
médicas
• Formação
de
médicos
generalistas
para
trabalhar
em
serviços
de
atenção
primária
• Realizar
pesquisas
para
definir
o
número
e
o
Jpo
de
especialistas
necessários
aos
sistemas
de
saúde
• Colaborar
com
as
associações
profissionais
a
fim
de
definir
os
perfis
dos
futuros
egressos
das
insJtuições
formadoras
Relatório
Mundial
da
Saúde
2008:
APS
NOW
MORE
THAN
EVER!
• Serviços
de
atenção
primária
requerem
profissionais
de
saúde:
médicos,
enfermeiros
clínicos
e
assistentes
com
habilidades
específicas
e
sofisJcadas,
biomédicas
e
sociais.
Assembléia
Mundial
da
Saúde,
2009:
QUAIS
AS
MUDANÇAS
NA
FORMAÇÃO
MÉDICA
NECESSÁRIA
QUAIS
ESPECIALIDADES
MÉDICAS
• Formar
e
fixar
adequado
número
de
trabalhadores
de
saúde:
enfermeiras
de
atenção
primária
à
saúde,
enfermeiras
obstétricas,
médicos
de
família,
em
cooperação
com
trabalhadores
comunitários.
• WONCA/OMS
2013:
The
ContribuJons
of
Family
Medicine
to
Improving
Health
Systems

26. Medicina
de
Família
em
Países
em
Desenvolvimento
• Brasil
• China
• Leste
do
Mediterrâneo
• Tailândia
“A
PolíJca
Nacional
de
Atenção
Primária
é
apontada
como
uma
importante
experiência
de
reforma
da
atenção
primária
baseada
na
comunidade
com
as
equipes
de
saúde
da
família,
que
mesmo
com
um
número
limitado
de
trabalhadores
qualificados
nas
equipes,
tem
um
claro
impacto
na
saúde
e
em
indicadores
sócio-­‐
econômicos
dos
brasileiros
atendidos”

27. 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
System Characteristics (Rank*)
PracticeCharacteristics
(Rank*)
UK
NTH
SP
FIN CAN
AUS
SWE JAP
GER FR
BEL
US
DK
*Best level of health indicator is ranked 1; worst is ranked 13;
thus, lower average ranks indicate better performance.
Based on data in Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18.
System
(PHC)
and
PracJce
(PC)
CharacterisJcs
FacilitaJng
Primary
Care,
Early-­‐Mid
1990s
Starfield 03/05
ICTC 3100

28. Escores
da
Atenção
Primária
País
Escore
Alemanha
0,4
Bélgica
0,4
Estados
Unidos
0,4
França
0,3
Áustria
1,1
Canadá
1,2
Suécia
0,9
Brasil
0,8
Dinamarca
1,7
Espanha
1,4
Finlândia
1,5
Holanda
1,5
Reino
Unido
1,9

29. Porcentagem
de
médicos
em
aJvidade
que
são
especialistas
País
Percentual
Suécia
90%
Alemanha
81%
Estados
Unidos
61
a
80%
(c/
MI
e
Pediatria
na
APS)
Dinamarca
75%
Brasil
80,2%
(c/
MI
e
Pediatria
na
APS)
Holanda
67%
Espanha
63%
Finlândia
63%
Áustria
<
50%
França
50%
Canadá
49%
Bélgica
46%
Reino
Unido
40%

30. Médicos
no
Brasil
No Brasil, 44,9% dos médicos não tem nenhuma especialidade médica,
conferindo uma razão de 1,23 especialista para cada generalista
Sete
especialidades
concentram
mais
da
metade
dos
profissionais
(52,3%).
Pediatria
(13,3%)
Ginecologia/Obstetrícia
(11%)
Anestesiologia
(7,2%)
Cirurgia
Geral
(6,6%)
Medicina
Interna
(5,2%)
Ortopedia
e
Traumatologia
(4,6%)
OŠalmologia
(4,5%)
Medicina
do
Trabalho
(4,4%)
e
Radiologia
(3,5%)
7,6
postos
de
trabalho
médico
no
setor
privado
e
1,95
no
público
Cada
novo
médico
registrado
no
CFM
“verifica-­‐
se
o
crescimento
de
1,35
médico
ocupando
posto
de
trabalho
no
setor
público
e
1,86
no
setor
privado”
Fonte:
Demografia
Médica
no
Brasil.
CFM,
2011.

31. Que
profissionais
precisamos
O
Brasil
tem
um
modelo
de
APS
abrangente
1.
Equipes
mulJdisciplinares
são
responsáveis
por
territórios
geográficos
e
população
adscrita,
tem
as
atribuições
de
reconhecer
adequadamente
problemas
de
ordem
funcional,
orgânica
ou
social.
2.
A
presença
singular
dos
agentes
comunitários
de
saúde.
3.
A
inclusão
da
saúde
bucal
no
sistema
público
de
saúde.
Se faz necessária uma organização dos serviços com definição clara
dos papéis dos diferentes profissionais de saúde e suas competências na
abrangência dos cuidados, na sua complementariedade ou substituição em
busca de melhor eficácia, eficiência e equidade.

32.
Financiamento

33. ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL
DE
SAÚDE
–
2012
COBERTURA
UNIVERSAL
• “A
cobertura
universal
é
o
conceito
mais
poderoso
que
a
saúde
pública
pode
oferecer
”
Dra.
Margaret
Chan,
Diretora
da
OMS
Discurso
65ª
Assembléia
Mundial
da
Saúde,
maio
2012

34. Cobertura
Universal
de
Saúde
Duas
ações-­‐chave,
entre
outras,
são
destacadas
no
relatório.
1)
Captação
de
recursos
suficientes
para
a
saúde
• Os
países
devem
captar
suficientes
recursos
• Algumas
nações
atualmente
desJnam
aproximadamente
32
dólares
per
capita
para
a
saúde.
• O
montante
deveria
elevar-­‐
se
a
60
dólares
para
o
ano
de
2015.
Fonte:
OMS,
Informe
sobre
la
salud
en
el
mundo
2010,
h‹p://www.who.int/whr/2010/es/index.html

35. 2)
Promover
a
eficácia
e
eliminar
as
perdas:
• EsJma-­‐se
que
se
perde
entre
20
a
40%
dos
recursos
desJnados
à
saúde.
• Pode
haver
uma
economia
de
cerca
de
5%
de
gastos
em
saúde
reduzindo
gastos
desnecessários
com
medicamentos.
• Alcançar
o
máximo
possível
tecnologias
necessárias
• E,
os
serviços
de
saúde
devem:
– moJvar
os
trabalhadores
de
saúde;
– reduzir
os
erros
médicos
– eliminar
a
corrupção.
Cobertura
Universal
de
Saúde
Fonte:
OMS,
Informe
sobre
la
salud
en
el
mundo
2010,
h‹p://www.who.int/whr/2010/es/index.html

36. Gastos
em
Saúde
em
tempos
de
crise.
Países
selecionados,2012

37. Dahlgren e Whitehead,1992
Haskel, W, 1998
20%
51%
10%
19%
DETERMINAÇÃO
SOCIAL
DA
SAÚDE

38. Os
serviços
de
saúde
podem
contribuir
com
a
redução
das
iniquidades
em
saúde1,
parJcularmente
quando
a
APS
está
explicitamente
considerada2
.
Na
maior
parte
dos
países
desenvolvidos,
a
equidade
tem
sido
alcançada
pela
provisão
de
APS,
mas
não
com
serviços
especializados.3,
4
Starfield 05/06
EQ 3413
Sources: 1Mackenbach, Int J Health Serv 2003; 33:523-41. 2Starfield et al,
Milbank Q 2005; 83(3):457-502. 3van Doorslaer et al, Health Econ 2004;
13:629-47. 4van Doorslaer et al, CMAJ 2006; 174:177-83.
DISTRIBUIÇÃO
INEQUÂNIME

39. BRASIL,
2012
• 2012:
8,9%
do
PIB
(2,25
trilhões)
• ~
200.517
milhões
• 45,7%
despesa
Pública
• ~
92
bilhões
• 40
bilhões
MS
(assistência)
+
52
bi
Estados
e
Municípios
• 12
bilhões
(30%)
na
atenção
primária

40. Decreto
nº
7.508,
2011
Art.
11.
“O
acesso
universal
e
igualitário
às
ações
e
aos
serviços
de
saúde
será
ordenado
pela
atenção
primária
e
deve
ser
fundado
na
avaliação
da
gravidade
do
risco
individual
e
coleSvo
e
no
critério
cronológico,
observadas
as
especificidades
previstas
para
pessoas
com
proteção
especial,
conforme
legislação
vigente”.

41. DISTRIBUIÇÃO
INEQUÂNIME
• Per
capita
dos
recursos
federais
para
atenção
primária:
R$
77,00
/ano
• Per
capita
dos
recursos
federais
para
atenção
especializada/hospitais:
R$
180,00/ano
• Per
capita
saúde
suplementar(2009):
R$
1.500,00
0,00
5.000.000.000,00
10.000.000.000,00
15.000.000.000,00
20.000.000.000,00
25.000.000.000,00
30.000.000.000,00
35.000.000.000,00
40.000.000.000,00
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Valor
Ano
Evolução
dos
Recursos
Federais
-­‐ PAB
e
MAC
Brasil
-­‐ 1998-­‐2013
PAB
MAC

42. Estudos
de
iniqüidades
em
saúde
Determinantes distais
(sociais, políticos, econômicos)
Estratificação social
Acesso a intervenções
médico-sanitárias
Saúde e estado nutricional
Fonte:
Victora,
2009

43. Por
que
os
pobres
morrem
mais
cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
§ Maior exposição às doenças e agravos
§ Menor cobertura com intervenções
preventivas
§ Maior probabilidade de adoecer
§ Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
§ Menor acesso a serviços de saúde
§ Pior qualidade da atenção recebida em
serviços de atenção primária
§ Menor probabilidade de receber tratamentos
essenciais
§ Menor acesso a serviços de nível secundário
e terciário

44. Taxas
padronizadas
de
ICSAP:
total,
em
mulheres
e
homens.
Belo
Horizonte,
MG,
Brasil.
TaxadeICSAPpor10.000hab.

45. ERROS NA ALOCAÇÃO
Se gasta muito com intervenções pouco custo efetivas e se gasta pouco com
intervenções de maior custo-efetividade
As
seguintes
tecnologias
são
sub-­‐uZlizadas
nos
serviços
de
saúde:
Inibidores
da
Enzima
Conversora
de
Angiotensina
na
IC
Beta
bloqueador
após
Infarto
Agudo
do
Miocárdio
PrevenJvo
de
câncer
de
colo
uterino
DiagnósJco
e
tratamento
da
depressão
Rastreamento
para
reJnopaJa
diabéJca
e
glaucoma
Vacina
para
pneumococo
Pré-­‐natal
Vacinação
da
HepaJte
B
em
crianças/adolescentes
TrombolíJco
no
Infarto
Agudo
do
Miocárdio
e
AVC
isquêmico
Manejo
da
Dor
Transplante
de
órgãos
Fonte:
Centro
de
Informações
em
Pesquisa
de
Tecnologias
e
Serviços
de
Saúde
(h‹p://

46. Impacto das Intervenções
Benefício das intervenções na prevenção de eventos
coronarianos em indivíduos de alto risco (vs. placebo)
Intervenção Seguimento RRR NNT
Dieta cardioprotetora
Inibidores da ECA
Estatinas
Aspirina
Diuréticos tiazídicos
2 anos
4 anos
5 anos
5 anos
5 anos
52%
20%
27%
28%
28%
13
42
33
44 - 77
64
Duncan et cols, Medicina Ambulatorial, 2004

47. INEFICIÊNCIA
• Ausência
de
coordenação
do
cuidado
definida
na
rede
de
serviços:
fragmentação,
redundância
e
ineficiência
dos
recursos.
• Separação
das
ações
prevenJvas
(coleJvas)
das
ações
clínicas
individuais.
• Os
programas
verJcais,
que
se
opõe
à
abrangência
dos
serviços
oferecidos
pela
APS,
tem
também
se
mostrado
ineficientes
• O
número
de
eventos
adversos
evitáveis
em
hospitais
é
muito
alto,
cerca
de
67%,
juntamente
com
os
eventos
decorrentes
de
uso
inadequado
de
medicamentos
e
das
infecções
hospitalares

48. ICSAP
–
Adultos
e
Crianças
25%
do
total
das
internações/Gasto
de
405
milhões/ano
(21%
do
total
de
gastos
com
internações
hospitalares)
Altas taxas de internação por pneumonia em menores
de 20 anos: associada à idade materna, baixo peso ao
nascer, ausência de aleitamento materno e história de
pneumonia anterior (?)

49. CUSTOS
CRESCENTES
• Desproporcional
crescimento
nas
especialidades
médicas;
• Aumento
na
uJlização
da
tecnologia
biomédica:
solicitação
de
exames,
procedimentos
e
tratamentos

50. CUSTO
(EM
LIBRAS)
TRATAMENTO
DA
ASMA
E
PONTOS
DE
ATENÇÃO
“EXAMINE
OS
NÚMEROS
E
OBSERVE
OS
CONTRASTES.
OS
PACIENTES
PODERIAM
PAGAR
A
UM
MÉDICO
US$
100
POR
UMA
VISITA
DE
PREVENÇÃO
À
ASMA
E
MAIS
US
200
POR
SEU
INALADOR,
VENDIDO
SOB
PRESCRIÇÃO.
UMA
VISITA
AO
SETOR
DE
EMERGÊNCIA
PODERIA
GERAR
DE
US
$
2.000
A
US$
4.000
EM
RECEITAS
PARA
O
PRESTADOR,
ENQUANTO
UMA
INTERNAÇÃO
HOSPITALAR
PODERIA
RENDER
US$
10.000
A
US$
40.000
EM
RECEITAS
PARA
A
INSTITUIÇÃO.
SE
O
PAGAMENTO
INCENTIVA
O
COMPORTAMENTO
DOS
PRESTADORES,
ONDE,
COMO
SOCIEDADE,
ESTAMOS
COLOCANDO
NOSSO
DINHEIRO
HOJE?
NÃO
É
NA
PREVENÇÃO
DA
ASMA,
MESMO
ESTANDO
OS
ESTADOS
UNIDOS
DIANTE
DE
UMA
EPIDEMIA
DE
ASMA”
FONTE: RAWAF (2007); CHRISTENSEN (2009)
PONTO
DE
ATENÇÃO
À
SAÚDE
VALOR
MÉDIO
EM
LIBRAS
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
À
SAÚDE
15,00
CALL
CENTER
16,00
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO
150,00
HOSPITAL/DIA
1.000,00
HOSPITAL
SECUNDÁRIO
5.000,00
HOSPITAL
TERCIÁRIO
20.000,00
Mendes,
2009

51. CUSTOS
CRESCENTES
• Em
todo
mundo,
o
fumo
está
relacionado
com
1
em
cada
5
mortes
em
homens
e
1/20
em
mulheres
• 1,1
bilhão
de
pessoas
fumam/Brasil:
19
milhões
e
400
mil
adultos
(14,8%)
• Tendência
global:
50%
dos
meninos
e
10%
das
meninas
começam
a
fumar/ano:
30
milhões
de
novos
fumantes
nos
próximos
anos
• Em
2030
o
aumento
de
mortes
prematuras
aumentará
10
milhões/ano
• As
mortes
relacionadas
ao
fumo
teve
crescimento
mais
rápido
nos
países
de
renda
média
e
baixa,
igual
ao
da
epidemia
de
HIV/AIDS
• O custo-eficácia do tratamento do câncer de pulmão varia de US$ 53.000 até
US$ 163.000
Tabagismo
Alguns
países
gastam
20%
de
todo
orçamento
em
saúde
em
hospitais
terciários

52. Tabagismo
• Aumento
de
Impostos:
aumento
de
70%
no
preço
reduz
10
a
26%
das
mortes.
É
a
mais
custo
efeJva,
porém,
quando
ajustado
para
o
poder
de
compra,
o
preço
dos
produtos
derivados
do
tabaco
diminuiu
na
maioria
dos
países
nos
úlJmos
anos
• Disseminação
de
informações
sobre
uso
prejudicial
• Restrição
fumo
em
lugares
públicos
e
no
trabalho
• Proibição
da
propaganda
– Lei
12546
/2011
(
ambientes
livres
/
taxação)
– Regulamentação
da
ANVISA
-­‐
adiJvos
• Aumento
do
acesso
às
terapias
para
parar
de
fumar
O
tratamento
do
fumante
está
entre
as
intervenções
médicas
que
apresentam
a
melhor
relação
custo-­‐beneccio,
com
custo
inferior
ao
tratamento
da
HAS,
dislipidemia
e
infarto.
Cabe
aos
profissionais
de
saúde,
especialmente
na
Atenção
Primária,
promoverem
ações
de
informação
e
incenJvo
ao
abandono
do
tabaco
a
todos
os
fumantes
que
uJlizam
os
serviços.
Pesquisas
confirmam
que
abordagens
rápidas,
repeJdas
a
cada
consulta
e
reforçando
a
necessidade
de
parar
com
o
uso
do
tabaco,
aumentam
significaJvamente
as
taxas
de
absJnência.
Intervenções
eficazes

56. PROPOSIÇÕES

57. Reorganização
na
Oferta
dos
Serviços
• Mudanças
de
diversas
naturezas
Demográficas
(envelhecimento
das
populações);
Epidemiológicas
(aumento
das
condições
crônicas,
diminuição
das
agudas,
co-­‐morbidades);
Socioculturais
(vida
em
cidades
grandes
e
suas
conseqüências);
Tecnológicas
(desenvolvimento
de
novas
tecnologias
de
diagnósJco
e
tratamento)
• Forçam
os
sistemas
e
serviços
a
se
reorganizarem
e
desenvolverem
novas
tecnologias,
buscando
maior
eficácia,
eficiência
e
efeJvidade.

58. Novas
ações
curaJvas,
serviços
comunitários,
saúde
mental,
home
care,
cuidados
paliaJvos
Capacidade
de
planejar
e
avaliar
resultados
em
saúde
-­‐
avaliação
como
aprendizagem
em
situação
de
trabalho
Quanto
é
custo
efeJvo
mudanças
no
comportamento
dos
profissionais
de
saúde
Intervenções
educacionais
tem
efeito
variável:
nível
de
efeito
6%
-­‐
cada
dólar
invesJdo
economiza
2
em
uso
medicamentos
Uso
adequado
de
tecnologias
Novas formas de ofertas de serviços

59. No
Sistema
de
Saúde
• Profissionais:
formação
e
distribuição
• Instalações
e
equipamentos:
número
e
Jpo
• Gama
de
serviços:
o
que
está
sendo
coberto
com
o
financiamento
(de
APS)
hoje
e
quais
são
as
prioridades?
• Organização:
quais
são
os
padrões
de
adequação
•
Gestão:
formação
con•nua
• Sistemas
de
Informação,
não
necessariamente
eletrônicos,
mas
que
registrem
a
história,
alergias,
reconhecimento
dos
problemas,
inclusive
psicossociais,
registre
cada
contato,
os
exames
e
procedimentos,
medicamentos
(para
evitar
prescrições
desnecessárias
ou
contraindicadas)
e
o
fornecimento
de
informações
para
os
pacientes.
Planos
de
Cuidado
pactuados
entre
a
equipe
mulJprofissional
,
o
paciente
e
a
família.
• Acesso:
requisitos
mínimos,
dependendo
das
necessidades
da
população.
• Financiamento
equitaJvo,
público
e
regulado
sem
co-­‐pagamento.
• População
sob
responsabilidade:
como
é
a
população
e
as
subpopulações
idenJficadas
e
incluídas.
• Governança:
não
somente
dos
profissionais
e
“experts”,
mas
da
gestão
e
sociedade.

60. Nos
serviços
• 1.
registro
da
população
por
meio
de
sistemas
informaJzados
e
acesso
conforme
estraJficação
de
risco
e
vulnerabilidade;
• 2.
infraestrutura
csica
e
de
equipamentos
adequada,
inclusive
de
recursos
humanos;
• 3.
orientar
os
serviços
para
a
oferta
de
uma
distribuição
aproximada
da
proporção
de
encontros/consultas,
tendo
como
meta
85%
para
moJvos
assistenciais
previsíveis
(35%)
e
imprevisíveis
(50%).52
Anexo1
• 4.
disponibilizar
diretrizes
clínicas
que
levem
em
conta
classificação
de
risco
e
vulnerabilidade,
e
consequentemente
a
definição
da
programação
de
exames
diagnósJcos
e
de
consultas
especializadas,
inclusive
para
a
necessidade
de
atenção
comparJlhada,
adscrevendo
também
a
população
para
cada
especialidade.
A
co-­‐morbidade
requer
novos
Jpos
de
interfaces
entre
atenção
primária
e
a
atenção
especializada;
• 5.
garanJr
acesso
da
população
às
consultas
especializadas,
exames
e
diagnósJco
e
leitos
hospitalares
a
parJr
das
necessidades
da
população
cadastrada
e
estraJficada
na
atenção
primária;
• 6.implantar
mecanismos
de
comunicação
da
atenção
primária
como
centro
de
comunicação
da
rede
–
sistemas
eletrônicos
de
comunicação,
prontuário
eletrônico,
listas
de
espera
inteligentes
(que
incorporem
a
classificação
de

61. Nas
equipes
• 1.trabalhar
em
equipe
mulJdisciplinar
com
tarefas
claramente
definidas
com
novas
formas
de
atenção:
atendimento
em
grupo,
consultas
em
seqüência,
consultas
coleJvas,
grupos
de
pares
e
trabalho
conjunto
de
especialistas
e
profissionais
da
atenção
primária
à
saúde;
• 2.
uJlizar
roJneiramente
diretrizes
clínicas
e
manter
regularidade
na
educação
permanente
dos
profissionais
para
a
uJlização
destas
diretrizes
e
na
educação
em
saúde
das
pessoas
usuárias,
com
base
em
teorias
do
campo
da
psicologia;
• 3.
programar
as
agendas
de
consulta,
com
base
nas
necessidades
esJmadas
priorizando
as
demandas
assistenciais
imprevisíveis
(Anexo
1);
• 4.
uJlizar
instrumentos
de
autocuidado
apoiado
construídos
com
base
em
evidências
de
sua
efeJvidade;
plano
de
autocuidado
elaborado
e
monitorado,
conjuntamente,
pelos
profissionais
e
pelas
pessoas
usuárias;
monitoramento
regularmente
as
metas
de
autocuidado;
• manter
ligação
próxima
entre
os
serviços
de
saúde
e
as
organizações
comunitárias
para
prover
recursos
complementares.
• garanJr
estratégias
de
abordagem
mais
integral,
principalmente
considerando
a
saúde
mental.

62. FUNCIONA?

63. ü Uso
de
diretrizes/protocolos
baseados
em
evidências
ü EstraZficação
segundo
riscos
de
morbi-­‐mortalidade
e
programação
da
assistência
conforme
necessidades
ü Cuidado
comparZlhado
/
melhor
trabalho
em
equipe
ü Atendimentos
coleZvos,
consultas
seqüenciais
ü Autocuidado
apoiado
ü Gestão
dos
casos
complexos
ü Integralidade
do
cuidado:
abordagem
da
saúde
mental
e
bucal
nas
pessoas
com
condições
crônicas
ü Ampliar
uso
do
método
clínico
centrado
na
pessoa
/
família
nas
condições
crônicas
ü Recepção
/
acolhimento:
fim
das
filas,
melhor
acesso
SOLUÇÕES:
AS
MUDANÇAS
NECESSÁRIAS

64. EstraJficação:
(1)
a
gravidade/complexidade
da
condição
crônica
estabelecida
e
(2)
a
capacidade
de
autocuidado,
que
contempla,
entre
outros
aspectos,
o
grau
de
confiança
e
o
apoio
que
as
pessoas
têm
para
cuidar
de
si
mesmas.
64

65. Grupo de tabagismo, de caminhada,
Saúde no Prato.
Grupos de
educação em
saúde
1
Consulta coletiva.
Atenção
compartilhada em
atividade de grupo
2
Consultas seqüenciais,
multidisciplinares e/ou consulta coletiva
– Particularizar conforme a necessidade
individual.
Atenção
individual /
compartilhada em
atividade de grupo
3
Consultas seqüenciais,
multidisciplinares.Atenção individual4
Discussão de caso, visitas domiciliares,
abordagem familiar.Gestão de caso5
Exemplos de atividades, conforme o
estrato de risco
Ação de saúde
predominante
Nível de
atenção
Stürmer
&
Bianchini,
2012.
SSC-­‐GHC
EstraJficação
de
riscos
considerando
capacidade
de
autocuidado

67. As
condições
crônicas
no
SSC:
HAS
e
DM
População:
105
mil
habitantes
Adultos
com
18
anos
ou
mais:
72.757
73.439
EsJmaJva
para
hipertensão:
26%
da
pop
c/
18
anos
ou
mais.
EsJmaJva
diabete:
8%
Hipertensão Arterial Sistêmica
Estimados: 18.915
Cobertura: 10.916
(58%)
Controlados:
52%
Cobertura: 12.811
(67%)
Controlados:
68%
Hipertensão Arterial Sistêmica
Estimados: 19.094

68. As
condições
crônicas
no
SSC:
HAS
e
DM
População:
105
mil
habitantes
Adultos
com
18
anos
ou
mais:
72.757
73.439
EsJmaJva
para
hipertensão:
26%
da
pop
c/
18
anos
ou
mais.
EsJmaJva
diabete:
8%
Diabete melito
Estimados: 5.819
Cobertura: 3.044
(52%)
Controlados:
42%
Diabete melito
Estimados: 5.877
Cobertura: 3.769
(60%)
Controlados:
60%

69. Controle
clínico
do
diabete
Hemoglobin A1c
(HbA1c)
EM MARÇO DE 2011
% %
cum
<
7
41
41
7
-­‐
7.4
16
57
7.5
-­‐
8
12
69
>
8
32
100
2.758
pacientes
com
diabetes.
1.130
(41%)
Zveram
HbA1c
avaliada
no
úlZmo
ano.
Hemoglobin
A1c
(HbA1c)
EM
MARÇO
DE
2014
%
%
cum
<
7
50
50
7
a
7.4
11
61
7.5
a
8
9
70
>
8
30
100
3.156
pacientes
com
diabetes.
1.524
(50%)
Zveram
HbA1c
avaliada
nos
úlZmos
6
meses.