2. ORIGENES DE LA CIRUGIA
LAPAROSCOPICA
• Se introdujeron a principios del siglo XX.
• En 1901, George Kelling litoscopio para
explorar el abdomen de un perro.
• 1910, Jacobeus primer examen
laparoscópico clínico
• 1960 aplicación terapéutica de la
laparoscopia.
• 1987 Phillipe Mouret Primera COLELAP
EXITOSA
• 1988, Reddick y Olsen introdujeron la
técnica en EEUU.
3. LAPAROSCOPIA
Técnica quirúrgica en la cual se insertan tubos
cortos y delgados (trócares) en el abdomen, a/v de
pequeñas incisiones inferiores a 1 cm
A/v de los trócares se insertan instrumentos largos
y angostos, que el cirujano utiliza para manipular,
cortar y coser tejidos.
5. LAPAROSCOPIA
PREGUNTA DE EXAMEN
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS:
1. Aumento de la PIC
2. DVP o peritoneo yugulares
3. Hipovolemia
4. Cirugía abdominal ant con
adherencias importantes
5. Discrasias sanguíneas ó
coagulopatias No corregidas
6. Sepsis (Peritonitis severa)
7. ICC ó Insuf Respiratoria
8. Obesidad Mórbida
9. Embarazo
CONTRAINDICACIONES
RELATIVAS
1. Asma bronquial,
2. Diabetes,
3. Hipertensión arterial
4. Insuficiencia Vasc Sistémica
• Dependen del criterio del
Anestesiologo
6. LAPAROSCOPIA
VENTAJAS
1.Disminución del dolor
2.Menor disfunción diafragmática
3.Ausencia de exposición prolongada y
manipulacion del contenido abdominal
4.Mejoría en la función Pulmonar
5.Menos íleo postoperatorio
6.Ambulación temprana
7.Hospitalización más corta
8.Regreso temprano al trabajo y actividades
7. LAPAROSCOPIA
El px se coloca de tal forma que permita el
desplazamiento gravitacional del contenido
abdominal y lo aleje del sitio quirurgico
Las posiciones: Tredelembrug,Tredelemburg
inversa y litotomia
Con inclinacion de la cabeza hacia abajo o
hacia arriba no > 15º
Los cambios de posicion deben ser de
manera gradual para evitar cambios
hemodinamicos y respiratorios importantes
8. LAPAROSCOPIA
Los cambios cardiovaculares relacionados
con la posicion de Tredelemburg dependen
de:
1. Magnitud de la inclinacion de la cabeza
2. Esta intravascular
3. Tecnicas de ventilacion
4. Anestesicos admdos
5. Enf CV del px
Px Euvolemicas PVC y del GC
Px con reflejos baroreceptores
intactosvasodilatacion y bradicardia
9. LAPAROSCOPIA
Px con cardiopatia + Fx ventricular Izq
Cambios hemodinamicos son >
disfuncion miocardica
Posicion de Tredelemburg Presion
Transmural de los organos pelvicos,
perdida sanguinea Riesgo de embolia
gaseosa
Posicion de Tredelemburg inversa
Precarga GC y de la PAM Agravan
los cambios hemodinamicos relac con la
insuflacion de CO2 y estancamiento de
sangre en las extremidades inferiores
Trombosis Venosa Y Embolia Pulmonar
10. LAPAROSCOPIA
Los cambiso pulmones relacionados con la
posicion de Tredelemburg dependen de:
1. Edad del px
2. Su funcion pulmonar
3. Tecnica de Ventilacion
4. Anestesicos empleados
Se afecta el funcionamiento diafragmatico por
el desplazamiento cefalicos de las visceras
abdominales CRF,CPT y Elasticidad
Pulmonar Atelectasias
Mas importantes en px obesos,ancianos y
debilitados
11. LAPAROSCOPIA
En px saludables los cambiso son minimos
Intubacion de un bronquio principal por
desplazamiento de en sentido cefalico de
los pulmones y la carina por el diafragma
La posicion de Tredelemburg Inversa No
tiene consecuencias pulmonares adversas
y mejora la funcion pulmonar
12. POSICIÓN DEL PACIENTE:
• CAMBIOS CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIOS Y
RENALES ASI COMO POR LA POSICION E
INSUFLACION DEL NEUMOPERITONEO?
• ESTUDIAR CAPACIDADES Y VOLUMENES
PULMONARES
• Por que se debe someter al px a ventilacion
controlada?
• Cuanto es el valor de la PIA? Es de cero
13. CAMBIOS FISIOLÓGICOS
(ALTERACIONES CARDIOVASCULARES)
• Por cambios de posición y el efecto mecánico
de la compresión del CO2 dentro de la cavidad
peritoneal:
1. Inducción anestésica + Colocación del px
de presiones de llenado del VI IC 35
-40% del basal, POAP y PVC PAM sin
cambios
2. Inicio del Neumoperitoneo P/A Sistémica y
14. CAMBIOS FISIOLÓGICOS
(ALTERACIONES CARDIOVASCULARES)
Por que se produce la reducción de la presion de
llenadodel Ventriculo Izq y por que?
El llenado ventricular esta determinado por la precarga la
poscarga la contractilidad, las anormalidades de la
pared y la disfuncion valvular pero principalmente
por el retorno venoso
La determinante de la precarga derecha es el retorno
venoso
Precarga inzquierda es el retorno venoso
POSCARGA ES EQUIVALENTE A LA TENSION DE LA PARED
VENTRICULAR DURANTE LA SISTOLE O LA IMPEDANCIA
ARTERIAL A LA EXPULSION
TENSION DE LA PARED ES LA PRESION QUE DEBE SUPERAR
EL VENTRICULO PARA REDUCIR SU CAVIDAD
VOLUMEN SISTOLICO ESTA DETERMINADO POR LA
15. CAMBIOS FISIOLÓGICOS
(ALTERACIONES CARDIOVASCULARES)
3. Mejora despues 10- 15 min de insuflar el CO2 pero
los cambios en la presión de llenado cardiaco y RVS
la tensión de la pared del VI
4. El Neumoperitoneo y la hiperpcapnea estimulan al
SNS y se liberan catecolaminas concentraciones
plasmáticas de dopamina, vasopresina , adrenalina,
noradrenalina, renina y cortisol. IC,PAM y RVS
Respuesta Vasoconstrictora
16. CAMBIOS FISIOLÓGICOS
(ALTERACIONES CARDIOVASCULARES)
3. Mejora despues 10- 15 min de insuflar el CO2 pero los
cambios en la presión de llenado cardiaco y RVS la tensión
de la pared del VI
Que es el indice cardiaco y como se calcula?
IC = GC/ASC IC Normal es de 2.5 4.2 L/min
GC = VS x FC
Por que el PIC es contraindicacion en px con cirugia laparoscopica?
Por que los px con hipovolemia son una contraindicacion en px para
cirugia laparoscopica?
3. El Neumoperitoneo y la hiperpcapnea estimulan al SNS y se
liberan catecolaminas concentraciones plasmáticas de
dopamina, vasopresina , adrenalina, noradrenalina, renina y
cortisol. IC,PAM y RVS Respuesta Vasoconstrictora
Como actua la vasopresina y la renina para ejercer su efecto
vasoconstrictor?
17. CAMBIOS FISIOLÓGICOS
(ALTERACIONES CARDIOVASCULARES)
El aumento de la PIA produce:
1. Redistribución del contenido sanguíneo de las
vísceras abdominales hacia el sistema venoso
de las presiones de llenado.
Porque el de la PIA ocasiona redistribución del
contenido de ls visceras abdominales hacia el
sistema venoso?
1. del flujo venoso femoral retorno venoso y
la caída de la precarga cardiaca.
2. del trabajo cardiaco y consumo miocárdico de
oxigeno
18. CAMBIOS FISIOLÓGICOS
(ALTERACIONES CARDIOVASCULARES)
• La magnitud de la reducción del IC es
directamente proporcional a la presión de
insuflación
• Se determinó q`se produce IC 30% y
RVS 79% después de la insuflación a 15
mmHg
• Presión Umbral con efectos mínimos en fx
hemodinámica es PIA 12 mmHg
19. CAMBIOS FISIOLÓGICOS
(ALTERACIONES CARDIOVASCULARES)
• Se han descrito casos de hipotensión,
hipoxemia y colapso CV relac con la
laparoscopia , sus causas son:
1. Hiperpcapnia Arritmias
2. reflejo del tono vagal por estiramiento
excesivo del peritoneo
3. Compresión de la Vena Cava Inferior GC
4. Hemorragia
5. Embolia Venosa Gaseosa Co2 en
tributaria de la vena porta súbita de
PETCO2 después de 1 hora de Cx(
20. CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE EL
NEUMOPERITONEO
Presión Arterial Media
Resistencia Vascular Sistémica
Esfuerzo Sistólico de la pared Ventricular
Izquierda Final↔/
Frecuencia Cardíaca
Presión Venosa Central
Presión de Oclusión de la Arteria Pulmonar
Índice Cardíaco
21. CAMBIOS FISIOLÓGICOS (ALTERACIONES
RESPIRATORIAS)
• Provocada por neumoperitoneo son factores que
influyen en la función pulmonar:
1. compliance pulmonar, VRE CRF
2. presión de pico inspiratoria.
3. Redistribución de flujo a zonas pobremente
prefundidas durante la ventilación mecánica, con
del shunt intra pulmonar y del espacio muerto.
Por que y como se producen el espacio muerto y el
shunt intrapulmonar explique?
1. gradiente de presión arterial de CO2 (PaCO2) –
presión espirada de CO2 (PETCO2), del pH, que
se puede corregir aumentando el volumen minuto
entre 15 y 20% y utilizando PEEP de 5cm de H2O.
Cuanto mayor es la PaCO2 con respecto a la PETCO2?
22. CAMBIOS FISIOLÓGICOS (ALTERACIONES
RESPIRATORIAS)
• La posición de Trendelemburg la PIA y el
desplazamiento de las vísceras en sentido
cefálico ejercen presión sobre el diafragma
dificultando la respiración taquipnea e
hipercarbia.
• La absorción del CO2 por el peritoneo, se
estabiliza después de los primeros 10 min de
haber aumentado la presión intrabdominal.
• La presión del neumoperitoneo sobre los
capilares peritoneales actúa como mecanismo
24. CAMBIOS DE LA FUNCIÓN PULMONAR
DURANTE EL NEUMOPERITONEO
presión Inspiratoria máxima (PIM)
Aumento de la Presión Intratorácica (PIT)
Capacidad Vital
Capacidad Residual Funcional
Adapatabilidad
PaCO2
ó sin cambios de la PaO2
25. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE LA ANESTESIA
(ALTERACIONES E LA FUNCION RENAL)
• El presión intrabdominal (PIA) presión venosa
renal presión capilar intraglomerular
presión de perfusión renal, Flujo Plasmático Renal
(FPR) y TFG.
• En casos de Insufic.Renal y laparoscopias
prolongadas Deterioro de la función renal.
• El PIA no afecta la función de los túbulos de
intercambio iónico, aclaración y absorción de agua
libre.
26. CONSIDERACIONES ANESTESICAS
PREMEDICACION
• Premedicación no debe prolongar la
recuperación del px
• Evitar opiáceos de larga duración
(FENTANYL) prolonga el efecto anestésico,
prurito y nauseas en el postoperatorio.
SEGÚN CRITERIO DEL ANESTESIÓLOGO.
• BZD p’ ansió lisis ( MD) ,rápido metabolismo
y amnesia
• Prevenir náuseas y vómitos:
1. Droperidol
2. Ondancetron
27. CONSIDERACIONES ANESTESICAS
MONITOREO
• Capnógrafo,monitor más importante
Presión espiratoria de CO2, absorción
inadvertida de CO2, riesgo de emboliosmo
de CO2
• Otros monitores:
1.Manómetros de presión de las maquinas de
anestesia Vigilancia de presiones de las
vías respiratorias
2. Oximetría de pulso
3. Monitor de relajación muscular y de gases
expirados
4. Cardioscopio
5.Esfingomanometro electrónico de P/A
28. CONSIDERACIONES ANESTESICAS
PROTOCOLO ANESTESICO
ANESTESIA GENERAL
• AGOTB con Oxígeno, N2O, AIH , RMND y opiodes
• La intubación endotraqueal minimiza el riesgo de
aspiración ácida en caso de reflujo
• No existen INDUCTORES de preferencia.
• RMND de acción intermedia y corta ( Bromuro de
Vecuronio, Besilato de Atracurio o bromuro de Rocuronio)
• AtracurioLiberación de histamina.
• OPIODES de acción corta(Alfentanyl)
• Opiodes espasmo del esfínter de Oddi q’ puede
antagonizarse con Naloxona, Glucagon y Nalbufina.
29. CONSIDERACIONES ANESTESICAS
PROTOCOLO ANESTESICO
ANESTESIA GENERAL
• MANTENIMIENTO AIH recomendables para la
Cirugía ambulatoria ( Isoflurano, Sevoflurano o
Desflurano)
• Ventilación controlada por la hipercapnia
cuyos factores son:
1.Depresión de la ventilación por los fármacos
anestésicos
2.Absorción de Co2 desde la cavidad peritoneal
3.Deterioro mecánico de la ventilación por
neumoperitoneo
30. CONSIDERACIONES ANESTESICAS
PROTOCOLO ANESTESICO
• ANESTESIA GENERAL
• Después de la inducción colocar SNG y
Sonda urinaria.
• SNG Descompresión gástrica reduce el
peligro de punción visceral, mejora la
observación laparoscópica y facilita la
retracción del cuadrante superior derecho
• Sonda urinaria Descompresión de vejiga
y evitar el traumatismo del contenido
intraabdominal por la inserción del trócar.
• PIA por neumoperitoneo estasis
venosa medias neumáticas compresoras
31. CONSIDERACIONES ANESTESICAS
PROTOCOLO ANESTESICO
• ANESTESIA GENERAL
USO DE OXIDO NITROSO
No existen pruebas concluyentes que demuestren
un efecto clínicamente importante del N2O en
condiciones quirúrgicas durante la colelap ni en la
incidencia de emesis postoperatoria, por lo tanto
puede ser un coadyuvante útil en la anestesia
general para este procedimiento.
32. CONSIDERACIONES ANESTESICAS
PROTOCOLO ANESTESICO
• ANESTESIA REGIONAL
• Este procedimiento utilizando sedación
ocasiona riesgos :
1. Hipo ventilación
2.Dolor reflejo que se produce por distensión
frenica.
• Otras indicaciones de anestesia regional :
1.Esterilización
2.Bridas
3.Endometriosis, etc.
• En estos procedimientos el neumoperitoneo
no alcanza presiones tan altas que afecten la
33. CONSIDERACIONES ANESTESICAS
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA
LAPAROSCÓPICA
• 0,016 a un 0,075%
• Técnica anestésica, por insuflación de CO2,
Error en las técnicas e instrumental
quirúrgico.
1. Nauseas y Vómitos: Por manipulación del
peritoneo parietal y de las vísceras
abdominales luego del neumoperitoneo
estimulación vagal reflejos de nauseas,
diaforesis y bradicardia Ondancetron,
34. COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA
LAPAROSCOPICA:
2. Dolor: Post. a la cirugía el CO2 se acumula en
espacios subdiafragmatico irritación del nervio
frenico dolor en hombros y la espalda
Ketoprofeno, el Ketorolac , oxigeno 100% media
hora después de haberse retirado el
neumoperitoneo para q’ no quede gas carbónico
en la cavidad peritoneal.
35. CONSIDERACIONES ANESTESICAS
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA
LAPAROSCÓPICA
3. Traumatismos:
Depende de la técnica del cirujano:
Traumatismos Viscerales
A. Hemorragias,
B. punciones de vasos o vísceras sólidas etc.
C. Enfisema subcutáneo
D. Neumoretroperitoneo
E. Neumotórax
F. neumomediastino
G. neumopericardio.
36. INSERCIÓN DEL TRÓCAR
• Introducción ciega de la aguja de Veress
o el trócar , ha ocasionado:
1. Hemorragia de los vasos de la pared
abdominal
2. Perforaciones del tubo digestivo
3. Desgarros hepáticos y esplénicos
4. Traumatismo vascular mayor
5. Arrancamiento de adherencias
6. Alteración del epiplón
37. CONSIDERACIONES ANESTESICAS
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA
LAPAROSCÓPICA
Embolismo Gaseoso:
• Incidencia es de 0,002 a 0,016%.
• El CO2 es absorbido a /v de superf. peritoneal
y disuelto en la sangre venosa.
• E l gas puede ser introducido en una arteria o
vena por punción accidental de un vaso
sanguíneo. El gas embolizado llega a la
vena cava y a la aurícula derecha obstruyendo
el retorno venoso, GC y P/A Sistémica.
•
38. COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA
LAPAROSCOPICA:
• EMBOLISMO GASEOSO:
• El embolismo de CO2 produce cambios bifásicos
en capnografia:
• Inicialmente CO2 ya q’ se está excretando el
disuelto en la sangre.
• Posteriormente CO2 por espacio muerto
como consecuencia de la obstrucción de las
arteriolas por las burbujas de aire.
39. COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA LAPAROSCOPICA:
• EMBOLISMO GASEOSO:
• SIGNOS CLÍNICOS DE EMBOLIA GASEOSA:
1. Hipotensión repentina y profunda
2. Cianosis
3. Taquicardia
4. Arritmias
5. Alteraciones de los ruidos cardiacos:hipo
fonéticos
6. Signo de " Rueda de Molino" a la auscultación
por estetoscopio esofágico
DETERMINAR LAS CONSIDERACIONES
ANESTESICAS DE LA CIRUGIA
LAPAROSCOPICA?
