Fractura de polo proximal del escafoides

1. POLO PROXIMAL DE
ESCAFOIDES: EVIDENCIA
ACTUAL
Dra. Camila Azócar Sanhueza
Residente Ortopedia y Traumatología
Universidad de Chile
Noviembre 2015

2. En esta presentación . . .
• Generalidades
• Superposición con fractura de tercio medio
• Diagnostico de no-unión  ¿NAV?
• Tratamiento de fractura del polo proximal
• Tratamientos no clásicos
• Tratamientos clásicos
• Evidencia en la literatura
• Tratamiento según presencia o ausencia de NAV

3. Introducción: Fractura del escafoides
• 3,8 – 4,3 por 10.000 personas al año
• Fractura más frecuente del carpo  60%
• 80% cubierto por cartílago
• Irrigación retrógrada
• Rama dorsal  70 – 80%
• Rama Volar  20 – 30%
• A. Radial
• Irrigación del polo proximal
• Vasos intraóseos

4. Introducción: Fractura del polo proximal
Escaso aporte sanguíneo explica mayor frecuencia de
retardo en la consolidación, no-unión y necrosis avascular
• Necrosis avascular  15 – 50%
• Mayor en fracturas de polo proximal
• 20% de las no-uniones Wong et al. J Hand Surg 2011
• Subdiagnóstico  Mayor riesgo de no-unión
• Escasa sintomatología
• Escaso rendimiento de Rx inicial
• 10 – 15% no-unión  30% polo proximal
• No-unión  colapso del carpo  Artrosis
No-unión
• Tercio distal 100%  31 pacs
• Tercio medio 85%  453 pacs
• Tercio proximal 67%  190 pacs
•
P < 0,001

5. Epidemiología
• Adulto joven
• 15 – 40 años
• Mayor en hombres
• Mecanismo
• Caída con extensión de muñeca y
desviación radial de la muñeca

6. Clasificación
Posibilidad de
tratamiento
ortopédico
Manejo
quirúrgico
10 – 20% de
las fracturas
de escafoides

7. Clínica
• Dolo a la palpación de tabaquera anatómica
• Dolor a la palpación de tubérculo
• Restricción de la movilidad de la muñeca
• Dolor a la compresión axial de pulgar
• Disminución de la fuerza de puño
Alta sensibilidad
Baja especificidad (<75%)

8. Diagnóstico: Fx aguda
• Primer examen  Radiografía
• Serie de escafoides
• PA
• L
• Oblicua a 45º
• PA con desviación ulnar
• Negativa 2 – 20%
• Rx negativa + sospecha clínica
• Inmovilización ABP + pulgar + Rx 10 – 15 días  75 – 80%
inmovilización innecesaria
VPP
70%

9. Diagnóstico: Fx aguda
• Cintigrama óseo
• 92 – 95% sensibilidad
• 60 – 90% especificidad
• RM
• 90 – 100% sensibilidad y especificidad
• Especificidad más cercana a 90% 
Malinterpretación de edema óseo con
aumento de los falsos positivos
• Mejor que cintigrama  identifica lesión
ligamentaria
• TC
• Mejor visualización del desplazamiento
• Menor costo que RM
• Falsos positivos por malinterpretación de
líneas vasculares
Diagnóstico
Planificación
preoperatoria

10. Diagnóstico: Fx aguda

11. Diagnóstico de no-unión
• No-unión  sin signos de consolidación a los 6 meses
• Compara Rx – TC – RM con histología

12. Diagnóstico de no-unión
• 9/19 pacientes eran de polo proximal
P< 0,05

13. No-unión de polo proximal
¿Es necesaria la RM preoperatoria?
• Para evaluar vasculatura de polo proximal
• Cambia plan quirúrgico
• Precisión para demostrar vascularización del polo
proximal
• Precisión con RM y gadolinio
68%
83%?
78% v/s 667% de concordancia con viabilidad intraop
siendo mejor la RM tradicional

14. Vascularización de polo proximal en
no-unión
¿Confiamos en la RM para el plan
quirúrgico? ¿Es necesaria?
“The true vascularity of the proximal pole
should be assessed by punctate bleeding
from the proximal pole at surgery”

15. Tratamiento en agudo
Ortopédico Quirúrgico
Mayor tasa de
no-unión
¿Números?
• Metanálisis 692 Fx solo incluyó
16 de polo proximal
• Cooney 1980 no-unión 43% con
tratamiento ortopédico

16. Tratamiento en agudo  Quirúrgico
• Reducción abierta y fijación interna
• Alto riesgo de retardo de consolidación,
no-unión y necrosis avascular
• “Headless Compression Screw”
(Herbert y Fisher 1984)
• Abordaje dorsal
• Mejor visualización del polo proximal
• Mejor posición de tornillo en fragmentos
pequeños
• Mayor daño vasculatura predominante
dorsal

17. Outcomes del tratamiento agudo
• Serie más grande previa  17 pacientes (Retting et al.)
• 100% unión a las 10 semanas
• Cohorte retrospectiva 23 pacientes entre 1990 – 2008
• Tratamiento quirúrgico antes de las 4 semanas
• 19 abordaje dorsal, 3 percutáneo, 1 volar
• Inmovilización postop promedio 11 semanas

18. • Resultados
• 43% unión a las 14 semanas, 87% a las 20 semanas
• Mayor en luxación perilunar (8 pacientes)
• Mayor en mecanismo de baja energía
• Mayor en desplazadas >1mm (p<0,05)
• Fuerza 35 v/s 45Kg
• ROM aceptable

19. No-unión de escafoides
Factores
Biológicos
Factores
Clínicos
Desplazamiento
Pobre vascularización
Retraso de diagnóstico
y tratamiento
Retraso diagnóstico en 4 semanas,
no unión 3  40%

20. No-unión de escafoides
• Inestabilidad segmentaria con el semilunar que
acompaña al polo proximal del escafoides
• Presentan dolor moderado
• Larga evolución
• Artrosis

21. No-unión escafoides polo proximal
• Objetivos del tratamiento
• Lograr consolidación
• Corregir deformidad para evitar artrosis
• Consolidación
• 80 – 100% tercio medio y distal
• 64 – 77% tercio proximal
Tratamiento  Quirúrgico

22. Tratamiento de la no-unión de polo
proximal de escafoides
• Resección polo proximal
• Suturas - Anclas
• Prótesis de silicona parcial o total
• Injerto no vascularizado
• Injerto vascularizado
• Radio distal
• Cóndilo femoral medial
• SNAC
• Resección primera fila del carpo
• Artrodesis parcial o total
Tratamiento no
clásico
Tratamiento
clásico

23. Tratamiento no clásico
•Resección
•Anclas - Suturas
•Prótesis

24. Resección de polo proximal
• Fragmento pequeño con ligamento escafolunar intacto
• Sin sangrado de polo proximal  NAV
• Interposición de palmaris longus
• 15 pacientes, seguimiento 9 años
• 11 pacientes con resultados satisfactorios
• EVA 1.2, QuickDASH 12, fuerza puño 89% contralateral
• No previene historia natural  artrosis
• Inestabilidad?
“The carpal scaphoid cannot be partially or
totally excised without paying a functional
penalty, usually in the form of carpal instability.”
(Garcia-Elias M)

25. Suturas - Anclas
• Polo proximal <20%
• Resultados
• Funcional
• 1 excelente
• 5 bueno
• 4 satisfactorio
• 1 malo
• ROM, EVA y quickDASH mejoro p<0,05
• Sin mejoría en fuerza de puño
• 10/11 unión a los 9 meses

26. Prótesis
• No-unión de polo proximal con faceta escafoídea del radio
indemne
• The Adaptive Proximal Scaphoid Implant (APSI) (Bioprofile–
• Tornier) (pyrocarbon)

27. Prótesis

28. Prótesis
• Resultados
• 14 pacientes seguimiento 6 – 11 años
• EVA 7,5  0,7
• Mejoría significativa en el ROM
• Fuerza de puño de 15.8K  34.6K
• Resultados funcionales excelentes y buenos 66%

29. Tratamiento clásico
Injertos óseos

30. Injerto óseo no vascularizado
• 1980  injerto + síntesis con AK
• Unión 60 – 90%
• DeMaagd and Engber  síntesis con tornillo
• Unión 92%
• En general  61 – 81%
• Sin NAV  88%
• Con NAV  47%
• Cresta iliaca

31. Injerto óseo no vascularizado: OTS
• Sin distinción polo proximal
• 6 estudios
• 125 pacientes
• AK  53 pacientes  unión 77%
• Mayor variabilidad
• Tornillo  72 pacientes  unión 94%

32. Injerto óseo no vascularizado: CI
• 11 pacientes
Buenos resultados clínicos y
radiológicos independiente del
estado vascular de la RM

33. Injerto óseo no vascularizado: Costilla
• Autoinjerto de costilla
• Necrosis de polo proximal
• Complicaciones
• Neumotórax  necesidad de cirujano de tórax
• Sandow et al.  47 pacientes, buena función, sin
artrodesis a los 15 meses
• Veitch et al.  14 pacientes, 13 buenos resultados

34. Injerto óseo vascularizado: radio distal
• Zaidemberg 1991
• Injerto óseo dorsal
pediculado basado en la
arteria 1,2
suprarretinacular

35. Injerto óseo vascularizado: radio distal
• 21 pacientes
• Fragmento < 30%
• Fijación con AK
• NAV  ausencia
sangramiento
intraoperatorio

36. Resultados
• No-unión 3 pacientes
• 2/4 < 15%  50% no-unión en fragmentos menor a 15%
• 1/8 > 25%  12,5% no-unión en fragmentos >25%

37. Literatura . . . Gran variabilidad de resultados

38. Injerto óseo vascularizado: Cóndilo medial
• Colgajo libre cortiocoperióstico
de cóndilo medial
• Se ha utilizado en múltiples
segmentos con buenos
resultados
• Rama longitudinal de arteria
genicular descendentes

40. Injerto óseo vascularizado: Cóndilo medial
• Resultados
• 16 pacientes
• Seguimiento 6 – 72 meses
• Todos disminuyeron sintomatología dolorosa
• 12/16 ausencia de dolor, 4/16 disminución parcial del dolor
• Sin cambios en ángulos ni ROM

41. ¿Según NAV?
• 7 estudios  74 pacientes
• NAV  ausencia sangramiento polo proximal
intraoperatorio
• Independiente de OTS
• Injerto no vascularizado
• 2 estudios 30 pacientes
• Unión  47%
• Injerto vascularizado
• 5 esudios 34 pacientes
• Unión  88%
P<0,0005

42. Ultima evidencia . . .

43. Discusión: Diagnóstico NAV
RM
Mejor con
gadolinio?
Punción
Intraoperatoria
Real gold
estándar?
Tanto RM como punción son alternativas con
correlación histológica significativa

44. Discusión Quirúrgico
Sin NAV
Injerto óseo
no
vascularizado
Cresta iliaca
NAV
Injerto óseo
vascularizado
Radial
Cóndilo
femoral
Otras:
Resección
Anclas
Prótesis

45. Gracias . . .

46. Injerto óseo vascularizado
• 12 estudios
• No hacen diferencia del tipo de fractura