El documento describe diferentes técnicas quirúrgicas para la reconstrucción del esófago en casos de atresia esofágica de gran separación entre los cabos. Se discuten procedimientos como la elongación esofágica extraesofágica, el injerto gástrico tubulizado, el ascenso gástrico y el injerto colónico. Cada técnica tiene ventajas y desventajas respecto a riesgos de fuga anastomótica, necrosis, síndrome de ocupación de tórax y otras complicaciones. El caso requer

1. Atresia de esófago
Técnica quirúrgica
Dr. César A. López Vaca.

2. Anastomosis esofagica
Posicion paciente

3. se aborda torax derecho. Extraplural
Se identifica la vena ácigos y se la divide
Se liga por transfixion la fistula t-e
Se identifica el cabo superior mediante la sonda
naso esofagica (anestesia)
Diseccion de cabo proximal

7. Miotomía Circular de Livaditis

8. Miotomía Circular de Livaditis

9. Miotomía Circular de Livaditis

10. - Anastomosis esofago esofagica
- Sonda trans anastomotica
- Drenaje toracico??
- Esofagograma en 7 dias pqx

11. Reconstrucción Esofágica en Atresia
esofágica long gap
• Surge la polémica: el mejor repuesto es el original
• Esofagostomía condena al niño a un reemplazo
esofágico
• Puri en 1981 reporta el crecimiento espontáneo de
los cabos esofágicos dentro de los primeros meses.
(60 %)
Puri P, Blake N, O’Donnell B, et al: Delayed primary anastomosis
following spontaneous growth of esophageal segments in esophageal
atresia. J Pediatr Surg 16:180-185, 1981

12. Reconstrucción Esofágica en Atresia
esofágica Tipo I o Tipo III LG
• Esquema actual:
• Esofagostomía terminal
• Gastrostomía
• Búsqueda de malformaciones asociadas
• Reemplazo esofágico entre los 4 y 12 meses.
Colon o estómago
• Alta morbi mortalidad

13. Reconstrucción Esofágica en Atresia
esofágica Tipo long gap
• Tratamiento establecido para atresia tipo I y
en los tipo III con fracaso de la anastomosis
primaria.
• ¿Qué es long gap?
• Trastorno de deglución asociada
• Morbi mortalidad asociada
• Hospitalizaciones muy largas y de altísimo
costo

14. Técnicas de reconstrucción esofágica
Lengthening Technique for Long Gap Esophageal Atresia
and Early Anastomosis
By Aayed R. Al-Qahtani, Salam Yazbeck, Nelson G. Rosen, Sami Youssef, and Sandeep K. Mayer
Montreal, Quebec and Sherbrooke, Quebec
J Pediatr Surg 38:737-739. 2003

15. Técnicas de reconstrucción esofágica
Delayed Blind-Pouch Apposition, Guide Wire Placement, and
Nonoperative Establishment of Luminal Continuity in a Child
With Long Gap Esophageal Atresia
By Michael W.L. Gauderer, Greenville, South Carolina
Journal of Pediatric Surgery, Vol 38, No 6 (June), 2003: pp 906-909

16. Técnicas de reconstrucción esofágica
• N=12
• 100 % logran anastomosis
• Reconstrucción 5 a 24 meses
• 1 elongación en 4 niños, 2 en 5 y 3 en 2.
Cinco en 1
• Elongación de 2 a 3 cm por sesión.
• 100 % estenosis
Multistaged Extrathoracic Esophageal Elongation Procedure for
Long Gap Esophageal Atresia: Experience With 12 Patients
By Ken Kimura, Eiji Nishijima, Chikara Tsugawa, David L. Collins, Eric L. Lazar, Steven Stylianos,
Anthony Sandler, and Robert T. Soper
Iowa City, Iowa; San Diego, California; New York, New York; and Kobe, Japan
J Pediatr Surg 36:1725-1727. 2001|

17. Elongacion esofagica extra esofagica
Kimura
Abordaje cervical: cervicotomia derecha
Por gastrostomia previa. MEDICION DE CABOS
Esofagostomia derecha
Elongaciones escalonadas: previo plan nutricional
por gastrostomia
Cada 3 meses. Esofagostomia de avance .
Tunel subcutaneo sobre tórax derecho
Distancia de avance requerida: extraccion de
esofago elongado por cevicotomia derecha

18. Introduccion de cabo proximal elongado por
cevicotomia y toracotomia derecha
Anastomosis tutorizada

21. Tecnica Quirurgica: injerto gástrico
tubulizado
SE han desarrollado varias tecnicas.
En esencia: todas realizan injertos modelados de
estomago
Abordaje similar. Peculiaridades de cada tecnica
sin modelaje: ascenso gastrico

22. INJERTO GASTRICO
Tecnica Schärli

23. Abordaje: insicion transversa supraumbilical
izquierda y toracotomia derecha
Se divide la arteria gastrica izquierda (vasos
cortos)
Con sutura manual o mecanica ese realiza una
gastrotomia parcial

27. INJERTO GASTRICO
Técnica de Middleton

28. INJERTO GASTRICO
Técnica de Collins-Nissen

29. Tecnica Quirurgica: injerto gástrico
tubulizado
Abordaje: Insición transversa abdominal superior
Pasos:
Desmontaje de gastrostomia previa.
Reseccion de esofago distal
Preservación esplenica
Reseccion de vasos cortos y omentectomia
Se preserva para la tubulizacion la arcada gastro
epiploica izq.
Insicion gastrica se hara a 2-3 cm del piloro

31. Se forma un tubo sobre
tutor con la curvatura
mayor del estomago.
Sutura manual o
mecanica

32. El neoesofago se
introduce por via
transhiatal.
Se realiza nueva
gastrostomia previo cierre
de pared abdominal
Piloroplastia no se indica
de rutina

33. Abordaje torácico:
Toracotomia extrapleural derecha.
Maniobra de desanclaje de esofago proximal
Sondaje transanastomotico
Tubo toracico no de rutina

34. Ventajas
- Mejor via de anastomosis es la transhiatal
- Procedimiento facil y reproducible
- Necrosis no es comun (arcadas gastroepiploica)
- Redundancia y sindrome Dumping no son
comunes

35. Desventajas
- Fuga de sutura de tubulizacion.
- Fuga de anastomosis (cervical mas que
toracica)
- Reflujo
- Metaplasia gástrica
- Cáncer ??

36. Ascenso gastrico
Basado en la tolerancia gastrica para la
movilizacion extensa (plexo submucoso)
Abordaje: Insicion transversa supraumbilical
Desmontaje de gastrostomia previa
Movilizacion de curvatura mayor (manejo de
vasos cortos y lig. Gastro cólico)
* Preservar los vasos gastro epiploicos

37. - Apertura del omento menor se preserva la
irrigacion de la arteria gastrica derecha y la
arteria gastrica izquierda se la liga y secciona
- Reseccion del cabo distal
- * piloroplastia
- Se repara la parte mas alta del fondo gastrico
- Sobre la esofagostomia, se expone el espacio
prevertebral y con diseccion roma
- Se introduce una pinza y se atrae desde los
reparos al estomago (no rotar estomago !!!)

38. • Toracotomia si hubieran antecedentes de
cirugias previas
• Anastomosis tutorizada, se realiza en el cuello
• Cierre de la herida cervical
• Piloro se fija al hiato
• Opcional: yeyunostomia
• Se puede realizar por
laparoscopia/toracoscopia

40. Ventajas
- Simple
- Se usa ante el fracaso de otras tecnicas
- Unico riesgo anastomotico

41. Desventajas/complicaciones
- «masa» ocupante de espacio
- Retraso en vaciamiento gastrico, ardor,
regurgitacion, reflujo
- Distress respiratorio
- Sindrome Dumping
- Volvulo gástrico intratorácico

42. Transposicion yeyunal
Transposicion de yeyuno pediculado.
Asa de intestino delgado distante del angulo de
Treitz

43. Ventajas
• Calibre igual al esofago
• Peristaltismo
• No sindrome ocupacion de tórax

44. Desventajas/complicaciones
• Riesgo de fuga anastomoticas
• Riesgo alto de necrosis (irrigacion precaria)

45. Injerto Colonico
• Tecnica más popular, pese a las
complicaciones que puede dar
• Vascularidad colateral se conserva por arcada
de Riolan
Prequirurgico: colon por enema
Preparacion intestinal: mecanica, hiperosmolar y
antibiotico luminal y iv

46. Abordaje: por insicion transversa supraumbilical
(mediana)
- Se moviliza el colon liberando los repliegues
peritoneales
colon derecho: se identifica la arteria colica
derecha y se clampea .
Apendicectomia
Luego de 15 minutos se evalua la circulacion
colateral: si es adecuada; se liga la arteria colica
derecha cerca de su origen
se secciona el ileon y el colon transverso distal a la
arteria colica media

47. - Ileo transverso anatomosis ( T-l vs T-t)
Se moviliza en injerto atrás del estomago y
delante del lobulo izquierdo del higado
Abordaje cervical: que permita el abordaje del
esofago (esofagostomia) y el paso hacia retro
esternal
La diseccion detro esternal es roma.
Se divide la insercion xifoidea del diafragma
Se pasa el injerto por este tunel
* Cuidado riesgo de torsion !!!

48. Si se elige colon izquierdo o transverso:
Se confirma la vascularidad.
Se reseca la porcion colonica
Anastomosis colo-colonica T-t
Injerto entre estomago y pancreas
Abordaje torácico: toracotomia izquierda
Injerto puede pasar por el hiato o por division
del angulo costofrenico izq.
Se libera la esofagostomia
Anastomosis colo- esofagica

50. Se anastomosa a la pared
gastrica anterior.
Gastrostomia puede o no
desmontarse
Pilorotomia se puede
realizar

51. Ventajas
- Injerto relativamente
extenso
- Movil
- Buena irrigacion
(relativamente)
Desventajas/complicaciones
- Vaciamiento depende
de la gravedad
- Fistula de anastomosis
colo-esfogagica
- Ulceración, sangrado y
perforacion de injerto
- Necrosis

52. Que hacer con el caso ???