XX. SKLÍČKOVÝ SEMINÁŘ NA BULOVCE 2018 ODDĚLENÍ PATOLOGIE NEMOCNICE NA BULOVCE A PATOLOGICKÉ ODDĚLENÍ MASARYKOVY NEMOCNICE V ÚSTÍ NAD LABEM.

1. XX. SKLÍČKOVÝ SEMINÁŘ NA BULOVCE 2018
ODDĚLENÍ PATOLOGIE NEMOCNICE NA BULOVCE
PATOLOGICKÉ ODDĚLENÍ MASARYKOVY NEMOCNICE V ÚSTÍ NAD LABEM

2. Případ 1
bio č. 1512/18
MUDr. Zuzana Špůrková
NNB

3. Anamnéza
• žena 65 let, vyšetřována od 6/2017 pro dušnost po prodělané
pleuropneumonii
• bronchoskopicky normální nález
• suspekce na plicní embolii, která neprokázána
• 12/2017 na PET/CT vysloveno podezření na tumor
• subpleurální ložisko v pravém dolním plicním poli 18x42 mm

5. • 1/2018 provedena TTP – histologicky tumor neprokázán
• 2/2018 peroperační biopsie – bez jednoznačné diagnózy
(zánět, zánět překrývající tumor, ML?), provedena lobektomie
• makroskopicky: tuhé béžové ložisko nádorového vzhledu
22x12x20 mm, poměrně dobře ohraničené proti okolí

17. CK AE1/3

18. CD 20

19. CD 20

20. bcl2

21. CD138

22. CD138

23. CD30

24. CD5

25. CD68

27. Diagnóza
Nodulární lymfoidní hyperplázie,
folikulární bronchitida

28. Druhé čtení na žádost kliniků - doc. MUDr. Matěj, Ph.D.
• Doplněna imunohistochemie, přesvědčivá přítomnost IgG4
pozitivních plazmocytů neprokázána.
• Doporučeno klinicky vyloučit možnost systémového
onemocnění v rámci IgG4 asociované nemoci.
Výsledek vyšetření neznámý, pacientka odeslána k dovyšetření
ke svému praktickému lékaři.

29. Nodulární lymfoidní hyperplázie
• definována jako solitární nebo multinodulární infiltrát plic
tvořený reaktivními lymfoidními buňkami
• věk 19-80 let, průměr 60 let
• ložiska 2-5 cm, obvykle subpleurálně
• klinicky dušnost, kašel, bolest na hrudi
• etiologie nejasná (IgG4?)

30. Histologie
• množství dobře zachovalých foliklů s germinálními centry a
pláštěm
• interfolikulární plazmatické buňky
• Russellova tělíska
• NEJSOU lymfoepiteliální léze
• při postižení bronchiální stěny NENÍ infiltrovaná chrupavka
• imunohistochemicky - B, T lymfocyty, plazmocyty…

31. Diferenciální diagnóza
• maligní lymfom – MALT (častější, klinika a zobrazovací
metody mohou mít stejný vzhled, histologicky
monomorfnější vzhled, invaze do chrupavky, lymfoepiteliální
léze)
• folikulární bronchiolitis (minimální nodulární infiltráty
peribronchiálně, obsahují zárodečná centra)
• LIP (difuzní infiltrát, histologicky může být obraz obdobný)
• inflamatorní pseudotumor /inflamatorní myofibroblastický
tumor (myofibroblasty, zánět, nemá germinální centra)

32. Karel II. Stuart
(1630-1685)
„příběh doteku krále“

33. Dotek krále
• tradiční metoda „léčení“ různých
nemocí na anglickém a
francouzském trůně od 15. století
• léčba skrofulózy s nejlepšími
výsledky
– (částečná spontánní regrese)
• uzdravovat měl „dotek boží“
prostřednictvím krále
• Karel Stuart provedl 92 107 ošetření

34. Případ 2
Bio 5360/18
MUDr. Hana Koutníková
NNB

35. • žena 47 let
• segment pravého prsu 65x55x30mm
• v centru okrový tumor 15x13x17mm, v jeho okolí punkční
kanály
• stav po 4 cyklech NACHT pro G3 invazivní karcinom NST
ER neg., PR 5%, Ki67 85%, Her2 neg.(1+)

50. S100

51. Melan A

52. MITF

53. MITF

54. HMB45

55. melanin

56. CK AE1/3

57. CK AE1/3

58. Shrnutí imunohistochemie a speciálního barvení
Pozitivní
• S100
• Melan A
• HMB 45
• CK AE1/3
• melanin
Negativní
• MITF
• GATA3
• ER, PR
• Her2/neu- st.0
• železo

60. Diagnóza
High grade invazivní karcinom NST s melanocytickou
diferenciací
(metaplastický karcinom s melanocytickou diferenciací)

61. Konzultační vyšetření - doc. MUDr. Kinkor, Ph.D.
• High-grade invazivní duktální karcinom s ložiskovou produkcí
melaninového pigmentu resp. s melanocytární diferenciací
(u některých autorů variantní možnost metaplastického
karcinomu).
• Ve vyšetřovaném vzorku tumoru NEBYLA molekulární analýzou
prokázána mutace genů BRAF, EGFR, KRAS, NRAS.

62. WHO klasifikace tumorů prsu, 4.vydání:
Vzácné morfologické varianty invazivního karcinomu NST
(ICD-O kód 8500/3)
• Pleomorfní karcinom (ICD-O kód 8022/3)
• Karcinom s osteoklast-like stromálními buňkami
(ICD-O kód 8035/3)
• Karcinom s choriokarcinomatózními rysy
• Karcinom s melanocytárními rysy

63. Karcinom s melanocytárními rysy
• Vzácný tumor, popsány pouze ojedinělé případy
• Nemá svůj kód ve WHO klasifikaci
• Kombinace invazivního karcinomu NST a maligního melanomu,
může se jednat o přechod jednoho typu buněk do druhého
• Přítomnost melaninu v nádorových buňkách může být i
u karcinomu prsu prorůstajícího do kůže
• Fokální exprese melanu A popisována až u 18% karcinomů
prsu!

64. Diferenciální diagnóza karcinomu s melanocytární
diferenciací
• Metastáza melanomu z jiné lokalizace
• Primární melanom prsu
• Morbus Paget bradavky
• Karcinom s prominentní cytoplazmatickou depozicí lipofuscinu
• Karcinom prsu s extenzivní melaninovou melanózou
parenchymu prsu

65. Shrnutí terapie pacientky
• 03-05/2018 4 cykly NACHT pro G3 invazivní karcinom NST
pravého prsu
(ER neg, PR 5%, Ki67 85%, Her2 st.1)
Klasifikace: cT2N0M0, st.IIA
• 30.5.2018 parciální resekce prsu s exstirpací 2 SLN. High grade
invazivní karcinom NST s melanocytární diferenciací
(metaplastický karcinom s melanocytární diferenciací), regrese
po NACHT dle Chevalliera 4 (minim. regresivní změny,
perzistence invazivního tumoru) ER,PR neg.,Ki67 5%, Her2st.0.
Sentinelové LN bez metastáz.
Klasifikace: ypT1cN0M0, st.IA

66. Shrnutí terapie pacientky
• Stagingové vyšetření včetně CT mozku negativní
• Genetické vyš. BRCA1, 2 neg.
• 07/2018 pooperační radioterapie prsu v místě bydliště

67. Robert Liston
(1754-1847)
„příběh rychlých amputací“
2

68. Robert Liston
• Edinburgský chirurg
• proslavil se jako mistr rychlých
amputací končetin
• provedl první operaci v CA éterem v
Evropě (1846)
• nejrychleji amputoval za 2,5 minuty
– kromě končetiny pacienta amputoval
prsty svému asistentovi a rozřízl kabát
sledujícího kolegy
– všichni zemřeli – první dva na sepsi,
kolega na infarkt

70. Případ 3
Biopsie č.11329/17
MUDr. Veronika Brožová
NNB

71. Anamnéza
• Muž 48 let
• Anamnesticky v r. 2014 boule na krku vpravo, regrese
• V r. 2017 oboustranná krční lymfadenopatie (NNB) – dle CT
oboustranně zvětšené a zmnožené uzliny nad horním pólem
glandula parotis, submandibulární uzliny, uzliny za musculus
sternocleidomastoideus, podél nervově-cévního svazku,
supraklavikulárně a infraklavikulárně
• Maximální velikost zvětšených uzlin 17x10mm

72. Anamnéza
• Negativní zánětlivé parametry
• Negativní testy na zoonózy, EBV, CMV
• Neguje kontakt s tbc, hepatitidou, návštěvu exotických krajin
• Potravinové či lékové alergie 0
• Astma alergické etiologie (nikotinizmus) – farmakoterapie
• Další anamnestické údaje nevýznamné
• Indikován k probatorní exstirpaci levostranné krční lymfatické uzliny

73. Makroskopický nález
• Nativně dodána lymfatická uzlina 18x14x7mm, hladká, měkká,
na řezu homogenní
• Ve formolu dodány dvě lymfatické uzliny 7mm a 15x11x9mm,
hladké, na řezu homogenní
• Všechny dodané uzliny z regio VB vlevo
• Dle operačního protokolu odebrány tři největší uzliny daného
regia

82. CD 68

83. S 100

84. CD 20

85. CD 3

86. CD 21

87. CD 138

88. EMA

89. kappa

90. lambda

92. Sinusová histiocytóza
s masivní lymfadenopatií
(Rosai-Dorfmanova choroba - RDD)

93. • Vzácné nenádorové onemocnění neznámé etiologie
• Onemocnění má reaktivní charakter
• Imunologický defekt? (spouštěč v podobě infekčního agens
možný, ale neprokázán)
• Souvislost s onemocněními asociovanými s IgG4? (v některých
případech větší množství IgG4 pozitivních plazmocytů)

94. • Jakýkoliv věk (častěji první dvě dekády)
• Nejčastěji se projeví jako masivní bilaterální zvětšení krčních
uzlin, nebolestivé, mohou ovšem být postižené i lymfatické
uzliny jiné lokalizace (s nebo bez postižení krčních uzlin)
• Uzliny často vytváří pakety (perinodální fibróza)
• Ve 25% případů extranodální postižení (téměř jakýkoliv
orgánový systém – výjimkou plíce, slezina), zpravidla ale
postiženy i uzliny

95. • Často spontánní regrese
• Vzácněji relapsy (lokální či na jiném místě) či perzistentní
neprogredující onemocnění
• Úmrtí je možné při extenzivním postižení vitálních orgánů či
z imunologických důvodů (amyloidóza)
• Někdy reaguje na chemoterapii, spíše ale bez odezvy na léčbu

96. Histologie
• Postižené uzliny mají výrazně rozšířené sinusy, vyplněné
převážně histiocyty, dále lymfocyty, plazmocyty
• Sinusové histiocyty jsou větší velikosti, jednojaderné i
mnohojaderné, s hojnější světlou či světle eozinofilní
cytoplazmou (tuk v cytoplazmě), s kulatými vezikulárními jádry
a výraznými jadérky
• Emperipoléza (intaktní inflamatorní a hematopoetické
elementy v cytoplazmě histiocytů) – typický, diagnosticky
významný nález, přestože nespecifický

97. Histologie
• Ojediněle v sinusech mikroabscesy či drobné nekrózy
• Mezi dilatovanými sinusy je variabilní množství zralých
polyklonálních plazmocytů, často jsou hojné, mohou obsahovat
Russellova tělíska, dále B a T-lymfocyty
• Může být různý stupeň perinodálního zánětu a fibrózy
• Intranodální fibróza minimální nebo žádná
• Extranodálně obdobný nález, pouze bývá výraznější fibróza a méně
výrazná emperipoléza

98. Imunohistochemie (speciální barvení)
Pozitivní
• CD68, S 100, (tuk) – sinusové
histiocyty
• CD20 – B-lymfocyty
• CD3 – T-lymfocyty
• CD21 – dendritické buňky
• CD138, EMA, kappa, lambda -
plazmocyty
Negativní
• CD1a, (langerin) – sinusové
histiocyty

99. Diferenciální diagnóza
• Nespecifická sinusová hyperplázie (sinusová histiocytóza) – kloubní
náhrady… řada jiných příčin
• Histiocytóza z Langerhansových buněk
• Lepra
• Toxoplazmóza
• Rhinosklerom
• Lymfom, metastatický karcinom, melanom
• Fokální RDD-like změny mohou být v uzlinách postižených
Hodgkinovým či non-Hodgkinovým lymfomem

100. Děkuji za pozornost

101. François Carlo
Antommarchi
(1780-1838)
„příběh pitevního protokolu
Napoleona Bonaparte“

102. • Korsičan
• poslední Napoleonův lékař
– (1818-1821)
• studoval v Livornu a Pise
– (absolvoval 1808)
• diplom chirurga získal ve
Florencii a ve stejném roce byl
jmenován prosektorem (1812)
• provedl pitvu a sejmul
posmrtnou masku Napoleona

104. • Tělo otylé, palec tuku nad prsní kostí, jeden a půl palce na břiše.
• V pleurálních vacích obklopujících obě plíce trochu čiré tekutiny.
• Levá strana jater abnormálně přitisknutá k povrchu horizontální muskulární diafragmy,
která odděluje hrudní dutinu od břišní.
• Játra přitisknuta k hornímu okraji žaludku, zakřivení zmenšené.
• Žaludek zvětšený a plný sražené krve. Vřed zabíral takřka celou délku jeho horního
okraje. Sliznice žaludku byla ztvrdlá, zvláště u tračníku, který vede dál do střeva.
• Žaludeční stěna poblíž pyloru perforována. Otvor byl dost velký, aby jím prošel malíček.
Žaludek zde pevně přitisknutý k játrům.
• Játra zvětšená.
• Ostatní břišní orgány normální, střeva plná plynu.
• Plíce normální.
• Srdce normální. Napoleon si přál, aby jeho srdce bylo konzervováno a odesláno jeho
druhé manželce, arcivévodkyni Marii Louise Rakouské. Místo toho si je vzal jeden
britský doktor, který je nechal přes noc v umyvadle, kam se na ně dostaly krysy a
zpoloviny sežraly.

105. Případ 4
Nekropsie č. 1032/17
MUDr. Michaela Lidinská
NNB

106. Pacient
● Muž 38 let
● HIV +, anamnéza od r. 2008, poslední návštěva r. 2010
● Hospitalizace v NNB:
○ červen 2017
■ 5 dní trvající únava, subfebrilie, bolesti a tlak v břiše
■ ECHO - objemný perikardiální výpotek → drenáž 1000 ml hemoragické tekutiny,
cytologicky a kultivačně (bakteriologie vč. TBC) negativní
○ září 2017
■ příznaky akutní gastroenteritidy, dušnost, kašel s expektorací žlutého sputa, teploty
neguje
■ ECHO - perikardiální výpotek, přijat k dovyšetření
■ EXITUS LETALIS

114. LCA

115. LCA

116. CD 20

117. CD 3

118. Bcl-2

119. CD 10

120. Ki-67

122. Diagnóza
Primární difúzní velkobuněčný B-lymfom perikardu

123. ● velmi vzácný NHL
● 0,5 % extranodálních lymfomů, 1 % všech primárních tumorů
srdce
● 80 % primárních lymfomů srdce
● imunokompromitovaní
● častější u mužů
Primární difúzní velkobuněčný B-lymfom perikardu

124. Primární difúzní velkobuněčný B-lymfom perikardu
● vždy postižení perikardu s možností invaze do myokardu
● bez postižení extrakardiálních tkání
● příznaky srdečního selhání (snížená tolerance zátěže, dušnost,
otoky, recidivující perikardiální výpotek, arytmie atd.), B příznaky
(subfebrilie, noční poty)
● rychlá progrese, průměrná doba přežití bez léčby < než 1 měsíc od
data diagnózy, na paliativní terapii ve vybraných případech přežití
až 5 let

125. Děkuji za pozornost

126. Abraham
Lincoln
(1809 – 1865)
„příběh melancholie a
dentice“
4

127. • 16. prezident USA
• bojovník proti otrokářství
• umírá v důsledku střelného poranění hlavy
po atentátu
• zuby začaly vypadávat už ve 22 letech
• roku 1846 už měl jen jediný zub, dolní trojku (37
let)
– k vidění v New York Medicine Academy
• jeho dentista, pan Greenwood z New Yorku, mu
vyráběl sady zubů po 15 dolarech
• Dentistův inzerát citoval prezidenta: „Vždycky dám
mezi lidmi z vašeho oboru přednost vašim službám
před ostatními.“

128. Případ 5
Bio č. 11725/17
MUDr. Marta Hósová
NNB

129. • muž 76 let
• tuhá rezistence oblasti P tváře
• MR: difúzní prosáknutí příušní slinné žlázy vpravo,
spíše zánětlivého charakteru, LN krku nejsou
zmnožené ani zvětšené

131. Makroskopicky
• kožní excize 65x50mm s okolními měkkými
tkáněmi a zavzatou příušní slinnou žlázou
70x60x25 mm

142. CK7

143. EMA

144. Ki-67

145. D2-40

146. D2-40

147. Shrnutí histologie
• neopouzdřený, neohraničený high grade maligní
epitelový tumor s dezmoplastickým stromatem
• infiltrativní růst v parotis s perineurální a
lymfovaskulární propagací
• kůže nad tumorem intaktní
• v dermis a subkutis mimo hlavní tumor propagace
lymfatickými a krevními cévami

148. Shrnutí histologie
• buňky s objemnou onkocytoidní cytoplazmou
• jádra pleomorfní s prominentními jadérky
• mitózy četné, včetně atypických
• metastázy ve 21 LN z celkem 22 vyšetřovaných

150. Diagnóza
Salivární duktální karcinom

151. Další průběh
• pacient indikován k pooperační radioterapii
• plánováno konziliární onkologické vyšetření a
kontrola na ORL po třech měsících
• pacient se nedostavil
• další průběh není znám

152. Salivární duktální karcinom
ICD-O code 8500/3

153. Výskyt
• 10% všech malignit slinných žláz
• převážně u mužů staršího věku (6.-7. dekáda)
• nejčastěji v příušní slinné žláze

154. Klinicky
• obvykle rychle rostoucí, bolestivá rezistence
spojená s parézou n. facialis a krční lymfadenopatií

155. Histologie
• podobnost s HG duktálním karcinomem prsu, včetně
velkých duktů s komedo nekrózami
• lymfovaskulární a perineurální invaze
• často hyalinizace stromatu
• buňky mohou mít apokrinní či onkocytoidní hojnou
cytoplazmu, velká pleomorfní jádra s prominentními
jadérky
• mitózy hojně, včetně atypických

156. Prognóza
• jeden z nejvíce agresivních maligních tumorů
slinných žláz
• lokálně recidivuje
• metastázy v regionálních LN i vzdálené
• 55-65% pacientů umírá do 5 let

158. Phineas Gage
(1823-1860)
„příběh smolaře“
5

159. • americký střelmistr
• 13. září 1848 pověřen
odpálením skály při stavbě
železnice ve Vermontu
• chyba v plnění odstřelovací
nálože a vývrtu vedla k
nehodě
• pěchovadlo (1 metr dlouhá
železná tyč o hmotnosti 6 kg
průměru 3,0 cm) proniklo
do hlavy
• sám si došel pro pomoc a
přežil
• prefrontální lobotomie
• umírá ve „freak show“, kde
po úrazu vystupoval se svým
pěchovadlem

161. Případ 6
bio č. 5423/18
MUDr. Zuzana Špůrková
NNB

162. • Žena 36 let, akutní operace pro torzi ovaria → resekce ovaria
• Anamnéza:
2017 – oboustranná salpingektomie (sterilizace), sutura
diastázy břišních svalů
2006 – laparoskopická operace vaječníků (důvod neznámý)
st.p. appendektomii

176. vimentin

177. aktin

178. CD99

179. CD31

180. F VIII

181. ER

182. PR

183. Ki67

184. Imunohistochemie
Pozitivní:
• Silně v tumoru: vimentin,
aktin, CD99
• Ojediněle v tumoru: desmin,
calretinin
• V endotelu: CD34, CD31, F
VIII
• Ki 67 až 20%
Negativní:
• CK AE1/3
• S100
• HMB 45
• CD10
• inhibin

186. Diagnóza
Fibrosarkom ovaria

187. Tumory ovaria (WHO 2014)
• epitelové
• mezenchymální
• smíšené epitelové a mezenchymální
• sex cord-stromální tumory
- čistě stromální tumory
- čistě sex cord tumory
• smíšené sex cord-stromální tumory
• germinální tumory
• monodermální teratom a tumory somatického typu vycházející z dermoidní cysty
• mezoteliální tumory
• měkotkáňové tumory
• tumor-like léze, metastatické tumory apod.

188. Čistě stromální tumory ovaria
• fibrom, celulární fibrom, thecom, luteinizovaný
thecomasociovaný se sklerozující peritonitidou,
FIBROSARKOM
• sklerozující stromální tumor
• signet ring stromalní tumor
• mikrocystický stromální tumor
• tumor z Leydigových buněk
• tumor ze steroidních buněk
• maligní tumor ze steroidních buněk

189. Diferenciální diagnóza
• fibrom – vřetenité blandní buňky, mitózy vzácně
• celulární fibrom (cca 10% všech fibromů) – buněčný, málo
kolagenu, mírné jaderné atypie
• mitoticky aktivní celulární fibrom – více než 4 mitózy/10HPF.
Hemorhagie a nekrózy sekundárně v důsledku torze.
• fibrosarkom – obvykle postmenopauzální pacientky. V tumoru
nekrózy a hemorhagie. Atypie středně těžké až těžké, mitózy.

190. • následně i druhostranná ovarektomie a probatorní
excize z dutiny břišní (8/2018) – bez tumoru
• konzultováno s prof. MUDr. P. Dundrem, Ph.D.
• stagingová vyšetření – bez tumoru
• pacientka pouze sledována, bez další terapie

191. • dle WHO klasifikace prognóza špatná, dle recentních
publikací má časné stádium prognózu dobrou a kurativní
je chirurgický zákrok.
Adjuvantní CHT pouze u pokročilého stadia
• Rozhodující prognostické faktory:
stage onemocnění - FIGO
Ki67

192. Peyton Rous
(1879-1970)
„příběh rekordmana“

193. Ras
• Rodina RAS (Rous adenosarcoma) proteinů:
• HRAS (Harvey)
• KRAS (Kirsten)
• NRAS (neuroblastoma)
40 let od nominace do předání Nobelovy ceny
Objevil 1911 (32 let)
Nominace 1926 (47 let)
Nobelova cena 1966 (87 let)
!!! světový rekord !!!

194. PŘESTÁVKA