Antibioticos en cirugia

1. Edwin E. Orendo Velásquez
Hospital Emergencias Grau

3. • CDC (1970)
• Sistema Nacional de Vigilancia de las Infecciones
Nosocomiales (NNIS)
Monitorizar las tendencias de las IN en los Hospitales

4. • Chile 1990, 42,635 IIH de 939,261 egresos hospitalarios,
con una tasa de 45.4 IIH por cada 1000 egresos
hospitalarios y con una sensibilidad del 45%.
• En México, 600,000 IIH de cuatro millones de internados
al año, promedio 16%
• En Brasil se estima entre el 5 a 10% de IIH de los 11
millones de admisiones hospitalarias por año.
• En Argentina 1988, 1412 IIH de 4,033 camas quirúrgicas,
prevalencia de 19% de heridas infectadas en estos
pacientes.
• En el Perú 1999, prevalencia llego al 37%
ANÁLISIS DE SITUACIÓN DE LAS INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS EN PERU
1999 - 2000

5. Defunciones Directamente Causadas o
Favorecidas por las Infecciones Nosocomiales
Tipo de infección % de muertes causadas % de muertes favorecidas
directamente por la infección* por la infección
Quirúrgica 0,6% 1,9%
Respiratoria 3,1% 10,1%
Urinaria 0,1% 0,7%
Bacteriemia 4,4% 8,6%
Otras 0,8% 2,5%
Total 0,9% 2,7%
* Del total de defunciones de la población. Modificado de CDC. Public Health Focus:
Surveillance, Prevention and Control of Nosocomial Infection. 1992

6. • Las ISQ es la tercera IN en frecuencia,
representando 16% del total de
pacientes Hospitalizados
• La ISO en los pacientes quirúrgicos
representan el 38%
•Incrementan la morbilidad
•Costos de atención

7. Infección del Espacio Quirúrgico
Son las que se presentan en cualquier lugar a lo
largo del trayecto quirúrgico después de un
procedimiento quirúrgico
• Incisional superficial 47%
• Incisional profunda 23%
• Relacionado a espacios y órganos 30%
Diagnosticados
– Hospitalization inicial 46%
– Ambulatorio 16%
– Readmisión al hospital 38%
Surgical Wound Infection Task Force.1992

8. Definiciones de Infección del Espacio
Quirúrgico
1. Presencia de drenaje purulento
2. Drenaje líquido espontáneo a través de la herida
(independientemente de si el cultivo bacteriológico de
dicho líquido es positivo o no lo es)
3. Presencia de signos locales de infección (infecciones
superficiales) Presencia de signos radiológicos evidentes
de infección (profundas)
4. Identificación de un absceso o cualquier tipo de infección
en una re-exploración quirúrgica o radiológica invasiva.
5. El diagnóstico de infección por parte del cirujano
encargado del cuidado del paciente
* La presencia de cualquiera de las cinco condiciones listadas basta para declarar la existencia de
una infección postoperatoria del espacio quirurgico

9. Clasificación de las IO según Grado de
Contaminación Bacteriana
Tipo Definición Ejemplo
(% de infecciones)
Limpia • Herida atraumática Herniorrafia
(1%-5%) • Sin inflamación
• Sin violación de la técnica aséptica
• Sin penetración en TGI, TR, ni TGU
Limpia-Contaminada • Herida atraumática Colectomía electiva
(5% - 10%) • Sin inflamación
• Violación menor en la técnica aséptica
• Penetración en el TGI, TR o TGU con
vertido mínimo o con descolonización
bacteriana previa
Contaminada** • Herida traumática Apendicectomía en
(10% - 40%) • Inflamación o supuración apéndice perforado
• Violación mayor de la técnica aséptica
• Penetración en el tracto gastrointestinal,
respiratorio o genitourinario con vertido
importante sin descolonización bacteriana
previa
Cameron J, ed. Current Surgical Therapy. St. Louis: Mosby, Inc., 1998:1078-1082.

10. Factor de Riesgo
• Es una condición en presencia de la
cual, la probabilidad de que suceda un
evento indeseable es mayor que en su
ausencia

11. Índice de Riesgo NNIS para IEQ
Factores de Riesgo
Nro de Factores
de Riesgo (+)
Riesgo de IEQ (%)
Duración del procedimiento
> 75 percentil
0 1.5
Herida Contaminado o Sucia 1 2.9
ASA III, IV, V 2 6.8
3 13.0
NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance System;
ASA, American Society of Anesthesiologists score.

12. Comparación: Indice NNIS y Clacificación de
las Heridas para Predecir el Riesgo de IEQ
Clase de Herida
Índice de Riesgo NNIS
0 1 2 3 Todos
Limpia 1.0 2.3 5.4 — 5.4
Limpia - Contaminada 2.1 4.0 9.5 — 4.5
Contaminada — 3.4 6.8 13.2 6.4
Sucia — 3.1 8.1 12.8 7.1
Todos 1.5 2.9 6.8 13.0 —
NNIS, National Nosocomial Infection Surveillance System.

13. Factores de Riesgo en el Desarrollo de
Infecciones PO
Del paciente
• Edad
• Obesidad
• Infección distante
• Comorbilidad: DM, NM,
desnutrición, cirrosis, etc.
• Hipo proteinemia
• Depresión inmunológica
preoperatoria: anérgia o
anergia relativa
De la intervención
• Duración de la intervención
• Urgencia de la intervención
• Quirófano en el que se practica la
intervención
• Necesidad de transfusiones y
cantidad de sangre transfundida

14. Factores de Riesgo en el Desarrollo de
Infecciones PO
De la técnica quirúrgica
• Cirujano
• Falta de asepsia estricta
• Hemostasia incorrecta
• Isquemia e hipoxia de los
tejidos
• Presencia de cuerpos
extraños
• Presencia de espacios
muertos
• Colocación de drenaje/s
De la hospitalización
• Estancia pre-operatoria
prolongada
• Cama caliente
• Salas con elevado número de
enfermos
• Elevada cantidad de personal
visitante
• Falta de aislamiento de los
enfermos con infecciones
• Falta de asepsia al realizar
las curas

15. Diseminación de la infección en SOP
Endógeno Exógeno
Origen
Paciente Equipo Qx
y personal
de SOP
Materiales
Ambiente
Piel
Nariz
TGI
G(-)
E coli
Enterobacterias
Clostridums
S fecaleis
S áureos
S epidermidis
Piel
Nariz
S aureus
S epidermidis
De sitios
colonizados
o infectados
Aire
Contacto-manos
S aureus
P aeruginosa
Klebsiella
Enterobacterias
Aspergillus
Sitio de origen
Patógenos
Modo de
diseminación
Aire
Contacto
Ayliffe G et all. Rev. Infect. Dis. 1981

16. Flora Comensal de las Vísceras Abdominales

17. Operaciones con alto riesgo de infección
• Edad avanzada
Edad avanzada
• Tipo de cirugía
Tipo de cirugía
• La duración de la intervención
La duración de la intervención
• Pacientes ASA 3, 4, 5
Pacientes ASA 3, 4, 5
• Presencia de anergia preoperatoria
Presencia de anergia preoperatoria
Estadísticamente importantes

19. Profilaxis de la infección quirúrgica
• Respetar los principios de la asepsia.
• Mejorar la situación general del paciente antes
de la intervención.
• Minimizar el trauma operatorio.
• Utilizar adecuadamente la profilaxis antibiótica.

20. Medidas preventivas para la ISO
• Mantener glicemia < 200 mg/dl en el intra y el PO
inmediato (48 horas).
• No fumar mínimo, 30 días antes de la operación
• No se recomienda el uso corriente o discontinuado de
esteroides (cuando sea médicamente posible).
• Malnutrición severa, demorar la cirugía electiva.
• Los obesos, reducir su peso antes de la operación
electiva.
• No realizar operaciones en pacientes con infecciones
en sitios alejados de la incisión quirúrgica.
• Estadía hospitalaria preoperatoria breve.

21. Profilaxis Antibiótica
• Complicaciones PO sépticas
Complicaciones PO sépticas
• Costo hospitalario
Costo hospitalario
Administración de antibióticos
Ausencia de infección establecida
CIM
Proliferación
bacteriana

22. Momento de la administración del ATB
Classen et al, N. Engl. J Med 1992; 326(5):281-286

23. Profilaxis Antibiótica
Perioperatoria
Preoperatorio
Preoperatorio Postoperatorio
Postoperatorio
24 h
24 h 2 h
2 h 24 h
24 h
EV
EV
Incision

24. Antimicrobiano Bacteria
Paciente
Farmacodinamia
Toxicidad
Farm
acocinética
I
n
f
e
c
c
i
ó
n
R
pta
Inm
une

25. La profilaxis se aplica
• Cirugía electiva:
– Limpias
– Limpia-contaminadas
– Contaminadas.
• Cirugía de urgencia
– Limpias
– Limpia-contaminadas
Intervenciones contaminadas y sucias
Tratamiento

26. Principios de la profilaxis quirúrgica
• Elegir un antibiótico de baja toxicidad
• Deben cubrir patógenos comunes de acuerdo a la cirugía
• Vía de administración endovenosa.
• Iniciar durante la inducción anestésica, 30 minutos antes de la
cirugía.
• La dosis profiláctica ha de ser la misma que la de tratamiento.
• La dosis debe ser generalmente única o no sobrepasar las 24
horas.
• Dosis adicional si existe una pérdida de más de 1500ml de sangre
o una hemodilución de más de 15ml/kg.
• Dosis adicional si el tiempo quirúrgico es mayor de 4 h o duplica la
la vida media del antibiótico

27. Criterios de Selección y Evaluación de la
profilaxis
• Espectro antimicrobiano.
• Desarrollo de resistencia bacteriana.
• Farmacocinética.
• Toxicidad.
• Eficacia clínica.
• Costo.

28. Modelo Farmacocinético
Relación Concentración plasmática del ATB vs CIM
Comportamiento habitual de un ATB
CBM

29. Modelos de Acción de los Antimicrobianos
• Tiempo dependiente
– Su acción se relaciona
al tiempo en que ellos
están presentes en
concentraciones
superiores a la CIM
• Concentración
dependiente
– Su acción se relaciona
a la concentración
plasmática

30. Modelo Farmacodinámico de ATB
• Tiempo sobre la CIM (T>CIM)
– Penicilinas, Cefalosporinas, Monobactámicos,
Carbapenems, Macrólidos, Clindamicina
• Concentración Pick sobre la CIM (Cmax/CIM)
– Aminoglucósidos, Quinolonas, Metronidazol
• Área bajo la curva sobre la CIM (AUC/CIM)
– Aminoglucósidos, Quinolonas, Azitromicina,
Tetraciclina, Vancomicina

31. Grados de Recomendación
• A Requiere al menos un estudio randomizado que
forme parte de la bibliografía con buena calidad global
y consistencia de las consideraciones específicas
(niveles de evidencia Ia y Ib)
• B Requiere la disponibilidad de estudios clínicos
bien realizados pero no de estudios randomizados en
la recomendación (niveles de evidencia IIa, IIb y III)
• C Requiere la evidencia obtenida de informes de
comité de expertos u opiniones y/o experiencia clínica
de autoridades respetadas en la materia. Indica la
ausencia directa de estudios de buena calidad (nivel
de evidencia IV)
US Agency for Health Care Policy and Research

32. Niveles de Evidencia
• Ia Evidencia obtenida de metanálisis de estudios randomizados
controlados
• Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado
controlado
• IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado bien
diseñado no randomizado
• IIb Evidencia obtenida de al menos otro tipo estudio cuasi-
experimental bien diseñado
• III Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseñados no
experimentales
• IV Evidencia obtenida de comité de expertos u opiniones y/o
experiencias clínicas de autoridades en la materia respetadas
US Agency for Health Care Policy and Research5

33. Indicaciones Recomendadas
• CIRUGÍA RECOMENDACIÓN GRADO NIVEL
• Cirugía colorectal Altamente recomendado A Ia
• Apendicetomía Recomendado A Ia
• Cirugía biliar abierta Recomendado A Ib
• Cirugía gastroduodenal Recomendado A Ib
• Cirugía esofágica Recomendado C IV
• Cirugía intestino delgado Recomendado C IV
• Herniorrafia abierta o lap con malla Recomendado C IV
• Procedimientos limpio-contaminados Recomendado C IV
• Colelap No recomendado C IIb
• Herniorrafia abierta o lap sin malla No recomendado A Ib

34. Cirugía Limpia
• >65 años con enfermedad
debilitante de base o con dos
o mas factores de riesgo
• Colocación de implantes de
material protésico
• Inmuno deprimidos con tto
inmunosupresor (corticoides,
radio / quimioterapia)
• Intervenciones de más de 2 h
• Sangrado superior a 250 ml
CEFAZOLINA 2 g IV
DOSIS UNICA

35. Apendicitis Aguda
1ª Pauta:
GENTAMICINA 240 mg IV + METRONIDAZOL 1500 mg IV. antes
de la intervención.
Apendicitis catarral o supurada no poner más dosis.
2ª Pauta:
AMOXICILINA + CLAVULAMICO 2 gr IV antes de la intervención

36. C. Esofágica
Limpia - Contaminada
• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la intervención
(dosis única)
Contaminada
• Cefazolina 1 g EV + metronidazol 500 mg EV 30 minu-
tos antes de la intervención y cada 8 horas hasta 24
horas.

37. C. Gástro-duodenal
Limpia - Contaminada
• Cefazolina 1g EV 30 minutos antes de la
intervención (dosis única).
Contaminada
• Cefazolina 1 g EV 30 minutos antes de la
intervención y cada 8 horas hasta 24 h

38. C. Colorrectal
Contaminada
• Cefuroxima 1,5g EV + metronidazol 500mg EV 30
minutos antes de la intervención y cada 8 horas
hasta 24 horas (dosis PO de cefuroxima 750 mg ) o
• Ceftriaxona 2g EV + metronidazol 500mg EV 30
minutos antes de la intervención en dosis única.

39. Profilaxis de la infección biliar
Bactibilia
Enterobacterias
Cefalosporina 1era
Amoxicilina-clavulánico 2 gr EV
Gentamicina 80mg EV
• Clostridios
• Enterococos
Colangitis
Derivación biliodigestiva
• 60 a
• Coledocolitiasis
• Ictericia
• DM
• Obesidad

40. C. Hepatobilio-pancreática
Limpia – Contaminada y Contaminada
• Cefazolina 1 g EV, 30 minutos antes de la intervención
y cada 8 horas hasta 24 horas.

41. Riesgos de la Profilaxis
• Selección de cepas bacterianas resistentes
• Posibilidad de sobreinfecciones
• Reacción alérgica y/o tóxica
• Falsa sensación de seguridad que implique relajación
de otros aspectos fundamentales como la asepsia,
preparación del paciente, técnica depurada,
manipulación de la herida, etc.
• Costo adicional que sin embargo se justifica si se
produce un control del porcentaje de infecciones.

42. Conceptos Erróneos
• Antibiótico > espectro, mejor.
• Ante la duda, se cambia el antibiótico o se
añade otro.
• A > gravedad, más antibióticos.
• Fiebre = infección. Antibiótico siempre.
• A > gravedad, antibióticos más recientes.
• Los antibióticos no son tóxicos.