Avanços da Telemedicina em dados | Regiane Spielmann
Diabetes Mellitus - Consulta Médica e Tratamento
1. Cadernos de Atenção Básica, n° 36
MINISTÉRIO DA SAÚDE
ESTRATÉGIAS PARA O CUIDADO DA PESSOA
COM DOENÇA CRÔNICA
Unipam – Centro Universitário de Patos de Minas
Ambulatório de Clínica Médica
Preceptora Ana Paula Paraguassu Soares
Acadêmica do 6º período de medicina
Brenda Najat Boechat Lahlou
Patos de Minas
2015
3. • Identificar os fatores de risco,
• Avaliar as condições de saúde,
• Estratificar o risco cardiovascular da pessoa, e
• Orientar quanto à prevenção e ao manejo de complicações crônicas
Consulta Médica na Avaliação Inicial e Acompanhamento
da Pessoa com DM
• História,
• Exame físico,
• Avaliação laboratorial e
• Estratificação do risco
cardiovascular.
4. História
• Mulher com diabetes em idade fértil deve
receber orientações sobre planejamento
da gravidez.
• A gestação da mulher com diabetes é, por
definição, de alto risco para complicações.
6. • Eletrocardiograma (ECG) – avaliação adicional para identificação de doença coronariana somente em
pacientes com sintomas cardíacos típicos ou atípicos e quando ECG de repouso alterado
• Exames de glicemia de jejum e HbA1C sejam realizados 2x/ano –
nas situações em que a pessoa encontra-se dentro da meta glicêmica estabelecida e,
• a cada 3 meses - se acima da meta pactuada.
• Os demais exames poderão ser solicitados 1x/ano –
considerando sempre as necessidades da pessoa e os protocolos locais.
Avaliação de exames complementares
8. Tratamento de Pessoas com Diabetes Mellitus na Atenção Básica
• Cuidado integral e longitudinal do diabetes
• Apoio para mudança de estilo de vida (MEV)
• Controle metabólico
• Prevenção das complicações crônicas
• Cuidado na atenção básica
9. Controle Glicêmico
Monitorização:
• Glicemia de jejum
• Glicemia pré-prandial
• Glicemia pós-prandial
• Hemoglobina glicada (HbA1c) (reflete os níveis glicêmicos dos últimos dois/três meses)
Ajuste de dose
da medicação
10. Controle Glicêmico Estrito
Prevenção de complicações crônicas e mortalidade.
• Em DM tipo 1 previne o desenvolvimento e a progressão de complicações
micro e macrovasculares em comparação com o tratamento convencional.
• Em DM tipo 2, previne o desenvolvimento e a progressão de complicações
microvasculares, especialmente se associado ao controle pressórico
intensivo.
• Reduz a ocorrência de infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal.
Controle glicêmico intensivo
(HbA1c ≤ 7,0%)
Manejo dos demais fatores de
risco cardiovasculares
11. Metas para o Tratamento
Associação Americana de Diabetes (2013):
• HbA1c < 7%
• Glicemia de jejum entre 70 – 130 mg/dL
• Glicemia pós-prandial < 180 mg/dL
- idade/expectativa de vida da pessoa
- duração da doença,
- comorbidades
Casos mais complexos (meta HbA1c < 8%):
- histórico de hipoglicemias frequentes,
- doença micro ou macrovascular avançada
- dificuldade em obter bom controle glicêmico, apesar da
associação de diversas medicações antidiabéticas
- Paciente com diabetes tipo 2 inciado entre 60 – 65 anos.
12. Metas para o Tratamento
Crianças e Adolescentes com DM 1
13. Monitorização da Glicemia
Paciente
• Pessoas com DM tipo 1 ou tipo 2 em
uso de insulina em doses múltiplas.
• Pessoas com bom controle pré-
prandial, porém com HbA1c elevada.
• Pessoas com DM tipo 2 em uso de
antidiabéticos orais.
Monitorização da Glicemia Capilar
3 ou mais vezes ao dia.
[Grau de Recomendação B]
2 horas após as refeições.
Monitorização não é recomendada
rotineiramente.
14. Monitorização da Glicemia
• A HbA1c: - Medida no início do tratamento e a cada 3 meses
- 2x ao ano naqueles com bom controle metabólico
• Interferência: Hemólise, sangramentos, anemia e hemoglobinas variantes
(quando a glicemia capilar e a HbA1c não forem compatíveis)
• Pesquisa de Cetonúria:
- Pessoas com DM tipo 1 se a glicemia for maior do que 300 mg/dl,
- se houver estresse agudo ou sintomas de hiperglicemia/cetose
- Não indicado no DM tipo 2.
16. Tratamento Não Medicamentoso
Tratamento FarmacológicoHábitos de Vida Saudáveis
• Alimentação adequada,
• Atividade física regular,
• Evitar o fumo,
• Evitar excesso de álcool e
• Estabelecer metas de controle de peso.
Com
ou
Sem:
• Estratégias cognitivo-comportamentais
• Programas de educação em saúde que
visam à promoção e ao apoio ao
autocuidado.
18. Tratamento Medicamentoso
• DM tipo 1:
- Exige Insulinoterapia
Esquema intensivo, de 3 a 4 doses de insulina/dia,
divididas em insulina basal e insulina prandial,
cujas doses são ajustadas de acordo com as glicemias capilares, realizadas ao menos 3x ao dia.
- Acompanhados pela Atenção Especializada
• DM tipo 2:
- Exige tratamento não farmacológico
- Em geral complementado com antidiabético oral
- Eventualmente complementado por duas doses de insulina basal
- Casos mais complexos são acompanhados pela Atenção Especializada
19. Antidiabéticos Orais
• Primeira escolha para o tratamento do DM tipo 2 não responsivo a
medidas não farmacológicas isoladas.
• Promovem redução na incidência de complicações,
• Tem boa aceitação pelos pacientes,
• Simplicidade de prescrição e
• Levam a menor aumento de peso em comparação à insulina.
22. Fonte: DAB/SAS/MS.
* Introduzir metformina ao diagnóstico para pessoas com sobrepeso e obesos.
** Quando há o diagnóstico, nessa situação, a insulinoterapia deve ser plena e pode ser temporária.
AMGC – automonitorização da glicemia capilar.
23. Tratamento de 1ª Linha
Medidas não
farmacológicas
não alcançou a meta
glicêmica em até três meses Metformina
• Aumenta a captação da glicose
• Aumenta sua utilização na musculatura
esquelética,
Reduzindo a resistência à insulina, e
Diminuindo a produção hepática de glicose
• Reduz o nível da glicemia (redução média
de 1,5% em média na Hb1Ac)
• Diminui os triglicerídeos
• Pequena diminuição do LDL
• Aumento modesto no HDL
• Iniciar em doses baixas (500 mg ou 1/2 comprimido de 850 mg), 1 ou
2x /dia, durante ou após as refeições (café da manhã e/ou jantar) para
prevenir sintomas gastrointestinais.
• Após 5 - 7 dias:
- Caso não surjam efeitos adversos, a dose poderá ser aumentada
para 850 mg a 1.000 mg ao dia.
- Na presença de efeitos gastrointestinais, a dose poderá ser
diminuída e, em outro momento, uma nova tentativa de aumentá-la
poderá ser feita.
• A dose efetiva = 850 mg, 2x/dia, com modesto aumento da
efetividade acima de 2,5 g ao dia
• Contraindicação: pacientes com insuficiência renal
• Perfil de segurança em longo prazo,
• Efeito neutro e até mesmo de redução
do peso,
• Ausência de hipoglicemias,
• Capacidade de reduzir eventos
macrovasculares
24. • Podem ser utilizadas como primeira escolha quando há:
- perda de peso e
- teores glicêmicos mais elevados,
- indicando secreção insuficiente de insulina.
Tratamento de 2ª LinhaCaráter progressivo
da doença
Metas de controle não foram
alcançadas após 3 - 6 m de uso
de metformina
Combinando-se dois agentes antidiabéticos orais
com mecanismos de ação diferentes
Queda adicional na glicemia
4 – 8 semanas após início de
metformina sem uma resposta
satisfatória Sulfonilureias
Associção de:
• Atuam sobre as células beta,
estimulando a secreção de insulina e
reduzindo o nível plasmático de glicose
• reduz HbA1C entre 1% e 2%.
• SUS disponibiliza: glibenclamida e a glicazida
(Similar eficácia, toxicidade e farmacocinética)
• Efeitos adversos:
- hipoglicemia
- ganho de peso
• Medicações bem toleradas e de baixo custo.
• Contraindicadas em:
- pacientes com insuficiência renal
(glicazida pode ser utilizada quando a perda da função renal é leve)
- insuficiência hepática.
25. Tratamento de 3ª LinhaUso de metformina em
associação com uma
sulfonilureia por 3 – 6 m
Níveis de glicose plasmática > 300 mg/dL,
na primeira avaliação ou no momento do
diagnóstico, principalmente se
acompanhado de perda de peso,
cetonúria e cetonemia
Controle metabólico
não alcançado
Insulina
• Influencia o metabolismo da glicose na maioria dos tecidos
• Insulinas de ação intermediária ou longa
(recomenda-se intermediária devido à longa experiência com seu uso e menor custo)
SUS Disponibiliza:
• De Ação Rápida (regular)
- casos de emergência (Cetoacidose, gravidez e trabalho de parto)
- em combinação com insulinas de ação média ou prolongada
- em tratamento tipo bólus antes das refeições
• De Ação intermediária (Neutral Protamine Hagedorn – NPH)
- de pH neutro e acrescida de protamina para modificar o tempo de ação
- utilizada em tratamento de manutenção para o controle glicêmico basal
27. Insulina
• Para correção das hiperglicemias de jejum ou pré-prandial:
Escolhe-se uma insulina basal (intermediária ou lenta),
• Para tratamento da hiperglicemia associada à refeição:
Seleciona-se uma insulina de curta ação ou rápida.
• Insulina NPH em dose única, antes de deitar, associada a antidiabéticos orais costuma ser
bem recebida pelos usuários, tem o benefício de requerer menores doses de insulina e
reduz o risco de hipoglicemia.
- A dose inicial costuma ser de 10U de insulina NPH, ou 0,2U/kg para as pessoas obesas,
podendo ser reajustada em 2U a 4U, conforme média de três glicemias capilares de jejum
consecutivas, até atingir meta glicêmica, conforme fluxograma. O uso da insulina NPH antes
de dormir diminui a hiperglicemia noturna e em jejum.
• Insulina Regular, (tratamento da hiperglicemia pós-prandial), a administração deve ocorrer
30 minutos antes da refeição.
- Na ocorrência de hipoglicemia, é recomendado reduzir a dose em 4U ou 10% da dose.
Tratamento de 3ª Linha
• Reduzem a HbA1c em até 3,0%
• Redução de eventos
microvasculares e macrovasculares
• Principal limitante: hipoglicemias
• associado a ganho de peso, hipoglicemia e lipodistrofia
(adequação da dose de insulina à dieta e ao exercício e seu
fracionamento sempre que atingir 40 U/dia)
• Via de administração usual:
Subcutânea
(insulina regular também pode ser
aplicada por vias intravenosa e
intramuscular)
• Braços, abdômen, coxas e nádegas.
• A velocidade de absorção varia
conforme o local de aplicação, sendo
mais rápida no abdômen,
intermediária nos braços e mais lenta
nas coxas e nádegas.
31. Pessoas em alto risco de DM tipo 2 podem apresentar hipertensão e/ou alto risco
cardiovascular e, como tal, utilizam medicamentos que podem aumentar o risco de
desenvolver a doença.
• Os betabloqueadores e os diuréticos tiazídicos aumentam o risco de
diabetes quando comparados a outros anti-hipertensivos não
diuréticos.
Uso de Medicamentos – Risco de Diabetes
32. Acompanhamento pela equipe multidisciplinar para avaliar a evolução da doença e
a adesão às orientações, de acordo com uma estratificação de risco.
Acompanhamento
33. A mulher com DM tipo 1 ou 2 deve ser encorajada a obter o melhor
controle metabólico possível antes da concepção (HbA1C <7%).
• Deve ser dosada a creatinina para estimar a filtração glomerular e a
microalbuminúria.
• Avaliação oftalmológica.
• Suspensão de estatinas
• Antidiabéticos orais, os inibidores da ECA e os bloqueadores dos
receptores da angiotensina também podem ter a sua suspensão
avaliada (Não existem muitos estudos).
Diabetes e Gravidez
34. • Cadernos de Atenção Básica – Estratégias para o cuidado da pessoa
com doença crônica: DIABETES MELLITUS. Brasília-DF, 2013.
Referência