alt ekstremite kırıklarında tedavi ve rehabilitasyon yaklaşımları

1. ALT EKSTREM TE KIRIKLARIİ
TİBİA-FİBULA-AYAK BİLEĞİ

2. PROKS MAL T B A KIRIKLARIİ İ İ
Proksimal tibia kırıkları tibial plato kırıkları olarak da adlandırılırlar.
Metafiz ve artiküler yüzey kırılarıdır.
Epidemiyoloji

%50 oranında trafik kazalarına bağlı

%20 oranında yüksekten düşme bağlı olarak görülür.
Lateral plato , medial plato ve bikondiler kırıklar görülebilir.

3. D KKATİ

Beraberinde menisküs yaralanması, çapraz bağ, LCL, MCL, peroneal
sinir ve popliteal arter yaralanmaları görülebilir.

Distal nabızlar ölçülmeli --- ARTER YARALANMASI

Yüksek enerjili kırıklarda kompartman sendromuna dikkat!!!

5. SINIFLAMA

Schatzker Sınıflaması

6. KONSERVAT Fİ ALÇI
MENTE EL D Z BREYSŞ İ İ İ
DÜ ÜKENERJ L KIRIKŞ İ İ
D Z STAB L TES TAMİ İ İ İ
ANDEPLASE KIRIK
AÇIK REDÜKSİYON
İNTERNAL FİKSASYON
KANÜLE VİDA
PLAK İLE OSTEOSENTEZ
DİZ UNSTABİLSE
EKLEM YÜZEYLERİ
HASAR GÖRMÜŞSE
ÇÖKME 3-4 MM FAZLA
İSE
EKSTERNAL FİKSASYON İLİZAROV
TEKNİĞİ(SİRKÜLER)
HYBRİD TEKNİK
ÇOK PARÇALI KIRIK
SCHATZKER TİP5-6
YUMUŞAK DOKU HASARI
TEDAVİ

7. Tip I Lateral plato kırığı ve
plak ile redüksiyonu
Araç dışı trafik kazası sonrası Schatzker
Tip V ve ipsilateral Grup 3 Y tipi femur
suprakondiler kırıklı olgunun acil
şartlarda eksternal fiksatör tatbiki ve 12.
gün AR-İF ile kesin tedavisini
görmektesiniz. Olgunun 2 yıllık takibi (6
ay-1 yıl-2
yıl) yukarıda görülmektedir. Tibia platosu
için Buttress plak, femur çok parçalı kırığı
için uygulanmış köprü plaklama gecikmiş
kaynama gösterse de başarılı olmuştur.
Postoperatif 2. yılında artroskopik diz
debribmanı ve gevşetme uygulandıktan
sonra hasta tam yük vererek iyi seviyede
diz ROM değerlerine ulaşmıştır.

8. Proksimal tibia ve diyafize uzanım
gösteren tip 3 açık kırıklı olguda
eksternal fiksatör uygulaması
İLİZAROV TEKNİĞİ

9. KONSERVAT Fİ AR Fİ EKSTERNAL F.
1.HAFTA 40-60 aktif aktif ass.diz
flex-ext
Kuvvetlendirme egz
yok
Kalça ve ayakbileği
ROM egz
Ağırlık aktarma yok
Koltuk değneğiyle
ambule
AYNI HYBRİD ise aynı
Fiksatör dizi
geçiyorsa hiçbir diz
hareketine izin
verilmez
2. HAFTA Diz fleks. 90 ulaşmalı
QF izmometrik
Kalça ve ayakbileği
ROM devam
Ağırlık aktarma yok
Koltuk değneğiyle
ambule
AYNI HYBRİD ise aynı
Fiksatör dizi
geçiyorsa hiçbir diz
hareketine izin
verilmez

10. KONSERVAT Fİ AR Fİ EKSTERNAL F.
4 - 6. HAFTA
Aktif pasif diz flek 90
İzometrik
kuvvetlendirme
No weight bearing
AYNI
Bu haftalarda
eksternal fiksatörler
çıkarıldığı için hepsi
konservatifdeki gbi
8 – 12. HAFTA
Aktif pasif diz flek
ext 90
İlerleyici
kuvvetlenirme egz
Tolere edebildiği
kadar yük verme
AYNI AYNI
12 – 16. HAFTA
Tam diz açılarına
ulaşma
12. Haftanın
sonunda tam yük
verme
Tüm kuvvetlendirme
AYNI AYNI

11. T B AL AFT KIRIKLARIİ İ Ş
TİBİA VE FİBULA CİSİM KIRIKLARI ---- En sık görülen uzun
kemik kırıklarıdır. Kemiğin diafiz bölgesi hasarlanır.
TİBİA---- en çok açık kırık meydana gelen bölge (yumuşak
doku örtüsünün az)
TİBİA---psödoartroz gelişme ihtimali uzun kemikler içinde en
fazla olandır.
Tibianın cisim kırıkları genellikle %80-85 fibula ile birlikte olur.
İzole tibia kırığı da gözlenebilir.

12. DİREKT KIRIKLAR---Yüksek enerjili travmalar , transvers kırıklardır.
15-19 yaş arası motosiklet kazası sıklıkla görülür
İNDİREKT KIRIKLAR--- Düşük enerjili travmalar, oblik veya spiral tip
STRES KIRIKLARI--- Travma yok , lokalize ağrı

13. SINIFLANDIRMA
Kesin bir sınıflandırması yoktur
Yumuşak doku hasarına göre--Tscherne Sınıflaması
E 0: Klinik bulgu vermez, düşük enerjili yaralanmalardır, basit kırık tipleri ile birliktedir.
E I: Hafif orta enerjili yaralanmadır, kırık kemik uçlarının ciltte oluşturduğu basınç
nedeniile oluşur, yumuşak doku kontüzyonu görülür, tipik örneği ayak bileği kırıklı
çıkıklarıdır.
E II: Yüksek enerjili yaralanmalardır, büyük oranda kontüzyon ile birlikte parçalı veya
segmenter kırık tipi görülür. Kompartman sendromu eşlik eder. Ciltte büller vardır.
E III: Dekompanse kompartman sendromu ile birlikte ciddi ezilme, vasküler
yaralanma,soyulma tarzında cilt ve kas tendon yaralanmaları bu gruptadır.

14. SINIFLANDIRMA
Lokalizasyona göre;
• Proksimal 1/3,
• Orta 1/3,
• Distal 1/3 cisim kırıkları
Kırık paternine göre;
• Transvers, oblik, spiral, kelebek, parçalı .

15. A . TİBİA CİSİM KIRIĞI
B. TİBİA VE FİBULA CİSİM KIRIKLARI

16. F BULA KIRIKLARIİ
Fibulanın izole kırıklarının önemi yoktur. Vücut ağırlığının % 6-17 sini taşır. Fibula
aktif yük taşıyan kemik olmadığı için direkt veya indirekt kuvvetlerle oluşan kırıklarından
sonra elastik bandaj sarmak ve hasta tolere ettiği zaman (3-5 günde) yük vererek
yürümesine izin vermek yeterli tedavidir. Ancak fibula başına yakın kırıklarında peroneal
sinire yakın komşuluğu nedeniyle fibular sinir arazı oluşturabileceğinden; yine ayak
bileğine yakın (dış malleol) kırıklarında ayak bileğinde instabilite oluşturabileceğinden
dolayı 3 haftalık atel ile tespit gereklidir

17. TEDAVİ
KONSERVAT Fİ KAPALI REDÜKS YONİ
D Z ÜSTÜ S RKÜLERİ İ
ALÇI
PTBALÇISI
DÜ ÜKENERJ LŞ İ İ
KIRIK
STAB L KIRIKİ
M N MAL DEPLASEİ İ
F BULA KIRI Iİ Ğ
LKKISALIK< 12MMİ
İNTRAMEDÜLER
ÇİVİLEME
TİBİA KIRIKLARINDA
ALTIN STANDART
OYMALI ÇİVİLER
POLLER VİDALARI
UNSTABİL KIRIKLAR
KAPALI REDÜKSİYON
SAĞLANAMIYORSA
KISALIK > 12MM
5< VARUS VALGUS
AÇILANMASI
EKSTERNAL FİKSATÖR SİRKÜLER(İLİZAROV)
HİBRİD
EVRE 2-3 AÇIK KIRIK
ÇİVİLEMELERDE
REDÜKSİYONA

18. İNTRAMDÜLER
ÇİVİLEME
İLİZAROV TİPİ
EKSTERNAL
SİRKÜLER
FİKSATÖR İLE
TEDAVİ EDİLMİŞ
SEGMENTER
KIRIKLI OLGU

19. KONSERVAT Fİ NTRAMEDÜLERİ
Ç V LEMEİ İ
EKSTERNAL
F KSATÖRİ
1. HAFTA Parsiyel yüklenme
İzometrik kuvv.
Egzersizleri, QF ,
Tibialis Ant,
gastro-soleus
Aktif DF,PF
Unstabil bir
kırıksa tam
yüklenmeye yok.
Toe- touch
parsiyel yüklenme
Stabil bir kırıksa
tolere edebildiği
kadar yük
Yüklenme yok
2. HAFTA Tolere edebildiği
kadar yüklenme
İlk haftadaki egz
devam
Stabil kırıklarda
tolere edebildiği
kadar
Unstabil kırıklarda
parsiyel yüklenme
Tam diz ve
ayakbileği ROM
Yüklenme yok
Ayak bileği diz
ROM egz

20. KONSERVAT Fİ NTRAMEDÜLERİ
Ç V LEMEİ İ
EKSTERNAL
F KSATÖRİ
4-6. HAFTALAR Kallus oluşumu
gözlendiyse tam
yük verme
Uzun yürüme
alçısı çıkarılıp
PTB ortezi yada
alçısına geçilir
İzometrik egz
devam
Tolere edebildiği
kadar yük
vermeye devam
İzotonik
egzersizlere geçiş
Hastanın
durumuna göre
parsiyel yük
verme
İzotonik
egzersizlere geçiş
8 – 12.
HAFTALAR
Alçı çıkartılır.
Aktif diz ROM egz
başlanır.
Kuvvetlendirme
egz. Dereceli
olarak artırılır.
Tam yük verme
Tam yük vermeye
devam
İzotonik
egzersizlere
devam
Eksternal fiksatör
çıkartılır.
Parsiyel yük
vermeden tama
geçiş
Egzersizlere
devam

21. P LON KIRIKLARIİ
Tibia – fibula ve talus arasında oluşturulan menteşe tipi bir eklem olan
ayak bileğinin distal tibial eklem yüzü plafond olarak adlandırılır. Bu
bölgenin kırıklarına özel olarak plafond veya pilon kırıkları denmektedir.
ETYOLOJİ
Kayak yaralanmaları,Yüksekten düşmeler, motorlu araç yaralanmaları
endüstriyel kazalar
genellikle yüksek enerjili travmalar

22. SINIFLANDIRMA
Rüedi-Allgöwer sınıflandırması
Tip I: Eklemde deplasman yok, basit kırık
Tip II: Eklemde deplasman var, eklemde
parçalanma yok
Tip III: Eklemde deplasman var, eklemde
parçalanma var.

23. TEDAVİ
KONSERVATİF TEDAVİ Ayrılmamış kırıklar İskelet traksiyonu
4-6 haftalık alçı
uygulaması
CERRAHİ TEDAVİ Açık kırık varlığı
İnstabil kırık
Eklem yüzünün 2mm <
kayması
Damar tamiri gereken
kırıklar
Ar-if
Eksternal fiksasyon
Mippo(minimal invaziv
perkutan plak
osteosentezi)

24. MALLEOL KIRIKLARI
TEK MALLEOL
KIRIĞI
Stabil olan kırıklarda
3-6 hafta kısa bacak
alçısı
İstirahat
Ligament yaralanması
olan ve kırık hattı 2
mm fazla ayrılmışsa
AR-İF
BİMALLEOLER
KIRIK(POTT VEYA
DUPUYTREN)
Medial ve lateral
malleol kırılmıştır
Ar-if
Diastaz vidası
TRİMALLEOLER
KIRIKLAR(COTTON)
İki malleole ilaveten
Tibianın posterior
dudağı kırılmıştır.
(Wolkman üçgeni)
2 mm fazla deplase
ise
Ar-if

25. Tek Malleol
Kırığı
BİMALLEOLAR
KIRIK

26. Trimalleolar
Kırık

27. P LON KIRIKLARIİ
Maisonneuve Kırığı
Ayak bileği kırığına eşlik eden fibula 1/ 3
proksimal kırığı olarak bilinir. Pronasyon -
dış rotasyon tipi yaralanma
mekanizmasıyla oluşur.
Curbstone Kırığı
Tibia alt uç posteriorunda oluşan kopma
kırığıdır.
LeForte - Wagstaffle Kırığı Fibula anterior tüberkül kırığıdır.
Tillaux - Chaput Kırığı
Anterior tibiofibular bağın çekmesiyle
oluşan tibia antero medial kenarın
avülsiyon kırığıdır. LeForte kırığının
tibiadaki karşılığıdır.

28. T B A ALT UÇİ İ
KIRIKLARINDA
REHAB L TASYONİ İAR- Fİ EKSTERNAL F KONSERVAT Fİ
1. HAFTA
Aktif rom diz ve mtf
eklem
NO WEİGHT
BEARİNG
Aktif rom diz ve
mtf eklem
NO WEİGHT
BEARİNG
Pasif rom mtf
NO WEİGHT
BEARİNG
2.HAFTA
Aktif rom diz ve mtf
eklem
Splint çıkartılıp
nazikçe ayak bileği
rom
NO WEİGHT
BEARİNG
Aktif rom diz, ve
mtf eklem
NO WEİGHT
BEARİNG
Aktif rom mtf
NO WEİGHT
BEARİNG

29. AR- Fİ EKSTERNAL F KONSERVAT Fİ
4-6.
HAFT
A
Aktif rom diz,ayak
bileği ve mtf eklem
NO WEİGHT
BEARİNG
Aktif rom diz,ayak
bileği ve mtf eklem
NO WEİGHT
BEARİNG
Bu haftada kırık
stabilse ptb’ye
yada kısa bacak
alçısına geçilir.
Ortezin izin
verdiği kadarıyla
ayakbileği ve diz
rom
6-8.
HAFT
A
Ayakbileği
kuvvetlendirme egz
başlanır. Kırık
stabilse alçı
çıkarılmalıdır
PARSİYEL
YÜKLENME
Fiksatör çıkrarılmalıdır,
hala stabilite
sağlanmadıysa splintle
desteklenebilir.ayak
bileği kuvvetlendirme
egz başlanmalıdır
Ayak bileği diz
ve mtf eklem
ROM larına
devam
PARSİYEL
YÜKLENME
8-12.
HAFT
A
Kuvvetlendirme egz
devam , alçı
çıkarılmalıdır
Toe – touch’dan full
bearinge geçiş
Kuvvetlendirme egz
devam
Toe – touch’dan full
bearinge geçiş
Hala alçıdaysa
alçı içinde
izometriklere
başlanmalıdır.
Alçı çıkarılabilir
Toe – touch’dan
full bearinge

30. TARSAL KEM K KIRIKLARIİ
KEM KLERİ ETYOLOJİ KL N Kİ İ
BULGULAR
TEDAVİ KOMPL KAS-İ
YONLAR
TALUS VE
CALCANEU
S
Yüksekten
topuk üzerine
düşme
sonucunda
Şişlik,
inversiyon ve
eversiyon
hareketlerinde
kısıtlılık
Ayrışmamış
kırıklarda 3-6
hafta kısa bacak
ateli
Ayrışmış
kırıklarda ar-if +
eksternal alçı ile
destek
Talus
kırıklarında
%30 aseptik
nekroz
%20 oranında
nonunion
Kaynama
gecikmesi
NAVİKULA ,
KUBOİD VE
KUNEİFOR
M
Ayak üzerine
ağır bir cisim
düşmesi,
ayağın vasıta
altında kalması
sonucunda
Orta ayakta
hassasiyet
Eversiyon
inversiyonda
ağrı
4-6 haftalık kısa
bacak ateli ile
immobilizasyon

31. METATARS VE FALANKS
KIRIKLARI
ETYOLOJİ TEDAVİ
METATARS
KIRIKLARI
Direkt – ayağın
üzerine cisim düşmesi
yada vasıta geçmesi
sonucu
İndirekt – aşırı
inversiyon sonucu 5.
Metatars kırığı (dans
kırığı)
Ayrışma yoksa 4-6
haftalık kısa bacak
atel veya alçısıyla
immobilizasyon
Ayrışma varsa açık
resüksiyon ve k telleri
ile tespit+ 4-6 hafta
alçı ile eksternal tespit
FALANKS KIRIKLARI
Düşme , çarpma gibi
nedenlerle
Kırık olan parmak
sağlam olan parmağa
bir sargı bezi yada
flasterle tespit edilir,
15 gün tespitte tutulur

32. L SFRANK KIRIKLIİ
ÇIKIKLARI
(TARSOMETATARSAL
EKLEM)Futbolcu yaralanmalarının %4 ünü kapsar.
Çok hafif yaralanmalardan çok ağır yaralanmalara kadar gidebilir.
BULGULAR
Orta ayakta hassasiyet ve şişlik
• Özellikle 1. Metatarsokuneiform eklemde
hassasiyet
• Rotasyon testinde ağrı ortaya çıkması
• Ayak tabanında küçük ekimoz
• Ayak üzerine ağırlık vermemek
TEDAVİ
Nondiplase kırıklar 4-6 hafta alçı ile tedavi edilir. 6. haftalarda ağırlık vermeye
başlanır

34. STRES KIRIKLARI
KİMLERDE?
Bu kırıklar, ısınmadan spor yapan amatör sporcularda, arada bir sportif
aktivite bulunan kişilerde veya askerde acemi birliklerinde teçhizat ile 2-
3 saatlik ritmik bir yürüyüş sonrası
NEREDE??
Ayakta 2 ve 3. metatars gövdesinde tibia distal ve proksimal metafiz
bölgesinde şişlik, palpasyonla ağrı
TEDAVİ??
Atel ile istirahate alıp 3 hafta boyunca istirahatde tutulmalı

35. KAYNAKLAR