Historia clinica y entrevista psiquiatrica

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉS
FACULTAD DE MEDICINA
CÁTEDRA DE PSICOPATOLOGÍA Y PSIQUIATRÍA
HISTORIA CLINICA Y ENTREVISTA PSIQUIATRICA
1.- DEFINICION DE PSICOPATOLOGÍA
La Psicopatología se define como “el conjunto ordenado de conocimientos relativos a las anormalidades a las
anormalidades de la vida mental en todos sus aspectos, inclusive sus causas y consecuencias, así como los
métodos empleados con el correspondiente propósito, su fin último no es el cuidado del individuo anormal o
enfermo, sino el conocimiento de su experiencia y de su conducta, como hechos y relaciones susceptibles de
ser formulados en conceptos y principios generales”
La psicopatología es un sistema muy amplio que sirve para establecer un vínculo entre el desarrollo normal y
anormal y el comportamiento. Esta adopta principios y descubrimientos evolutivos generales, pero no impone
explicaciones teóricas específicas. La psicopatología es fundamentalmente descriptiva y ha sido asociada con
el método fenomenológico, o sea el estudio de los fenómenos psicológicos subjetivos. En el área de los
problemas de salud mental, se han adoptado modelos demonológicos, mágicos, teológicos, biológicos y
médicos para la explicación de las manifestaciones atípicas, patológicas, desviadas, o anormales del
comportamiento humano.
La integración de las perturbaciones mentales a lo general del conocimiento médico tuvo un breve prefacio
entre los griegos y los romanos, precursores del naturalismo. Hipócrates, por ejemplo, atribuyó la histeria al
derrame de humores del útero y Areteo de Capadocia fue el primero en hablar de "causas morales" de la
enfermedad. Por lo demás, para el mundo antiguo estas afecciones pertenecieron al territorio de la mitología y
el hechizo. Durante el medioevo la influencia fundamental fue del pensamiento místico que jerarquizó por
siglos nociones basadas en el pecado y la posesión por el diablo. Muchísimos alienados signados por la
demonofobia hallaron en la hoguera el final de su padecimiento. Donde y cuando hubo médicos, éstos
procuraron mantenerse alejados cuidadosamente de las sospechosas enfermedades del espíritu, parientes
cercanas de la herejía y patrimonio más legítimo de beatos y curanderos. El intento de una comprensión de las
perturbaciones del psiquismo desde las ciencias naturales comenzó de nuevo en el Renacimiento pero con
timidez y resistencia.
Los siglos XVII y XVIII se caracterizan por la defensa de planteamientos anatomopatológicos y
fisiopatológicos. Anatomopatológicos; este planteamiento, explica la locura con sus supuestos de localización
y reducción de la enfermedad a lo anatómico chocan con las primeras concepciones de la neurosis, y en general
de las enfermedades nerviosas, por otro lado los fisiopatológicos; estos planteamiento eran sobre las
enfermedades. Whytt afirmaba que puesto que la mayor parte de las enfermedades dependen del S.N. deberían
ser llamadas nerviosas. Collen agranda esta tesis y construye una de las primeras nosologías, en la que aparece
por primera vez el término neurosis. Galeno, fue el primer Doctor que escribió la medicina herbolaria y la
ponía en práctica con las demás personas, pero con el tiempo se dio cuenta que no todas las enfermedades
curaba las plantas medicinales por lo que concluyó que había enfermedades que se curaban solo con palabras.
La Psicopatología General se centra en el estudio científico de la conducta anormal, tanto en los aspectos
descriptivos (clasificación, diagnóstico, descripción clínica, etc.) como en los etiológicos (factores causales,
teorías y modelos etiológicos, etc.). Es decir, se ocupa tanto de la descripción de la conducta desadaptada y los
procesos psicopatológicos implicados, como de la explicación de la misma. Etimológicamente, podemos
desmenuzar el término en tres. Por un lado tenemos el concepto “psico” proveniente del griego, concretamente
del concepto psyche, que hace referencia a razón o alma. “Pato” hace referencia a enfermedad y “logia” o
“logos” significan ciencia. Así de forma muy general, podemos definir a la psicopatología como la ciencia que
estudia las enfermedades del alma. Sin embargo, esta definición no deja de ser un mero agregado de sílabas
que sólo roza suavemente la verdadera realidad concerniente a la patología mental.
Dr. Carlos Dipp - Dra. Carola Vásquez Página 1

2.- RELACION CON OTRAS CIENCIAS
La psicopatología guarda estrecha relación con ciencias conexas o alejadas con las que mantiene un
permanente intercambio, es una ciencia extensa cuyos confines van
adar con la Psicología, con la Medicina, la Psiquiatría con las Ciencias Sociales, pedagógicas criminológicas y
filosóficas. Por tal razón todas estas ciencias han tomado a la Psicopatología como una ciencia auxiliar
importante, con sus diferentes orientaciones de acuerdo a las necesidades específicas de cada una de las
ciencias Tomando ejemplos tan distintos como la neurología y la antropología cultural, podemos ver como
el desarrollo de esta última influyó en la modificación de modelos genéticos de la primera. La psiquiatría es
eminentemente práctica, a diferencia de la psicopatología. Etimológicamente deriva del griego "iatros", curar, y
su misión es la aplicación del conocimiento con finalidades concretas: es la rama de la medicina que se ocupa
de la curación de las enfermedades mentales. Pero el psiquiatra es y se convierte en psicopatólogo en la medida
en que debe comprender los fenómenos y las leyes que constituyen sus objetos de trabajo. Este conocimiento
precede y fundamenta toda técnica curativa .Lo que el psiquiatra toma de la psicopatología lo devuelve a ésta
en forma de verificaciones y rectificaciones. El intento de comprender la enfermedad va siempre por el mismo
camino que la necesidad de curar, y los tratamientos aplican o desestiman las teorías psicopatológicas. En
cuanto a la psicología, fue tentador presentarla como una base, al modo de la fisiología, pero en realidad, las
psicopatologías de Jaspers y de Freud se nutrieron de si mismas y desde la patología extendieron sus
descubrimientos a la psicología general: valga por ejemplo la sexualidad infantil. Otra tentación es que una
ciencia se ocupe de lo sano y otra de lo enfermo, pero ¿qué es lo sano? Pensamos que
ambas ciencias se relacionan en un cuerpo conceptual cada vez más unitario. No abundaremos en extensión
respecto de la medicina, la neurología, la lingüística o la antropología cultural. Sólo señalaremos con énfasis
que la psicopatología exige una vasta información en numerosos campos.
3.- ANORMALIDAD MENTAL
Si el término "anormalidad" indica una expresión exagerada o desequilibrada de lo normal, el concepto de
"normalidad", no está claro. Su definición se suele basar en un criterio estadístico, en el que hablamos de
frecuencia y distribución, en un criterio valorativo, en el que lo que se enfatiza es lo "ideal". Además hay que
tener en cuenta que ni lo normal se identifica con salud ni lo anormal con enfermedad.
En psicopatología se maneja el término de "anormalidad indeseable" como lo que se aparta del ideal. La
cuestión que se plantea es la de decidir cuando una conducta se puede considerar dentro de los límites de la
normalidad o no. No se puede decir de una forma categórica y dependerá de diversas circunstancias y en
ocasiones de autores.
Para Buss serían criterios de anormalidad el disconfort (el cual englobaría la indisposición, la preocupación y
la depresión), la desviación (en la percepción, que en el caso del mundo serían las psicosis, en la percepción de
uno mismo constituirían lo que denominamos neurosis y finalmente la desviación en la percepción de los otros
constituirían las psicopatías) y la ineficacia (productividad inadecuada).
Para Maher (1970) los criterios que permiten valorar una conducta como patológicas son la existencia de
angustia personal, un deficiente contacto con la realidad y las conductas incapacitantes.
Otros criterios como los sociológicos, son peligrosos, pues evalúan sólo el nivel del comportamiento de
acuerdo con las normas sociales (Basagli, Laing). El concepto de "mal ajuste" social precisa la existencia de un
marco de referencia, que en algunos casos serán las normas legales. El tener un marco referencial estable es
una necesidad que hace que el sujeto esté compensado.

La mayoría de las conductas anormales se deben a un fallo de adaptación, por adaptación vamos a entender el
equilibrio entre lo que la persona hace y desea hacer por un lado, y lo que el ambiente requiere por otro lado.
La adaptación es un proceso dinámico en la medida en que el contexto cambia, la conducta cambia para
adaptarse a ello. El cómo de bien se adapta una persona va a depender de dos factores: las características
personales de cada uno Y las características de la situación a la que nos tengamos que adaptar.
Las situaciones que provocan una mala adaptación pueden ser situaciones tanto positivas como negativas. La
adaptación exitosa en una condición no garantiza la adaptación exitosa en otras condiciones. Las conductas
anormales, normalmente son conductas desadaptativas en las cuales se rompe el equilibrio, pero además hay un
elemento más, cuando se rompe el equilibrio se produce un proceso de preocupación.
4.- LA ENTREVISTA
Uno de los instrumentos más útiles de los que dispone el médico es la capacidad para entrevistar a sus
enfermos de formas eficaz. Una entrevista hábil es capaz de obtener la información necesaria para
comprender y tratar al paciente a la vez que se aumenta el conocimiento que el propio paciente tiene
de su enfermedad y la colaboración y cumplimiento de las indicaciones del médico.
En psicopatología es la entrevista el recurso técnico para el trabajo con el paciente. Durante la misma
debe realizarse una evaluación inicial de su estado. La primera entrevista tiene un valor primordial. Si bien un
proceso diagnóstico puede llevar mucho más tiempo, las características de la presentación inicial conforman
elementos fundamentales para un correcto diagnóstico clínico y/o de situación futuros.
Toda entrevista persigue obtener información, evaluar la psicopatología y proporcionar una devolución
al paciente, entendiéndose esto último como la conducta a seguir tras la evaluación realizada. A medida
que transcurre la entrevista se están evaluando, simultáneamente, distintos parámetros relativos a las
denominadas funciones psíquicas.
Se define como un encuentro entre personas en situación especial, donde se aplica una técnica de investigación
médica que permite la obtención de información semiológica para sintetizar un diagnóstico presuntivo sobre un
trastorno o una enfermedad mental.
La entrevista psiquiátrica sigue siendo el medio indispensable de evaluación del paciente psiquiátrico. El
psiquiatra es un experto en el diagnóstico y tratamiento psiquiátricos y en las relaciones interpersonales. El
paciente revela lo que le preocupa en el contexto de una relación médico-paciente confidencial. El psiquiatra
escucha y luego ofrece respuestas para obtener una comprensión lo más clara posible de los problemas del
paciente en el contexto de su cultura y su entorno. Al fomentar el libre intercambio entre ambos, se llega al
final de la entrevista, a formular un diagnóstico sobre los problemas del paciente. Cuanto más precisa sea la
evaluación diagnóstica, más adecuada será la planificación del tratamiento (Halleck 1991). La anamnesis
incluye información acerca del paciente como persona, la dolencia principal, la enfermedad actual, la
adaptación premórbida, su pasado, su historial médico, los antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos y
médicos y una historia evolutiva del paciente. El psiquiatra obtiene todo el material necesario para llegar a un
diagnóstico diferencial. Con entrevistas posteriores matiza su diagnóstico de trabajo y examina las influencias
de los factores biológicos, psicológicos, culturales, familiares y sociales en la vida del paciente. Durante la
elaboración de las anamnesis, se evalúan las autopercepciones del enfermo(a), la percepción de sus
experiencias, además de las percepciones del paciente sobre sus problemas, los objetivos del tratamiento y la

relación terapéutica deseada. El examen del estado mental es un resumen transversal de la conducta del
paciente, del sensorio y de su funcionamiento cognitivo. La información referente al estado mental de un
paciente se obtiene tanto de modo informal durante una entrevista psiquiátrica, como mediante tests formales.
La información informal se fundamenta tanto en las observaciones del psiquiatra sobre el paciente como en lo
que éste le explica. Entre las categorías de este tipo de información se incluyen la apariencia y la conducta, el
contacto ocular, el modo de relacionarse, el estado de ánimo, el afecto, la calidad y cantidad de la expresión
verbal, el contenido y curso del pensamiento, y el uso del vocabulario. Las pruebas formales examinan la
orientación, la atención y la concentración, la memoria reciente y remota, la cantidad de información, el
vocabulario, la capacidad de abstracción, la capacidad de juicio y introspección, la percepción y la
coordinación. La necesidad y la especificidad de un examen formal se fundamentan en la información y en los
indicios derivados de la entrevista psiquiátrica (Othmer y Othmer, 1989).
Inicio
El contacto inicial para concertar una entrevista psiquiátrica suele ser telefónico. El personal responsable de
contestar a las llamadas, tanto si se trata de secretarias, como de enfermeras de urgencias o de operadores de
teléfonos rojos, debe estar entrando en la valoración de la urgencia de una situación clínica y en la necesidad de
atención profesional inmediata. La persona que hace la llamada puede ser el propio paciente o una tercera
persona que llama en nombre de éste. Debe obtenerse toda la información pertinente que sea posible. Ello
incluye el motivo de la llamada, la localización del paciente, el modo en que el psiquiatra puede llegar hasta él
y la urgencia del problema. Si la persona que contesta a la llamada juzga que existe una urgencia, debería
pasarla inmediatamente al psiquiatra, si está disponible. Si no, debería remitir al paciente a un servicio
psiquiátrico de urgencias y notificárselo al psiquiatra, añadiendo la máxima información posible derivada de la
llamada. La mayoría de las llamadas no son urgencias. Los contactos telefónicos iniciales establecen el
escenario para las entrevistas psiquiátricas posteriores. El psiquiatra muestra su capacidad de observador
experto que se esforzará para entender al paciente y su problema. La buena relación con un paciente empieza
con el contacto inicial. Las peticiones de entrevistas con los psiquiatras también las inician terceras personas.
Entre éstas se incluyen parientes, médicos, jueces, abogados, personal de servicios sanitarios, estudiantes
sanitarios, y demás. En todos los casos es esencial que el psiquiatra sepa lo que se le ha dicho al paciente
acerca de la petición de consulta o evaluación psiquiátrica, y que averigüe lo que éste espera de las visitas.
Familiares o amigos que acompañan al paciente
Entrevista con la familia.
Cuando un paciente viene acompañado de un familiar, el psiquiatra siempre entrevistará primero al paciente e
indicará al pariente que quizás desee hablar con él más tarde. En el curso de la entrevista con el paciente, el
psiquiatra puede indicar su deseo de hablar con el familiar y explorar los sentimientos de éste respecto a ello.
El paciente debe otorgar su permiso antes de que el psiquiatra se entreviste con los familiares. Si el paciente se
niega, el psiquiatra debe respetar sus deseos. De este modo, el psiquiatra demuestra que la parte más valorada
de la relación con el paciente es la confidencialidad. El paciente también debe dar su consentimiento para que
el psiquiatra hable con cualquier otra persona acerca de él. Una excepción a esta regla ocurre cuando el
psiquiatra cree que el paciente está en peligro inminente de dañarse a sí mismo o a otros y cuando se niega a la
hospitalización voluntaria. En estos casos, el psiquiatra le explicará la razón por la que se ve obligado a hablar
con una tercera persona sin su permiso. Si el psiquiatra quiere entrevistarse con un familiar del paciente, le
indicará si quiere que vea a un familiar en su presencia o solo. Si duda, optará porque esté presente, lo cual
señala al paciente que no quiere poner en peligro la relación médico-paciente. Esta relación es más importante
que la obtención de información adicional que el familiar pueda no querer revelar en presencia del paciente.

5.- TÉCNICA DE ENTREVISTA
Mensajes facilitadores
El componente más importante de la relación psiquiatra-paciente es el interés que el psiquiatra transmite a su
paciente. El elemento más importante de la entrevista psiquiátrica es que el psiquiatra permita al paciente
relatar su historia de manera ininterrumpida. El psiquiatra debe mostrar una actitud de escucha atenta sin
formular demasiadas preguntas que pudieran interrumpir el curso de la entrevista. A lo largo de la entrevista, el
paciente experimenta resistencias a revelarse a sí mismo a causa de la propia realidad de la entrevista, así como
por las cuestiones de transferencia.
Preguntas abiertas. Una pregunta abierta refleja un tema que el psiquiatra está interesado en explorar pero
deja al paciente que elija las áreas que considere relevantes e importantes para discutir.
Reflexiones. A menudo el psiquiatra quiere atraer la atención del paciente a los concomitantes afectivos de sus
producciones verbales. Una manera de hacerlo es repetir lo que ha dicho el paciente y hacer hincapié en los
sentimientos que acompañan a un acontecimiento indicado. Gracias al hecho de que el psiquiatra repite con
otras palabras las verbalizaciones del paciente, éste tiene la oportunidad de rectificar las cogniciones erróneas
que pueda tener el psiquiatra sobre el estado del paciente.
Facilidades. El psiquiatra emplea el lenguaje corporal e indicios verbales mínimos para fomentar y reforzar
que el paciente continúe por una línea particular de pensamiento, con las mínimas interrupciones del flujo de
las verbalizaciones del paciente.
Refuerzo positivo. Los temas que el psiquiatra explora con un paciente suelen ser aspectos sobre los que éste
no está acostumbrado a hablar y que le resultan difíciles de explicar. Cuando el paciente ha luchado con un
tema en concreto y más tarde se ve capaz de comunicarlo claramente al psiquiatra, éste indica su aprobación
con el uso de refuerzo positivo.
Mensajes obstructivos
Los mensajes obstructivos tienden a interferir en el curso ininterrumpido de las verbalizaciones del paciente y
obstaculizan el camino hacia el establecimiento de una relación de confianza entre el psiquiatra y el paciente.
Estas comunicaciones son técnicas de entrevista que deberían evitarse:
Preguntas excesivamente directas. Las preguntas excesivamente directas son la antítesis de las preguntas
abiertas. Se dan cuando el psiquiatra dirige al paciente a una única respuesta. Esta técnica no permite que el
paciente escoja los aspectos que más le preocupan.
Recursos tópicos anticipados. En vez de responder a los indicios que da el paciente sobre ciertos
acontecimientos importantes, el psiquiatra pasa de un tema a otro, de un modo aparentemente insensible a lo
que es importante para el paciente.
Consejos prematuros. El psiquiatra afirma su autoridad diciendo al paciente lo que debe hacer sin tener
información suficiente y sin comprometer al paciente a buscar soluciones a sus propios problemas.

Falsas afirmaciones. Cuando el psiquiatra le dice al paciente que algo puede o no ocurrir, o bien tiene
insuficiente información para llegar a esa conclusión, o la situación clínica sugiere que podría ocurrir justo lo
contrario, está infundiendo falsos ánimos en el paciente.
Obrar sin explicar. Cuando el psiquiatra hace algo a, o para, un paciente sin revisar el motivo y sin obtener su
consentimiento, supone erróneamente que el paciente acepta su autoridad sin cuestionarla y que es un receptor
pasivo de sus servicios.
Preguntas despreciativas. Aunque el psiquiatra pueda estar haciendo una pregunta, el mensaje subyacente es
de crítica, mofa o enfado con el paciente.
Mensajes no verbales de resentimiento. El psiquiatra puede estar molesto con la conducta de un paciente o
desaprobarla. En lugar de enfrentarse directamente al paciente, utiliza el lenguaje corporal para indicar su
desaprobación. Por ejemplo, un paciente entra a la consulta del psiquiatra e ignora el cartel de «No fumar» . El
paciente enciende un cigarrillo. En lugar de confrontar la conducta del paciente, el psiquiatra empieza a toser
con frecuencia y a fruncir el ceño. El paciente capta los indicios no verbales de desaprobación. Cree que el
psiquiatra le muestra su desaprobación como paciente. La conducta del psiquiatra causa sentimientos de baja
autoestima en aquél y le hace sentirse degradado (Platt y McMaht, 1979; Strayhorn, 1977).
BIBLIOGRÁFIA
1.- Scheiber SC. La entrevista psiquiátrica, la anamnesis y el examen del estado mental. Tratado de
psiquiatría. Capítulo 6. Pág. 199-230.
2.- Sullivan HS. La entrevista psiquiátrica. Ensayo.2003.
3.- Forselledo AG. Manual práctico de psicopatología. UNESU. Montevideo Uruguay. 2009.
4. - Balint M: The Doctor, the patient, and the Illness. International Universities press, New York,
1964.
5. - Mc CLELLAND, D.C.: Testing for competence rather than for “intelligence”. En; Ches, S.( ed.):
Annual Progress in child Psychiatry. NY, Brunner Mazel, 1974

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