2. Caso clínico 1
PACIENTE MASCULINO DE 52 AÑOS DE EDAD
QUE ACUDE AL LABORATORIO DE ANÁLISIS
CLÍNICOS CON ANTECEDENTES DE PÁLIDEZ,
ASTENIA, ADINAMIA Y RESECCIÓN DEL ÍLEON
TERMINAL DESDE HACE CUATRO AÑOS. SE
REALIZA LA BIOMETRÍA HEMÁTICA LA CUAL
ARROJA LOS SIGUIENTES DATOS:
• ERITROCITOS = 2.0 X 106 HEMOGLOBINA = 7.5 g/dL
HEMATOCRITO = 25.0 % VGM = 125 fL HCM = 37.5 pg
CMHC = 30.0 g/dL RDW = 24.5 % LEUCOCITOS = 3.0 X
103 PLAQUETAS = 105 X 103
• FROTIS DE SANGRE: anisocitosis, poiquilocitosis,
macrocitos y neutrófilos multisegmentados
(macropolicitos).
3. Caso clínico 1
En el frotis de sangre se pueden observar primera mente la poiquilositosis (mucha variación en
el tamaño de los eritrocitos) y anisocitosis (variación notable en la forma de los mismos).
Es muy notable la macrocitosis, que hace referencia a la presencia de glóbulos rojos más
grandes de lo normal. Aunque se descubre por observación del frotis de sangre periférica,
puede sospecharse mediante la elevación del volumen corpuscular medio, cuyos valores
normales van de 80 a 100 femtolitros.
En el caso de este paciente se observan en 125 lo que ayuda a reforzar la hipótesis de una
macrocitosis. En el frotis se observa también una célula que a primera impresión de un
neutrofilo multisegmentado .
4. Discusión :
La anemia macrocitica hace referencia a una anemia caracterizada por la presencia de glóbulos rojos
anormales (más grandes de lo normal) en la sangre periférica. Esta anormalidad que se confirma con el
frotis de sangre periférica.
Las causas de este tipo de anemia suelen ser variadas: se asocia comúnmente con deficiencias
nutricionales (deficiencia de vitamina b-12 y ácido fólico) que es lo más común en nuestro país. Sin
embargo también puede deberse a efecto de fármacos (quimioterapia, antibióticos, antirretrovirales,
etc.), displasias medulares, etc. Como se mencionó lo más común es la deficiencia de b-12 o folatos,
que son utilizadas para una correcta maduración de los eritrocitos, al intervenir directamente en la
síntesis de DNA.
5. La presencia de macro-eritrocitos, anisocitosis, poiquilocitosis e hipersegmentados neutrofilos sugieren
fuertemente una anemia megaloblastica por deficiencia de B-12 o folatos. Este parece ser el caso del
paciente.
Sin embargo, cuando se observan eritrocitos en blanco de tiro puede ser debido a falla hepática, y cuando
se observan eritrocitos redondos puede deberse a enfermedades crónicas como la insuficiencia renal.
Otro dato que refuerza la hipótesis de anemia por deficiencia de B-12 es el hecho de que tuvo resección de
íleon terminal.
La eficacia de la fortificación de vitamina B-12 es críticamente dependiente de varios factores fisiológicos
que incluyen múltiples papeles en la absorción de la vitamina: primeramente la vitamina es conjugada con el
factor intrínseco en la mucosa gástrica, para evitar su digestión durante su trayecto hasta la porción distal
del íleon donde se absorbe solamente una porción restringida.
6. CASO CLINICO 2
Se trata de paciente femenina de 35 años, G3P2C1A0 paras quien refiere inicio de enfermedad
actual hace 1 mes aproximadamente posterior al parto quien comienza a presentar cefalea de
fuerte intensidad, debilidad generalizada y artralgias progresivas de moderada a fuerte
intensidad, simétricas concomitantemente palidez cutáneo mucosa acentuada, mareos y
coluria; motivo por el cual acude a la consulta de medicina interna de este centro donde
posterior a evaluación se decide su ingreso al servicio.
Entre sus antecedentes de importancia: Menarquia a los 12años, Menarquia a los 18años,
refiere Pre-eclampsia severa en el último mes de embarazo, hábitos tabáquicos acentuados
desde hace 7años 2cajas/día, niega tomar algún tipo de medicamentos y/o alergias, niega
transfusiones sanguíneas.
7. CASO CLINICO 2
Al examen Físico: TA=150/80mmhg, Palidez cutáneo mucosa acentuada, tinte ictérico moderado
en mucosas, no se palpan adenopatías, hemodinámicamente estable, abdomen blando
depresible doloroso a la palpación superficial y profunda de moderada intensidad a nivel de
ambos hipocondrios, miembros superiores e inferiores hipotróficos, se evidencia dolor con la
movilización a predominio de las articulaciones de la rodilla y muñeca movilidad y fuerza
muscular grado III/IV, resto conservado. Se realizan clínicos desde su ingreso los cuales
reportaron una disminución progresiva de la Hb de 9,8gr/dl hasta llegar a 3gr/dl, de la misma
manera ocurrió con el Hto de 32% a 9,7%.
8. CASO CLINICO 2
Al examen Físico: TA=150/80mmhg, Palidez cutáneo mucosa
acentuada, tinte ictérico moderado en mucosas, no se palpan
adenopatías, hemodinámicamente estable, abdomen blando
depresible doloroso a la palpación superficial y profunda de moderada
intensidad a nivel de ambos hipocondrios, miembros superiores e
inferiores hipotróficos, se evidencia dolor con la movilización a
predominio de las articulaciones de la rodilla y muñeca movilidad y
fuerza muscular grado III/IV, resto conservado.
Se realizan clínicos desde su ingreso los cuales reportaron una
disminución progresiva de la Hb de 9,8gr/dl hasta llegar a 3gr/dl, de la
misma manera ocurrió con el Hto de 32% a 9,7%.
9. CASO CLINICO 2
Por otro lado se obtienen los siguientes resultados para el momento de su hospitalización:
Albúmina 2mg%, Globulina 1.2mg% Bilirrubina total 7.2mg%, Bilirrubina indirecta 8.2mg%,
Bilirrubina directa 1.0mg%, TGO 458u/L TGP 560u/L Serología para Hepatitis "B" "C" - Epstein
Barr - Mononucleosis - Citomegalovirus (negativo) IGM para Hepatitis "A" (positivo) EGO se
evidencia presencia de urobilinógeno (+++) resto normal Ecografía Abdominal que reporto:
Hepatomegalia leve, esplenomegalia y microlitiasis renal bilateral.
10. CASO CLINICO 2: RESOLUCION
La paciente es transfundida en diversas oportunidades para estabilizarla desde el punto de vista
hemodinámico. Posteriormente se solicita la prueba de Coombs Directo (positivo) y Coombs
Indirecto (positivo); motivo por el cual se decide realizar interconsulta con el servicio de
Hematología, donde es evaluada por el Jefe del Servicio quien determina el diagnostico de
Anemia Hemolítica Autoinmune Postparto y sugiere la administración de Solumedrol 1gr/dia
por 48horas como dosis de ataque y luego indicar prednisona 40mg/dia por 10 días para su
reevaluación por el especialista. La evolución de la paciente fue satisfactoria y fue egresada al
décimo día con tratamiento ambulatorio con Prednisona, control Hematológico semanal y
control por la consulta de Hematología.
11. DISCUSION:
La anemia hemolítica se presenta cuando la médula ósea es incapaz de compensar la destrucción
prematura de los glóbulos rojos por medio del aumento en su producción. Existen varios tipos de
anemia hemolítica que se clasifican según el sitio en que se ubica el defecto, el cual puede estar:
Dentro del glóbulo rojo sanguíneo (factor intrínseco) o fuera de éste (factor extrínseco): como
por ejemplo: infecciones por hepatitis, citomegalovirus, Epstein-Barr, estreptococos; ciertos
medicamentos como la penicilina, los antimaláricos, las sulfas; trastornos autoinmunes y
trastornos hereditarios.
La podemos clasificar en: Anemia de células falciformes, Hemoglobinuria nocturna paroxística,
Enfermedad de la hemoglobina S o C, Anemia hemolitica por deficiencia de G6PD, Eliptocitosis -
Esferocitosis - Ovalocitosis hereditaria, Anemia hemolítica no inmune causada por agentes
químicos o físicos, Talasemia falciforme, Anemia hemolítica autoinmune secundaria, y la Anemia
hemolítica Autoinmune Idiopática.
12. DISCUSION:
Esta última como diagnóstico definitivo en el caso clínico antes expuesto; el cual se define como
un síndrome clínico caracterizado por la destrucción exagerada de eritrocitos, producida por una
actividad inmune aberrante que se dirige contra los glóbulos rojos del propio huésped. Las
enfermedades autoinmunes ocurren cuando los anticuerpos atacan y destruyen a los propios
tejidos, en este caso los glóbulos rojos por razones desconocidas.
La anemia hemolítica autoinmune puede ser clasificada en primaria o secundaria, de acuerdo a
si se halla asociada o no a otros estados patológicos. Estos últimos pueden incluir infecciones
virales o bacterianas, enfermedades asociadas con producción de autoanticuerpos, síndromes
de inmunodeficiencia y neoplasias La anemia hemolítica autoinmune primaria (AHAIP) se
caracteriza por la presencia de anticuerpos capaces de actuar contra los eritrocitos del propio
paciente.
13. El diagnóstico se confirmará por la
demostración de anticuerpos en la
superficie de los eritrocitos a través de la
realización de la prueba de Coombs
directa.
En esta prueba, los eritrocitos del paciente
interactúan con la antiglobulina del
reactivo, determinándose su grado de
aglutinación. Sin embargo,
aproximadamente 2 a 5% de los pacientes
tendrán una prueba de Coombs directa
negativa, lo cual no descarta la posibilidad
de que exista hemólisis grave aún cuando
la concentración de anticuerpos sobre los
eritrocitos se encuentre por debajo del
nivel de detección de la prueba de
Coombs.
14. CASO CLINICO 3
Historia Clínica Paciente femenina de 32 años de edad, de
medio socioeconómico bajo, nueve gestaciones. Aborto 1.
Inicia su padecimiento seis meses antes, después de su
ultimo parto, con palidez acentuada, astenia y disnea de
medianos esfuerzos que aumentaron poco a poco hasta el
momento actual. La exploración física corrobora la palidez, se
observaron atrofia de la mucosa lingual y mínima ictericia. No
se encontraron visceromegalias.
Exámenes laboratorio Hb: 5.0 gr/dl; Ht 15; eritrocitos
1´200,000/ mm3; VCM 105 fl, HCM 30PG reticulocitos 1 %.
Las alteraciones características del frotis de sangre periférica
se muestran en las figuras.
15. 1.- Las estructuras intraeritrocíticas de las figuras 1.1
corresponden a:
a) Esquistocitos
b) Macroovalocitos
c) Microcitos hipocrómicos
d) Codocitos
2. La estructura intraeritrocítica de la figura 1.2
corresponde a:
a) Cúmulo de ribosomas (punteo basófilo )
b) Fragmentos cromosómicos
c) Restos de microtúbulos
d) Ninguno de los anteriores
16. 3.-La inclusión intraeritrocítica que se observa en la
figura 1.3 corresponde :
a) Cuerpos de Howell-Jolly
b) Fragmentos de cromosomas
c) Cuerpos de Heinz d) a y b
4.- Con los datos mostrados el caso quizá corresponde a:
a) Anemia por deficiencia de fierro
b) Anemia hemilítica autoinmune
c) Anemia megaloblásica
d) Talasemia
5. La causa más probable de la anemia en este es:
a) Deficiencia de ácido fólico
b) Deficiencia de vitamina B-12
c) Deficiencia de piridoxina
d) Acidura orótica
17. BIBLIOGRAFIA :
1. Grossman, S. and Porth, C. (2014). Porth fisiopatología. L'Hospitalet de
Llobregat: Wolters Kluwer Health España/Lippincott Williams & Wilkins.
2.Jaime Pérez, J. and Gómez Almaguer, D. (2012). Hematología la sangre y sus
enfermedades. México D.F. (México): McGraw-Hill.
3.Ruiz Argüelles, G. (2003). Fundamentos de hematología. México
D.F. (México): Ed. Médica Panamericana.
4. Michel M. Autoimmune and intravascular hemolytic anemias. In: Goldman L, Schafer
AI, eds. Goldman's Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders;
2016:chap 160.
