1. PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA (P.A.E.)
Úlceras por presión

2. P.A.E.: DEFINICIÓN

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
El Proceso de Enfermería (PE) o Proceso de Atención de
Enfermería (PAE) es un método sistemático de brindar
cuidados individualizados y humanistas eficientes
centrados en el logro de resultados esperados.
Es la aplicación del método científico desde una
perspectiva enfermera, lo que permite ofrecer unos
cuidados sistematizados, lógicos y racionales; y le da a la
profesión la categoría de ciencia.
Consta de cinco fases: valoración, diagnóstico,
planificación, ejecución y evaluación.
En este caso veremos como se lleva a cabo el PAE con
respecto a las úlceras por presión.

3. VALORACIÓN

Aspectos a tener en cuenta. Valorar:
 Descripción y localización de la lesión (grado o estadío
de la úlcera)
 Estudio de la piel y tejidos circundantes (color,
humedad, edema, etc.)
 Factores que contribuyen al desarrollo (inmovilidad,
disminución del nivel de conciencia, hipoestesias,
incontinencia, delgadez u obesidad, deshidratación, etc.)
 Hábitos higiénicos inadecuados
 Escayolas, férulas, prótesis, sondas, etc.
 Aplicar escalas de valoración del riesgo (ej.: Escala
Norton)
DATO DE LA VALORACIÓN: úlcera por presión.

4. DIAGNÓSTICO

Tomando como referencia a la N.A.N.D.A. (North American
Nursing Diagnosis Asotiation) se define como: “un juicio
clínico sobre las respuestas de una persona o grupo a
procesos vitales/problemas de salud reales o potenciales que
proporcionan la base de los cuidados para el logro de los
objetivos, de los que la enfermera es responsable”.

El diagnóstico de enfermería se realiza sobre problemas
reales o potenciales del paciente que son competencia de
estos profesionales. El enunciado del diagnóstico consta de
dos partes: en la primera se identifica el problema y en la
segunda se hacen figurar la etiología.

5. DIAGNÓSTICO

Los diagnósticos más relevantes relacionados con las
úlceras por presión son:






Alteración de la nutrición por exceso
Alteración de la nutrición por defecto
Deterioro de la integridad tisular/hística (ej.: alteración de la
circulación, irritantes incluyendo excreciones, etc.)
Deterioro de la integridad cutánea (ej.: inmovilidad física,
humedad, etc.)
Riesgo de infección (solución de continuidad en la piel,
deterioro de la inmunidad, malnutrición)
Deterioro de la movilidad física

6. PLAN DE CUIDADOS
Identificada una necesidad que el paciente no puede
resolver por si mismo debe planificarse la intervención
de enfermería.
 Para ello se elabora un “plan de cuidados”, que puede
ser individualizado o estandarizado.
 En él se deben reflejar los objetivos de las tareas a
realizar y lo que se tiene que hacer.
 Planes de cuidados:

Prevención: dirigida a pacientes susceptibles de riesgo de
padecer úlceras por decúbito (escala Norton).
 Curación: dirigida a promover la cicatrización y prevenir la
extensión de la úlcera.


7. EJECUCIÓN
Se trata de realizar aquellas actividades encaminadas a
prestar la ayuda que el paciente precisa para satisfacer
sus necesidades (se ha de implicar al individuo en su
propio cuidado).
 Se realizan cuando y cuantas veces indique el plan de
cuidados y en la forma que lo indique el manual de
procedimientos o protocolos hospitalarios.


8. EJECUCIÓN
Prevención
Curación


Cuidado de la piel.

Control de la incontinencia.

Aporte
de
nutrientes.

Disminución de la presión.
líquidos
Depende del estadío de la
úlcera:
•
y
•
•
•
ESTADÍO I: limpieza con suero y
productos específicos.
ESTADÍO II: limpieza con suero y
productos específicos, y drenaje
de ampolla.
ESTADÍO III: limpieza con suero,
absorción de la exudación,
cavitación y desbridación si es
necesario.
ESTADÍO IV: limpieza con suero,
absorción de la exudación,
cavitación y desbridación del
tejido necrótico en la medida de
lo posible.

9. EJECUCIÓN

10. EVALUACIÓN
Es un proceso para determinar hasta que punto se han
conseguido los objetivos, sacar conclusiones y modificar,
si procede, el plan de cuidados.
 En el caso de la prevención, el objetivo es que no
aparezca la úlcera.
 En el caso de la curación, se pretende que cicatrice, que
disminuya en la medida de lo posible y no empeore.


11. BIBLIOGRAFÍA

Guía de cuidados enfermeros. Úlceras por
presión. INSALUD. Madrid (1996)