CTMT Quốc gia phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản http://benhphoitacnghen.com.vn/ Chuyên trang bệnh hô hấp mãn tính: http://benhkhotho.vn/

1. Báo cáo viên: ThS. Lê Khắc Bảo
Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TPHCM
Khoa Hô hấp – Bệnh viện Chợ Rẫy – BV ĐHYD
KIỂM SOÁT HEN – CHÌA KHÓA
TRONG QUẢN LÝ HEN

2. 2
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Lý do kiểm soát hen chính là chìa khóa cho
quản lý hen tốt
II. Đánh giá kiểm soát hen trong thực hành
lâm sàng
III. Điều trị kiểm soát hen trong thực hành lâm
sàng

3. 3
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Lý do kiểm soát hen chính là chìa khóa cho
quản lý hen tốt
1. Hen luôn biến đổi theo thời gian và không gian
2. Hen được kiểm soát, không biến đổi nhiều nữa

4. 4
45.9
37.8 37.3
35.7 35.4 35.1
26.4
24.1
15.1
8.4 8.1 7
4.1
2.2 1.6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
Sốbệnhnhân(%)
n = 370, hầu hết bệnh nhân liệt kê 4 yếu tố thúc đẩy
Ritz et al. Respir Med 2008
YẾU TỐ THÚC ĐẨY CƠN HEN

5.  Dữ liệu lấy từ khảo sát nguyên nhân nhập viện tại các bệnh
viện trên toàn quốc tại Hoa Kỳ từ 1982 đến 1986, với số nhập
viện vì hen hàng năm là 199,929 trường hợp
 Có sự khác biệt có ý nghĩa về mùa nhập viện vì hen ở các
nhóm tuổi
Weiss JAMA 1990
60
40
20
0
- 20
- 40
- 60
60
40
20
0
- 20
- 40
- 60
60
40
20
0
- 20
- 40
- 60
Tỷlệnhậpviện,%
Tuổi 5–34
Tuổi 35–64
Tuổi ≥ 65
DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN

6. Tỷ lệ BN có thay đổi mức độ nặng của bệnh dựa trên
PEF: 70% ≥ 1 lần ; 45% ≥ 5 lần ; 31% ≥ 10 lần/ 12 tuần
Calhoun et al. J Allergy Clin Immunol 2003
0 1 2 3 4 5-9 10-14 15-19 20-24 25+
0
5
10
15
20
25
30
%bệnhnhân
Số lần thay đổi mức độ nặng của bệnh dựa trên PEF
n = 85; theo dõi trong 12 tuần
MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HEN

7. Thôøi gian
Hen nhẹHen trung bìnhHen naëng
MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HEN THAY ĐỔI
KHÔNG LƯỜNG TRƯỚC ĐƯỢC !

8. KémTốt
I
IV
ĐỘNẶNGCỦAHEN
MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HEN KHÔNG GIÚP
TIÊN ĐOÁN MỨC ĐỘ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ

9. Robertson 1992
33% 32%
22%
85%
80%
Chưa từng chẩn
đoán hen
Chưa từng nhập
viện vì hen
Không có triệu
chứng hen trong 3
tháng vừa qua
Chỉ có triệu chứng
hen khi vận động
mạnh
Được chẩn đoán
trước đây là hen
nhẹ
MỨC ĐỘ NẶNG CỦA HEN ĐƯỢC ĐÁNH
GIÁ LÀ NHẸ VẪN XUẤT HIỆN TỬ VONG !

10. 10
NHƯ VẬY, ĐẶC TÍNH CƠ BẢN CỦA HEN
LÀ HAY BIẾN ĐỔI Ở NHIỀU KHÍA CẠNH
Toát hôn
Xaáu hôn
Khoâng hen
Có Hen

11. 11
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Lý do kiểm soát hen chính là chìa khóa
trong quản lý hen
1. Hen luôn biến đổi theo thời gian và không gian
2. Hen được kiểm soát, không biến đổi nhiều nữa

12. Prednisolone uống +
ICS/LABA 50/500 bd
ICS/LABA 50/500 bd
or ICS 500 bd
ICS/LABA 50/250 bd
or ICS 250 bd
ICS/LABA 50/100 bd
or ICS 100 bd
- 4 0 4 12 24 36 52 56
Tuần
Giai đoạn I
Giai đoạn II
Đánh giá kiểm soát 8 tuần
Đánh giá kiểm soát 4 tuần
Bateman et al. AJRCCM 2004
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU GOAL

13. 13
Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004
Nhóm 1 (chưa
dùng corticoid)
Nhóm 2 (đã dùng
ICS thấp)
Nhóm 3 (đã dùng
ICS vừa)
ICS/LABA ICS ICS/LABA ICS ICS/LABA ICS
n 548 550 585 578 576 579
FEV1 (% Pred) 77% 79% 78% 77% 75% 76%
Phục hồi 23% 22% 22% 22% 23% 22%
Thuốc  triệu chứng
(số lần / ngày)
1.9 1.7 1.7 1.7 1.9 1.9
Tần suất đợt cấp 0.4 0.3 0.6 0.5 0.7 0.7
BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU GOAL
Ở CÁC MỨC ĐỘ NẶNG KHÁC NHAU

14. ĐỊNH NGHĨA DÙNG TRONG GOAL -
HEN KIỂM SOÁT TRIỆT ĐỂ
 Triệu chứng ban ngày không
 Dùng thuốc giảm triệu chứng không
 Thức giấc về đêm không
 Cơn hen cấp * (mọi mức độ) không
 Khám cấp cứu không
 PEF sáng † (thẻ nhật ký)  80% giá trị dự đoán
 Tác dụng phụ do điều trị không
Đạt tất cả các tiêu chí sau:
Bateman et al. AJRCCM 2004
* Exacerbations were defined as deterioration in asthma requiring treatment with an oral
corticosteroid or an emergency department visit or hospitalisation.
† Predicted PEF was calculated based on the European Community for Steel and Coal standards
(40) for patients 18 years and older and on the Polgar standards
(41) for patients 12–17 years old.
Đạt các tiêu chí ít nhất 7 trong 8 tuần

15. ĐỊNH NGHĨA DÙNG TRONG GOAL -
HEN KIỂM SOÁT TỐT
 Triệu chứng ban ngày ≤ 2 lần / tuần
 Dùng thuốc giảm triệu chứng ≤ 2 ngày và ≤ 4 lần / tuần
 Thức giấc về đêm không
 Cơn hen cấp * (mọi mức độ) không
 Khám cấp cứu không
 PEF sáng † (thẻ nhật ký)  80% giá trị dự đoán
 Tác dụng phụ do điều trị không
Đạt tất cả các tiêu chí sau:
Bateman et al. AJRCCM 2004
* Exacerbations were defined as deterioration in asthma requiring treatment with an oral
corticosteroid or an emergency department visit or hospitalisation.
† Predicted PEF was calculated based on the European Community for Steel and Coal standards
(40) for patients 18 years and older and on the Polgar standards
(41) for patients 12–17 years old.
Đạt các tiêu chí ít nhất 7 trong 8 tuần

16. ĐỊNH NGHĨA DÙNG HƯỚNG DẪN GINA
HEN KIỂM SOÁT
 Triệu chứng ban ngày ≤ 2 lần / tuần
 Dùng thuốc giảm triệu chứng ≤ 2 lần / tuần
 Thức giấc về đêm không
 Giới hạn vận động thiể lực không
 Chức năng hô hấp PEF  80% giá trị dự đoán
Đạt tất cả các tiêu chí sau:
GINA 2009
Đạt tiêu chí trong 1 tuần
Tiêu chí kiểm soát hen theo GINA dễ đạt hơn tiêu chí
kiểm soát hen triệt để / tốt trong nghiên cứu GOAL !

17. 17
* Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian Bateman et al. ERS 2006
Hen kiểm soát
Hen không
kiểm soát
Hen vào
cơn cấp
Hen kiểm soát
một phần
KHẢ NĂNG CHUYỂN ĐỔI GIỮA CÁC
MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

18. Hen kiểm soát
Hen kiểm soát
một phần
Hen không
kiểm soát
Hen vào
cơn cấp
89.4%
7.8%
0.1%
2.8%
Bất kể mức
độ nặng
Bateman et al. ERS 2006* Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian
KHI HEN KIỂM SOÁT THÌ…

19. Hen kiểm soát
Hen kiểm soát
một phần
Hen không
kiểm soát
Hen vào
cơn cấp
18.4%
0.1%11.1%
70.0%
Bateman et al. ERS 2006
Bất kể mức
độ nặng
* Khả năng chuyển đổi là độc lập với thời gian
KHI HEN KIỂM SOÁT MỘT PHẦN THÌ…

20. KHI HEN ĐÃ KIỂM SOÁT THÌ KHẢ NĂNG
BIẾN ĐỔI THEO THỜI GIAN GIẢM ĐI !
*Measured as weeks during which patients are uncontrolled
Nhóm 1
Nhóm 2
Nhóm 3
Kiểm soát triệt để
Kiểm soát tốt
81.2 13.1 5.7
53.7 32.2 14.1
% trung bình trong giai đoạn II
81.0 13.1 5.9
49.2 36.9 13.9
82.1 10.6 7.3
53.8 32.8 13.4
Kiểm soát triệt để
Kiểm soát tốt
Kiểm soát triệt để
Kiểm soát tốt
Kiểm soát triệt để Kiểm soát tốt Không kiểm soát
Bateman et al. Allergy 2008

21. Lundbäck et al. Resp Med 2009
Chức năng hô hấp Số ngày không có triệu chứng
Tăng phản ứng tính phế quảnSố ngày dùng thuốc giảm triệu chứng
520
500
480
460
0
Ban đầu 1 năm 2 năm 3 năm
PEF(L/min)
Morning PEF
%bệnhnhân
100
60
40
20
0
80
≥75% symptom-free days
%bệnhnhân
100
60
40
20
0
80
≥75% rescue-free days
GiáitrịmethacholinPC20
3.5
2.0
1.5
1.0
0
3.0
Airway hyperreactivity
2.5
0.5
Ban đầu 1 năm 2 năm 3 năm
Ban đầu 1 năm 2 năm 3 năm Ban đầu 1 năm 2 năm 3 năm
VÀ NGÀY CÀNG ĐƯỢC CỦNG CỐ HƠN
NỮA KHI TIẾP TỤC ĐIỀU TRỊ !

22. 22
NHƯ VẬY, MỘT KHI ĐẠT ĐƯỢC KIỂM
SOÁT HEN, TRẠNG THÁI NÀY SẼ…
1. Ít biến đổi ở hiện tại
2. Ít biến đổi ở tương lai
3. Củng cố hơn nữa khi tiếp tục điều trị
Kiểm soát hen chính là chìa khóa
cho quản lý hen tốt

23. 23
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Lý do kiểm soát hen chính là chìa khóa cho
quản lý hen tốt
II. Đánh giá kiểm soát hen trong thực hành
lâm sàng
III. Điều trị kiểm soát hen trong thực hành lâm
sàng

24. 24
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
II. Đánh giá kiểm soát hen trong thực hành
lâm sàng
1. Thực trạng đánh giá kiểm soát hen
2. Công cụ đánh giá kiểm soát hen

25. TIÊU CHÍ
1. Triệu chứng ban ngày
 2 lần / tuần.
2. Dùng thuốc cắt cơn 
2 lần / tuần
3. Triệu chứng đêm = 0
4. Giới hạn hoạt động = 0
5. PEF / FEV1 > 80%.
PHÂN LOẠI
 Đạt cả 5 tiêu chí 
kiểm soát.
 Đạt 3 – 4 tiêu chí 
kiểm soát một phần.
 Đạt 0 – 2 tiêu chí 
không kiểm soát.
2009
MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN THEO
GINA 2009 – TIÊU CHUẨN VÀNG

26. %BNtựđánhgiálàkiểmsoát
hentốt/triệtđể
Hoa KỳTây ÂuChâu Á TBD Nhật
30
40
60
0
50
10
20
Trung và Đông Âu
Gần 50% bệnh nhân tự cho rằng hen đã kiểm soát tốt
Rabe et al. J Allergy Clin Immunol 2004
BỆNH NHÂN HEN DAI DẲNG ĐÁNH GIÁ
QUÁ MỨC MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

27. %BNđánhgiálàkiểmsoáthentốt
Trước Sau
0
10
20
30
40
50
60
70
Được giáo dục về tiêu chí kiểm soát hen theo GINA
58%
(n=301)
 25%
33%
(n=173)
Haughney et al. Prim Care Respir J 2004
BỆNH NHÂN HEN SAU KHI ĐƯỢC GIÁO
DỤC ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN

28. 0 20 40 60 80
Khó thở
Thức giấc
về đêm
Ho khan
Lời nói bị ảnh
hưởng do hen
Tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng ≥ 1 lần /tháng (%)
Bệnh nhân (n=2,232)
Price D et al. Asthma J 1999
BS tuyến cơ sở (n=809)
BÁC SỸ CŨNG ĐÁNH GIÁ QUÁ MỨC
MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT HEN

29. 1. Rabe et al. J Allergy Clin Immunol 2004. 2. Sekerel et al. Respir Med 2006
50
Có lưu lượng
đỉnh
403020100
Có hô hấp ký
/12 tháng qua
% bệnh nhân
Tây Âu1
Châu Á - TBD1
Hoa Kỳ 1
Trung & Đông Âu1
Thổ Nhĩ Kỳ 2
Nhật 1
BỆNH NHÂN KHÔNG ĐƯỢC THEO DÕI
CHỨC NĂNG PHỔI ĐÚNG MỨC

30. 30
NHƯ VẬY, THỰC TRẠNG ĐÁNH GIÁ
KIỂM SOÁT HEN HiỆN NAY LÀ …
1. BN tự đánh giá quá mức mức kiểm soát hen
2. BS đánh giá quá mức mức kiểm soát hen của BN
3. Theo dõi chức năng phổi chỉ ở mức thấp
Cần có công cụ chính xác,
tin cậy, nhạy, đơn giản và khả thi
trong đánh giá kiểm soát hen

31. 31
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
II. Đánh giá kiểm soát hen trong thực hành
lâm sàng
1. Thực trạng đánh giá kiểm soát hen
2. Công cụ đánh giá kiểm soát hen

32. 5. Nếu phải xếp lọai việc kiểm soát bệnh hen của mình trong 4 tuần vừa qua,bạn sẽ xếp ra sao?
không kiểm
soát chút
nào
kiểm
soát kém
kiểm soát
một chút
kiểm soát
tốt
kiểm soát
hoàn toàn
≥ 4 đêm 1
tuần
2 - 3 đêm
trong tuần
1 lần trong
tuần
1- 2 lần Không một
lần nào
2. Trong 4 tuần vừa qua, bao lâu một lần bạn bị khó thở?
Hơn 1 lần
trong ngày
Một lần một
trong ngày
3 - 6 lần
trong tuần
1 - 2 lần
trong tuần
Không hề
1. Trong 4 tuần qua, bệnh hen của bạn thường chiếm mất thời gian, ngăn trở bạn làm xong việc
ở chỗ làm, nơi học tập hay ở nhà đến mức nào?
3. Trong 4 tuần vừa qua, bao lâu một lần các triệu chứng bệnh hen của bạn (thở khò khè, ho, khó thở, tức
hoặc đau ngực) đánh thức bạn vào ban đêm hoặc sớm hơn bình thường vào buổi sáng?
4. Trong 4 tuần vừa qua, bao lâu một lần bạn dùng thuốc xịt hoặc phải hít thuốc qua máy phun khí dung
hoặc thuốc uống để cắt cơn hen (chẳng hạn nhưAlbuterol, Ventolin®, Proventil®, Maxair® , Primatene
Mist®)?
Tổng số điểm
Điểm
Nathan RA, et al. J Allergy Clin Immu 2004;113(1);59-65
http://www.asthmacontroltest.com
Luôn luôn Rất thường
xuyên
Thỉnh
thoảng
Hiếm khi Không hề
3 lần 1 ngày
trở lên
1 hoặc 2 lần
trong ngày
2 hoặc 3 lần
trong tuần
1 lần 1 tuần
hoặc ít hơn
Không một lần
nào

33. Nathan RA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2004
KẾT QUẢ ACT
(Cộng điểm 5 câu hỏi)
≥ 20 
ĐÃ KIỂM SOÁT
≤ 19 
CHƯA KIỂM SOÁT
25 
KIỂM SOÁT
TRIỆT ĐỂ
≤ 14 
MẤT KIỂM SOÁT
HOÀN TOÀN

34. ĐIỂM SỐ ACT TƯƠNG QUAN VỚI MỨC
KIỂM SOÁT HEN THEO GINA
Thomas et al. Prim Care Resp J 2009
n=2949
5 10 15 20 25
01020304050
Frequency
GINA – Không kiiểm soát
ACT score
Frequency
050100150
5 10 15 20 25
GINA Kiểm soát một phần
ACT score
0100200300400
5 10 15 20 25
GINA - Kiểm soát
Frequency
ACT score

35. Demoly et al. Eur Respir Rev 2010
p<0.001 for all comparisons
ACT < 20 TƯƠNG QUAN VỚI CHẤT
LƯỢNG CUỘC SỐNG KÉM

36. Số lần khám/ năm
0
2
4
6
8
10
12
ACT≥20 ACT < 20
NHWS: A population based cross-sectional survey conducted in
2008 in 3619 patients diagnosed with asthma in France,
Germany, Italy, Spain and the UK
Demoly et al. Eur Respir Rev 2010
ACT < 20 TƯƠNG QUAN VỚI TĂNG SỐ
LẦN PHẢI ĐI KHÁM BÁC SỸ

37. ACT THẤP TƯƠNG QUAN VỚI NGUY CƠ
VÀO ĐỢT CẤP TRONG 12 THÁNG
Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol 2009
Nguycơvàođợtcấp
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Điểm ACT căn bản
Nguy cơ vào đợt cấp
N = 2444 BN; Theo dõi trong 12 tháng

38. Điểm số ACT Tỷ số chênh Khoảng tin cậy
95%
20 1.00
19 1.09 1.07-1.11
18 1.21 1.19-1.23
17 1.33 1.31-1.35
16 1.46 1.44-1.48
15 1.60 1.58-1.62
Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2009
ACT = 15 có nguy cơ vào đợt cấp 60% nhiều hơn so với ACT = 20
ĐIỂM SỐ ACT VÀ NGUY CƠ VÀO ĐỢT
CẤP TRONG 12 THÁNG

39. 39
NHƯ VẬY, TRẮC NGHIỆM KIỂM SOÁT
HEN ACT CÓ ĐẶC ĐIỂM
1. Công cụ đơn giản, dễ sử dụng
2. Kết quả tương quan tốt với mức độ kiểm soát hen
theo GINA
3. Phản ảnh chính xác chất lượng cuộc sống, nhu cầu
khám BS, nguy cơ vào đợt hen cấp
ACT là công cụ tốt để
đánh giá kiểm soát hen

40. 40
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
I. Lý do kiểm soát hen chính là chìa khóa cho
quản lý hen tốt
II. Đánh giá kiểm soát hen trong thực hành
lâm sàng
III. Điều trị kiểm soát hen trong thực hành lâm
sàng

41. 41
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
III. Điều trị kiểm soát hen trong thực hành lâm
sàng
1. Điều trị để đạt kiểm soát hen
2. Điều trị duy trì kiểm soát hen

42. 42
CÁCH THỨC ĐIỀU CHỈNH LIỀU ĐỂ ĐẠT
KIỂM SOÁT TRONG NGHIÊN CỨU GOAL
Bateman et al. AJRCCM 2004
Chế độ điều trị cũ Liều khởi đầu Liều tăng thêm
Chưa dùng corticoid
SFC 100/50 SFC 250/50
Flu 100 Flu 250
Corticoid hít liều thấp
SFC 250/50 SFC 500/50
Flu 250 Flu 500
Corticoid hít liều vừa
SFC 500/50 SFC 500/50 + PRED
Flu 500 Flu 500 + PRED
* Sau khi điều trị bốn tuần bằng liều khởi đầu , nếu hen chưa
kiểm soát thì chuyển sang liều tăng thêm

43. %Bệnhnhânđạtkiểmsoáthentốt
75**
62**
78*
47
60
70
20
80
60
40
0
Không dùng corticoid
(Nhóm 1)
ICS liều thấp
(Nhóm 2)
ICS liều vừa
(Nhóm 3)
*P=0.003; **P<0.001 Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004
KẾT QUẢ KIỂM SOÁT HEN TRONG
NGHIÊN CỨU GOAL

44. CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU CHO
BỆNH NHÂN HEN CHƯA ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ
Mức độ kiểm soát
Kiểm soát
Kiểm soát
một phần
Không
kiểm soát
Bước 1 Bước 2 Bước 3
DÙNG ACT
XEM GINA 2006 XEM GINA 2006 XEM GINA 2006

45. ?

46. Mức độ kiểm soát
Kiểm soát
Kiểm soát
một phần
Không
kiểm soát
Hạ bước
Xem xét
Tăng bước
Tăng bước
DÙNG ACT
XEM GINA 2006 XEM GINA 2006 XEM GINA 2006
CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU CHO
BỆNH NHÂN HEN ĐANG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ

47. CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊGIẢM TĂNG
1 2 3 4 5
Mức kiểm soát Điều trị
Kiểm soát Xem xét  liều thuốc kiểm soát
Kiểm soát 1 phần Xem xét  liều thuốc kiểm soát
Không kiểm soát  liều thuốc kiểm soát
THAY ĐỔI LIỀU THUỐC KIỂM SOÁT TRÊN
BỆNH NHÂN HEN ĐANG ĐIỀU TRỊ

48. 48
CHỌN LỰA BƯỚC ĐIỀU TRỊ HEN BAN ĐẦU
DỰA TRÊN ĐỘ NẶNG SO VỚI KIỂM SOÁT
Khác biệt Mức độ nặng Mức kiểm soát
1. Khuyến
cáo GINA
Chưa cập nhật (
trước 2006)
Đã cập nhật (từ
2006)
2. Mức độ
chứng cứ
Ý kiến “chuyên
gia”
Thử nghiệm lâm
sàng (GOAL)
3. Khả thi Phức tạp Đơn giản

49. 49
NHƯ VẬY, KHỞI ĐỘNG ĐIỀU TRỊ ĐỂ
ĐẠT ĐƯỢC KIỂM SOÁT HEN…
1. Căn cứ trên mức độ kiểm soát hen hiện tại và chế
độ điều trị kiểm soát hen thời gian vừa qua
2. Sử dụng thuốc kháng viêm với liều “đủ mạnh” để
ức chế viêm, ưu tiên thuốc phối hợp ICS/LABA
3. Tăng liều lên mức điều trị kế tiếp nếu hen chưa đạt
kiểm soát sau 1 tháng hoặc có cơn hen cấp

50. 50
NỘI DUNG TRÌNH BÀY
III. Điều trị kiểm soát hen trong thực hành lâm
sàng
1. Điều trị để đạt kiểm soát hen
2. Điều trị duy trì kiểm soát hen

51. TỶ LỆ HEN KIỂM SOÁT TỐT KHI TIẾP
TỤC ĐIỀU TRỊ TRONG NGHIÊN CỨU GOAL
20
80
100
0
60
40
Tỷlệhenkiểmsoáttriệtđểmỗituần(%)
Tuần
ICS/LABA (n=1709)
ICS (n=1707)
–4 0 4 40 44 4812 16 24 28 32 36 528 20
Tất cả bệnh nhân
Bateman et al. AJRCCM 2004
Proportion of patients achieving a well-controlled week (noncumulative)
over Weeks 4 to 52 for all strata combined on treatment
with salmeterol/fluticasone or fluticasone propionate

52. AHR là dấu ấn của quá trình viêm
AHR
Sử dụng thuốc
giảm triệu chứng
PEFFEV1
Bắt đầu điều trị
(tháng)
%cảithiện
2 4 6 18
Triệu chứng
về đêm
Thời gian ngắn
ĐẠT KIỂM SOÁT HEN
Thời gian dài
DUY TRÌ KIỂM SOÁT HEN
Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009
DIỄN BIẾN TỰ NHIÊN ĐÁP ỨNG ĐIỀU
TRỊ KIỂM SOÁT HEN

53. AHR TIẾP TỤC CẢI THIỆN SAU KHI
CHỨC NĂNG HÔ HẤP ĐÃ ỔN ĐỊNH
95
100
105
110
-2
-1
0
1
Cơ bản 3 6 12 tháng sau điều trị
Thời gian (tháng)

  
FEV1(%baseline)




Log10PD20(mg)
 AHR  FEV1


Ward et al. Thorax 2002

54. ĐIỀU TRỊ DUY TRÌ ĐẾN KHI NÀO LÀ
ĐƯỢC ?
TRIỆU CHỨNG
ĐÃ KIỂM SÓAT
TRIỆU CHỨNG
KHÔNG KIỂM SÓAT
 Giảm kháng viêm
 Dãn phế quản
Eosinophils
đàm <1%
 Kháng viêm
 Dãn phế quản
 Kháng viêm
 Dãn phế quản nếu đã
dùng liều kháng viêm tối đa
Eosinophils
đàm >3% Kháng viêm
 Dãn phế quản
Eosinophils
đàm 1-3%
 Kháng viêm
 Dãn phế quản
 Kháng viêm
 Dãn phế quản
Green et al Lancet. 2002;36:1715-21

55. HIỆU QUẢ GIẢM VIÊM
Inducedsputumeosinophilcount(%)
*p=0.002
0 1 2 3 4 12106 8
10
3
0.3
1
0.1
Time (months)
120 1 2 3 4 106 8
3
0.3
1
0.1MethacholinePC20(mg/ml)
Time (months)
BTS
Đàm
*p=0.03
Green et al Lancet. 2002;36:1715-21

56. 120
100
80
60
40
20
0
cơn hen cấp
nặng (tích
lũy)
0 1 2 3 4 5 6 987 10 11
thời gian (tháng))
12
‡p=0.01
Hướng dẫn BTS
Hướng dẫn đàm
1 nhập viện
6 nhập viện
Green et al Lancet. 2002;36:1715-21
HIỆU QUẢ GIẢM CƠN HEN CẤP NẶNG

57. Khi kiểm soát hen được duy trì ít nhất 3 tháng, có thể
thử giảm liều thuốc kiểm soát hen nhằm tìm liều
thuốc kiểm soát hen thấp nhất có thể duy trì được
kiểm soát hen (GINA 2009)
KHI NÀO NÊN GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ ?
Điều trị bao lâu để đảm bảo nền viêm đã bị ức chế
hoàn toàn, cho phép giảm liều thuốc ?  chưa rõ !!!

58. ICS/LABA 50/250µg bd
n=603
ICS/LABA 50/250µg bd
n=159
ICS/LABA 50/100µg bd
n=157
ICS 250µg bd
n=159
Tầm soát Phân nhóm ngẫu nhiên Kết thúc điều trị
Giai đoạn thu dung 8 tuần Giai đoạn điều trị 6 tháng
Tuần -8 Tuần 0 Tuần 4 Tuần 12 Tuần 24
Godard et al. Respir Med 2008
Biến cố nghiên cứu chính: PEF sáng trong 12 tuần đầu điều trị
Biến cố nghiên cứu phụ: PEF trong 12 weeks tuần điều trị cuối, PEF tối, triệu chứng hàng ngày, thuốc
giảm triệu chứng, đợt cấp, FEV1 và kiểm soát hen theo tiêu chí của nghiên cứu GOAL về hen kiểm soát
triệt để và kiểm soát tốt
CÓ NÊN GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ ?
THỬ NGHIỆM CỦA GODARD & CS

59.  Trên hen kiểm soát hen với ICS/LABA 250/50 mcg
– Giảm liều điều trị xuống ICS/LABA 100/50 mcg cũng
hiệu quả như là duy trì liều cũ
– Giảm liều điều trị xuống ICS đơn độc 250 mcg không
hiệu quả bằng giảm liều xuống ICS/LABA 100/50 mcg
 Sự khác biệt được duy trì suốt 24 tuần
 Nên cân nhắc giảm liều khi bệnh nhân đã đạt được
kiểm soát hen đủ thời gian
Godard et al. Respir Med 2008
KẾT LUẬN - THỬ NGHIỆM CỦA GODARD

60. ICS/LABA 50/250µg bd
n=660
ICS/LABA 50/100µg bd
n=208
ICS 250µg bd
n=188
12 16 20 24
Tấm soát
Kết thúc
điều trị
SABA
only
−2 0 4 8
Thu dung Điều trị mù đôi
Tuần
GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ - THỬ NGHIỆM
CỦA BATEMAN & CS
Phân nhóm ngẫu nhiên
Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006
Biến cố nghiên cứu chính: PEF sáng
Biến cố nghiên cứu phụ: Kiểm soát hen, triệu chứng, dùng thuốc giảm triệu chứng

61.  Trên BN đã kiểm soát hen với ICS/LABA 250/50
mcg hai lần mỗi ngày, giảm liều điều trị xuống
ICS/LABA 100/50 mcg hai lần mỗi ngày hiệu quả
hơn giảm xuống ICS đơn thuần
Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006
KẾT LUẬN - THỬ NGHIỆM CỦA BATEMAN

62. 62
 ICS liều vừa, cao  giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng
nhưng vẫn duy trì liều LABA (B)
 ICS liều thấp  ngưng LABA (D)
1. Thuốc kiểm soát đang dùng = ICS + LABA
GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
 ICS liều vừa, cao  giảm liều ICS 50% mỗi 3 tháng
nhưng vẫn duy trì liều thuốc kiểm soát khác LABA (D)
 ICS liều thấp  ngưng thuốc kiểm soát khác LABA (D)
2. Thuốc kiểm soát đang dùng = ICS + khác LABA
GINA 2009

63. 63
 ICS liều trung bình, cao  giảm liều ICS 50% mỗi
ba tháng (B)
 ICS liều thấp  chuyển sang liều dùng ngày 1 lần
(A)
 ICS thấp nhất trong 12 tháng  có thể ngưng thuốc
kiểm soát (D)
GIẢM LIỀU ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
3. Thuốc kiểm soát đang dùng = ICS đơn thuần
GINA 2009

64. 64
NHƯ VẬY, ĐIỀU TRỊ ĐỂ DUY TRÌ KIỂM
SOÁT HEN…
1. Duy trì liều kiểm soát “đủ mạnh” ở giai đoạn khởi
đầu điều trị “đủ lâu” để ức chế nền viêm: “3 tháng”
2. Thứ tự giảm liều là giảm ICS từng mức 50% cho
đến liều ICS thấp nhất rồi mới giảm liều thuốc phối
hợp (LABA, LTRA, Theophylline)
3. ICS liều thấp nhất duy trì trong 12 tháng mà hen
vẫn kiểm soát thì có thể ngưng thuốc kiểm soát
GINA 2009

65. 1) Kiểm soát hen là chìa khóa cho quản lý hen
tốt
2) Trắc nghiệm kiểm soát hen ACT là công cụ
đắc lực giúp đánh giá kiểm soát hen
3) Điều trị nền viêm “đủ mạnh”, “đủ lâu”, ưu
tiên “ICS/LABA”, thay đổi liều lượng theo
mức độ kiểm soát hen là biện pháp tối ưu
giúp kiểm soát hen
KẾT LUẬN