1. Het maken van een bowtie / vlinderstrik
Preventieve Herstel-
maatregelen kansen
Gevolgen
Risicofactoren
Kritische
gebeurtenis

2. In een grondstoffenmagazijn wordt voor elke te produceren
batch alle benodigde grondstoffen op een separate pallet ten
behoeve van de productie gezet. Op een dag worden twee
grondstoffen verwisseld en komen zo op een verkeerde pallet
terecht. Vermoedelijke reden: betrokkene was twee bestellingen
tegelijk aan het klaarzetten.
Uitslag van de herhaaltest:
Kan zoiets nog eens gebeuren? Ja
Kan het ernstige gevolgen hebben? Ja
Moeten we ons beter beschermen? Ja
Het gesprek wordt gevoerd door samen een bowtie of
vlinderstrik in te vullen.

3. Risico- Preventieve Herstel-
factoren maatregelen kansen Gevolgen
Verkeerde
grondstof
aanbieden
Kritische
gebeurtenis
Werk met een groot vel papier of een white-
board, zodat later gemaakte opmerkingen
gemakkelijk veranderd of verwijderd kunnen

4. Risico- Preventieve Herstel-
factoren maatregelen kansen Gevolgen
Ongeval
Extra
Verkeerde kosten
grondstof
aanbieden Kwaliteits-
Kritische probleem
gebeurtenis
Ontevre-
den klant
Benoem wat de gevolgen kunnen zijn.

5. Risico- Preventieve Herstel-
factoren maatregelen kansen Gevolgen
Als coderingen
en verpakkin-
gen vrijwel Ongeval
identiek zijn.
Extra
Met twee Verkeerde kosten
orders tegelijk grondstof
bezig zijn. aanbieden Kwaliteits-
Kritische probleem
Onderbroken gebeurtenis
worden door Ontevre-
telefoon of den klant
persoon.
Gemakzucht, Waardoor kan de kritieke gebeurtenis
want productie worden uitgelokt? Alles wat gezegd
controleert wordt direct noteren en nog niet
ook.
beoordelen.

6. Risico- Preventieve Herstel-
factoren maatregelen kansen Gevolgen
Als coderingen
en verpakkin-
gen vrijwel Ongeval
identiek zijn.
Extra
Met twee Verkeerde kosten
orders tegelijk grondstof
bezig zijn. aanbieden Kwaliteits-
Kritische probleem
Onderbroken gebeurtenis
worden door Ontevre-
telefoon of den klant
persoon.
Gemakzucht, w Welke van de genoemde
ant productie risicofactoren zullen vermoedelijk
controleert
??? het meest opbrengen als ze
ook.
verwijderd of geblokkeerd worden?

7. Risico- Preventieve Herstel-
factoren maatregelen kansen Gevolgen
Als coderingen
en verpakkin- Ongeval
gen vrijwel
identiek zijn. Extra
Verkeerde kosten
grondstof
Met twee aanbieden Kwaliteits-
orders tegelijk probleem
bezig zijn. Kritische
gebeurtenis
Ontevre-
den klant
Onderbroken
worden door
telefoon of Zijn er herstelkansen of zouden die
persoon. moeten komen?

8. Risico- Preventieve Herstel-
factoren maatregelen kansen Gevolgen
Als coderingen
en verpakkin- Ongeval
gen vrijwel
identiek zijn. Extra
Verkeerde Ingangs- kosten
grondstof controle
Met twee aanbieden door Kwaliteits-
orders tegelijk productie probleem
bezig zijn. Kritische
gebeurtenis
Ontevre-
den klant
Onderbroken
worden door
telefoon of
persoon.

9. Risico- Preventieve Herstel-
factoren maatregelen kansen Gevolgen
Als coderingen
en verpakkin- Ongeval
gen vrijwel
identiek zijn. Extra
Verkeerde Ingangs- kosten
grondstof controle
Met twee aanbieden door Kwaliteits-
orders tegelijk productie probleem
bezig zijn. Kritische
gebeurtenis
Ontevre-
den klant
Onderbroken
worden door
telefoon of Valt er wat te bedenken (of is het er
persoon. al) om te voorkomen dat genoemde
risicofactoren tot de kritische
gebeurtenis leiden?

10. Risico- Preventieve Herstel-
factoren maatregelen kansen Gevolgen
Als coderingen Werkvoor-
en verpakkin- bereiding geeft
signaal
Ongeval
gen vrijwel
wanneer er
identiek zijn. kans op Extra
Verkeerde Ingangs- kosten
verwarring is.
grondstof controle
Met twee Orders 1 voor aanbieden door Kwaliteits-
orders tegelijk 1 afwerken. productie probleem
bezig zijn. Kritische
gebeurtenis
Nooit laten Ontevre-
onderbreken den klant
Onderbroken tussen lezen
worden door wat gepakt
telefoon of moet worden
persoon. en afvinken
dat het
gedaan is.

11. Risico- Preventieve Herstel-
factoren maatregelen kansen Gevolgen
Als coderingen Werkvoor-
en verpakkin- bereiding geeft
signaal
Ongeval
gen vrijwel
wanneer er
identiek zijn. kans op Extra
Verkeerde Ingangs- kosten
verwarring is.
grondstof controle
Met twee Orders 1 voor aanbieden door Kwaliteits-
orders tegelijk 1 afwerken. productie probleem
bezig zijn. Kritische
gebeurtenis
Nooit laten Ontevre-
onderbreken den klant
Onderbroken tussen lezen
worden door wat gepakt
telefoon of moet worden Hoe goed werken de gekozen
persoon. en afvinken maatregelen of hoe goed
dat het kunnen ze werken?
gedaan is.

12. Risico- Preventieve Herstel-
factoren maatregelen kansen Gevolgen
Als coderingen Werkvoor- ???
en verpakkin- bereiding geeft Niet te
signaal
Ongeval
gen vrijwel garanderen.
wanneer er
identiek zijn. kans op Extra
Verkeerde Ingangs- kosten
verwarring is.
grondstof controle
Met twee Orders 1 voor aanbieden door Kwaliteits-
orders tegelijk 1 afwerken. productie probleem
bezig zijn. Kritische
Invoeren!
Gebeurt
gebeurtenis
Nooit laten niet Ontevre-
onderbreken altijd!! den klant
Onderbroken Invoeren!
tussen lezen
worden door wat gepakt
telefoon of moet worden
persoon. en afvinken
dat het
gedaan is.

13. Risico- Preventieve Herstel-
factoren maatregelen kansen Gevolgen
Als coderingen Werkvoor- ???
en verpakkin- bereiding geeft Niet te
signaal
Ongeval
gen vrijwel garanderen.
wanneer er
identiek zijn. kans op Extra
Verkeerde Ingangs- kosten
verwarring is.
grondstof controle
Met twee Orders 1 voor aanbieden door Kwaliteits-
orders tegelijk 1 afwerken. productie probleem
bezig zijn. Kritische
Invoeren!
Gebeurt
gebeurtenis
Nooit laten niet Ontevre-
onderbreken altijd!! den klant
Onderbroken Invoeren!
tussen lezen
worden door wat gepakt
telefoon of moet worden
persoon. en afvinken
dat het
gedaan is.

14. Risico- Preventieve Herstel-
factoren maatregelen
Aankaarten kansen Gevolgen
als op te
lossen
Als coderingen
probleem.
en verpakkin- Ongeval
gen vrijwel
identiek zijn. Extra
Verkeerde Ingangs- kosten
grondstof controle
Met twee Orders 1 voor aanbieden door Kwaliteits-
orders tegelijk 1 afwerken. productie probleem
bezig zijn. Kritische
Nooit laten
gebeurtenis Aan Ontevre-
onderbreken productie klant
den
Onderbroken
worden door
tussen lezen vragen om
wat gepakt
telefoon of moet worden zich
persoon. en afvinken hierover te
dat het buigen.
gedaan is.

15. Risico- Preventieve Herstel-
factoren maatregelen kansen Gevolgen
Ongeval
Niet goed
Extra
controleren
kosten
binnenkomende
grondstoffen Kwaliteits-
Kritische probleem
gebeurtenis
Ontevre-
den klant

16. Het maken van een vlinderstrik
• Doe er enige dagen over. De startsessie dan ook stoppen als
er geen ideeën meer komen. Die komen vanzelf de dagen er
op.
• Daarna in gezamenlijk overleg die gegeven antwoorden
weghalen, waarvan men denkt dat die te ver gezocht zijn of
niet gerealiseerd kunnen worden.
• Bij elke preventieve maatregel en herstelkans aangeven of die
nu aanwezig is of nog geïntroduceerd moet worden.
• Laat iedereen per preventieve maatregel en herstelkans
aangeven:
- hoe belangrijk die is of zou kunnen zijn en
- hoe die nu functioneert: goed, kan beter, slecht of nvt.