panaris

1. PANARIS ET PHLEGMON
Mr BADR

2. Rappels
• Panaris = infections des parties molles de la main ou des doigts.
• Phlegmon = Infection qui se développe dans un espace
anatomique de la main ou des doigts :
- Espaces celluleux de la main.
- Gaines synoviales tendineuses.

3. Rappels

5. PANARIS

6. PANARIS

8. INTRODUCTION
• C’est l’infection de n’importe quelle partie constitutive des ongles
et des doigts, sur les mains et les pieds
• Cloisonnement physiologiquement sera donc peu ou pas
accessible au traitement antibiotique.

9. • L'usage veut qu'on limite sa définition aux infections cutanées et
sous-cutanées, et qu'on exclue les panaris profonds que sont les
arthrites, les phlegmons et les ostéites selon le tissu atteint.
• Le diagnostic est clinique, le traitement une urgence chirurgicale.
• Les complications entraînent des séquelles fonctionnelles
parfois majeures.

10. COMMENT SURVIENT UN PANARIS ?
• Le panaris apparaît 2 à 5 jours après une petite blessure de la peau, sur
le pourtour de l'ongle, due à :
• une manucure brutale ;
• une trituration de la cuticule (peau très mince entourant l'ongle) avec les
dents ou un arrachement de petites peaux autour de l'ongle.

11. • Un panaris peut aussi se former sur une autre partie d'un doigt
(pulpe, face dorsale du doigt...) après :
• un percement d'ampoules ;
• une piqûre d'insecte ;
• une blessure avec présence d'un corps étranger sous la
peau (écharde, épine...) ;
• un traumatisme de l'ongle et de l'extrémité d'un doigt ;
• une morsure de chien, une griffure de chat...

12. Les facteurs favorisants
• le fait de se ronger les ongles (onychophagie) ;
• l’existence d’une maladie chronique : diabète, alcoolisme
chronique ou déficit immunitaire (traitement
immunosuppresseur, infection par VIH...) ;
• la présence d'une maladie de peau (psoriasis, eczéma de
contact...)

13. DIAGNOSTIC CIRCONSTANCES DE SURVENUE
• Le panaris le plus fréquent est le panaris péri-unguéal et sous-
unguéal, qui succède en quelques heures à quelques jours à
une inoculation septique et il évolue en trois phases :
• 1. Stade phlegmasique (inflammatoire) : ou phase de catarrhale
• 2. Stade de collection : ou la phase d'état
• 3. Stade des complications :

14. A la phase de début (catarrhale)
• Signes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur,
œdème) sans fièvre.
• Douleur spontanée, mais pas de douleur la nuit.
• > stade réversible (spontanément ou par le
traitement), mais en quelques heures on peut
passer / stade suivant.

15. A la phase d'état (collectée)
• Les signes locaux à ce stade sont les suivants :
• la douleur est intense, pulsatile et devient
insomniante.
• la zone infectée est bien limitée. Elle est rouge,
douloureuse et très gonflée.
• la tension des parties molles signe la collection.
• le pus est parfois visible en cas de panaris sous
cutané.

16. • Il peut exister des signes régionaux :
-adénopathies épitrochléennes et/ou axillaires.
-traînées de lymphangite parfois.
• Les signes généraux sont inconstants et restent très discrets :
-fièvre à 38 °C dans 10% des cas.
-hyperleucocytose, rare.
• Ce stade est irréversible et conduit en l'absence de traitement
adéquat au stade des complications.
• Chirurgie indispensable pour évacuer la collection. Sinon
passage au stade suivant.

17. Stade des complications (diffusion):
• L’infection se propage aux tissus de
voisinage :
–à la peau : fistulisation
–à l’os (ostéite) = RX
–aux articulations (arthrite) = douleur
articulaire spontanée et à la mobilisation +
RX
–aux tendons et gaine phlegmon, nécrose
tendon / infection = déficit moteur.

18. Stade des complications (diffusion):
Panaris pouce
+ arthrite IP

19. LES EXAMENS PARA-CLINIQUES :
• LA RADIOGRAPHIE DU DOIGT Le plus souvent normale, elle est
toutefois indispensable à la recherche de complication ou d’un corps
étranger.
• LA NFS Elle met parfois en évidence une hyperleucocytose à
polynucléaires.
• Bactériologique : Prélèvement du pus
• ON RECHERCHERA ENFIN DE MANIERE SYSTEMATIQUE UN
DIABETE.

20. EVOLUTION
SOUS TRAITEMENT
• A la phase catarrhale : récupération ad integrum en 24 à 48
heures.
• Après l'excision, si vu au stade collecté, la récupération ad
integrum se fait après cicatrisation dirigée au prix d'une petite
cicatrice stellaire sans conséquence fonctionnelle.

21. EVOLUTION
SANS TRAITEMENT
• La collection va s'éliminer d'elle-même, soit en se fistulisant
vers l'extérieur comme le ferait un abcès, soit diffuser en
profondeur risquant alors d'infecter la pulpe de voisinage
(extension), la phalange sous-jacente (ostéite) et/ou gagner
l'articulation inter phalangienne la plus proche (arthrite ou
ostéo-arthrite).

22. EVOLUTION
MAL TRAITE
MEME EVOLUTION QUE DANS LE CAS PRECEDENT
• Diffusion en profondeur = phlegmon des gaines.
• Fistulisation.
• Ostéite.
• Arthrite.
Panaris index + phlegmon gaine

23. DIFFUSION

24. FORMES CLINIQUES

25. FORMES CLINIQUES
SELON LE SITE
• Les panaris pulpaires,latéro, péri ou sous
unguéaux.
• La classique forme dite en "bouton de
chemise".
• La méconnaissance de cette dernière peut
être source d'excision insuffisante et
conduire à l'évolution vers une ostéite de la
phalange distale.

26. Panaris en bouton de chemise

27. FORMES CLINIQUES
SELON LE TERRAIN
• On se méfiera des panaris chez les sujets débilités et les
sujets à risques majeurs de diffusion septique
(valvulopathes, immunodéprimés etc.)

28. FORMES CLINIQUES
SELON LE GERME
• -Le staphylocoque aureus : 70% des germes
• -Le streptocoque : 10%, nécroses cutanées souvent étendues.
• -Les entérobactéries : 20% des cas.
• -Les autres germes sont plus rares.
• -Très souvent, il y a association de plusieurs germes.

29. TRAITEMENT
Il est médico-chirurgical.
URGENCE +++

30. TRT CHIRURGICAL

32. Traitement
• Selon les stades

33. • Traitement au stade phlegmasique : Le traitement quotidien
comporte :
• Bains antiseptiques (bétadine, dakin,…)(3 fois par jour pendant 20 min)
• une immobilisation (par le pansement ou une attelle)
• Résultat : A ce stade, le traitement est surveillé quotidiennement.
L'évolution se fait soit vers la guérison, soit vers l'apparition d'une
collection dont le traitement est alors chirurgical
• Les antibiotiques antistaphylococciques peuvent être justifiés à ce stade
mais doivent amener à la guérison en 48 heures. Le risque est d'abâtardir
un panaris collecté ou d'être inefficace (autre germe).

34. Traitement au stade de collection :
• Le traitement à ce stade est exclusivement chirurgical . C'est l'excision
large, sous anesthésie tronculaire ou régionale et garrot pneumatique,
des tissus nécrosés et infectés.
• Prélèvement bactériologique systématique.
• Antibiothérapie nécessaire en cas de signes régionaux ou généraux, et si
l'on suspecte certains germes comme le streptocoque, ou après
morsures.

36. • Au premier pansement, la plaie doit être parfaitement propre.
• La cicatrisation se fait en 2 à 3 semaines.
• LA SÉRO-ANATOXINO-PRÉVENTION ANTITÉTANIQUE :
Est indispensable.
• LA MOBILISATION : Est entreprise dès la sédation des
phénomènes douloureux et inflammatoires.

37. Traitement des formes compliquées
• AU STADE DES COMPLICATIONS : Chacune nécessite
un traitement approprié. Au maximum, l'évolution peut
aller à l'amputation du doigt.

38. Prévenir un panaris
• Soins des ongles : Coupez vos ongles à la sortie du bain par
exemple, lorsqu'ils sont ramollis et en Utilisant un matériel
spécial (ciseaux à ongles ou coupe ongles) et propre !
• Eviter de la couper trop court. Un bord blanc doit rester pour
protéger la peau.

39. • Porter des gants lors de vos séances de bricolage ou jardinage
pour éviter les blessures
• Eviter de porter des chaussures trop serrées au bout.
• Porter également des chaussettes en coton et évitez le contact
avec les irritants et les allergènes.

40. Les PHLEGMONS :
• -des gaines digito-palmaires
• -des espaces celluleux de la main
• -des gaines

41. ANATOMIE

42. PARTIE I :
• Les PHLEGMONS des gaines digito-palmaires
• Les phlegmons des gaines digito-palmaires une
pathologie rare de 1 à 1,5% de l'ensemble des infections
de la main mais graves.

43. PHYSIOPATHOLOGIE :
• Les tendons fléchisseurs sont entourés aux doigts d'une gaine
synoviale qui a un rôle mécanique et nutritif.
• A ce niveau les tendons sont mal vascularisés et baignent dans
un liquide.
• Les mouvements de piston réalisés par la flexion-extension des
doigts font circuler le liquide synovial tout le long de la gaine.

44. • Toute inoculation de germe est donc grave et conduit à la
diffusion de l'infection le long de la gaine.
• L'infection de la gaine entraîne un gonflement qui se traduit par
des douleurs diffuses le long de la gaine, avec au maximum une
attitude en crochet irréductible.

45. SIGNES CLINIQUES :
• Les quatre signes cliniques des phlegmons sont :
• la position en flexion du doigt,
• son élargissement symétrique sur toute la longueur du doigt,
• la sensibilité à la pression de toute la gaine et seulement de la
gaine,
• et surtout la douleur à l'extension du doigtplus
marquée à l'extrémité proximale qui est parfois le seul signe
présent.
• Les signes régionaux et/ou généraux traduisent la diffusion de
l'infection.

46. PHLEGMONS PAR INOCULATION :
• Ils sont divisés en 3 stades évolutifs qui apparaissent quelques jours
après une inoculation de la gaine.
• Le stade I : synovite exsudative: c'est le seul qui soit de bon pronostic
fonctionnel et c'est donc à ce stade qu'il faut faire le diagnostic.
– tous les signes classiques ne sont pas présents, mais il existe
toujours une douleur au cul-de-sac supérieur de la
gaine, qui est pathognomonique de l'atteinte infectieuse de la
gaine.
– la seule présence de ce signe doit conduire au
traitement chirurgical.

47. • Le stade II : synovite purulente. Pronostic moins bon car des
adhérences cicatricielles sont constantes, ce qui limitera la
fonction du doigt. A ce stade tous les signes sont présents.
• Le stade III : nécrose septique du tendon. L'amputation est
parfois le seul traitement.

48. PHLEGMONS PAR DIFFUSION :
• Les phlegmons par diffusion (à partir d'un panaris, d'une plaie sale,
d'une ostéite...) sont plus graves car :
- le tableau évolutif se fait sur plusieurs semaines parfois et les
signes sont donc discrets.
- l'infection responsable occupe le devant de la scène, et les
signes cliniques de phlegmon lui sont parfois attribués.
- le diagnostic repose sur la douleur au cul-de-sac supérieur
toujours présente.

49. TRAITEMENT :
• Le traitement est chirurgical : sous anesthésie locorégionale et
sous garrot pour les mêmes raisons que les panaris.
• Au stade I : le lavage de la gaine est suffisant à condition qu'il
soit correctement fait:
• excision des tissus nécrotiques au niveau de la porte d'entrée.
• -lavage de la gaine à partir de la porte d'entrée et à partir du cul-
de-sac supérieur.

50. • Au stade II : l'atteinte de toute la gaine oblige à une
synovectomie complète, en respectant les poulies annulaires qui
maintiennent les tendons au contact de l'os et dont l'excision
entraîne un déficit de flexion important.
• Au stade III : excision du tendon nécrosé. Le pronostic est
forcément très mauvais, et l'amputation est parfois indiquée.

51. PARTIE II : LES PHLEGMONS DES
ESPACES CELLULEUX DE LA MAIN
• Il s’agit d’infections aiguës avec tendance nécrotique et
purulente siégeant dans les espaces celluleux de la main.
• Elles sont rares.
• Le traitement chirurgical les guérit sans séquelles habituelles.

52. ANATOMIE

53. ANAT-PATH
1
2 3
4
5
2
6 localisations possibles :
sus aponévrotique palmaire =
(1) durillon infecté
sous aponévrotique : (2)
thénarien, (3) hypothénarien,
(4) palmaire moyen
(5) dorsal (diffusion rapide,
erreurs injections IV)
(6) commissural

56. DIAGNOSTIC CLINIQUE

57. • Les phlegmons des espaces celluleux de la main sont des
infections aigues avec tendance nécrotique et purulente
siégeant dans les espaces celluleux de la main. De diagnostic
facile, ils sont rares.
• Le traitement est chirurgical par mise à plat de toutes les zones
infectées (pas de drainage par lame ou drain, toujours
insuffisant). Ils évoluent généralement sans séquelles.

58. ESPACES CELLULEUX DE LA MAIN
• Il faut connaître les différents espaces celluleux de la main et
leurs communications pour ne rien oublier. Il existe:
- un espace dorsal, peu épais, qui se laisse décoller
facilement.
- un espace palmaire, sous-aponévrotique qui comprend les
loges thénarienne, hypothénarienne et palmaire moyenne. Les
durillons surinfectés siègent dans l'espace palmaire sus-
aponévrotique et ne posent guère de problèmes.
- une communication entre les espaces dorsaux et palmaires
sous- aponévrotiques au niveau des commissures.

59. DIAGNOSTIC CLINIQUE
• Le diagnostic est aisé devant une collection (rougeur, chaleur,
douleur et tension des parties molles) siégeant dans l'espace
dorsal de la main, ou elle peut décoller tout le dos de la main, ou
dans l'espace sous- aponévrotique palmaire.

60. BILAN
• Le bilan recherche :
– des signes régionaux : ganglions épitrochléens ou
axillaires, lymphangite.
– des signes généraux: fièvre, hyperleucocytose.
• Le bilan comporte l'étude:
– du terrain: âge, côté dominant, notion d'inoculation, état de la
vaccination antitétanique.
– des facteurs favorisants: terrain immunodéprimé, corticothérapie,
diabète...

61. DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE :
• Le staphylocoque est le plus souvent en cause.
• Le streptocoque peut entraîner des nécroses cutanées étendues
qui peuvent gagner l'avant-bras, et une antibiothérapie IV est
souvent nécessaire.
• Les pasteurelles se voient après morsure
animale. Une antibiothérapie est
indispensable.
Phlegmon
après morsure
1ere commissure

62. TRAITEMENT :
• Traitement chirurgical :
• Le traitement est chirurgical:
• - sous anesthésie locorégionale et garrot pneumatique: mise à
plat et excision des zones nécrosées.
• - il faut se méfier d'une communication entre les espaces
palmaires et dorsaux au niveau des commissures.

64. Traitement médical :
• Il s’agit de l’antibiothérapie qui est justifiée quand existent des
signes régionaux ou généraux.
• Elle est parfois utile au stade de précollection à condition d'une
surveillance rigoureuse de l'amendement complet des signes
dans les 48 heures. La rééducation est entreprise au 3e jour
pour éviter la raideur et la fibrose des espaces interosseux.

65. PARTIE III : LES PHLEGMONS DES GAINES
• Rares, les phlegmons des gaines des fléchisseurs sont graves
par les séquelles fonctionnelles qu'ils entraînent .Le
traitement est chirurgical.

67. Phlegmon par inoculation de la gaine radiale:
• Diagnostic précoce Quelques heures ou jours après une inoculation de la
gaine radiale apparaissent:
* des signes locaux de phlegmon:
- une douleur globale, un oedème diffus et une rougeur du pouce.
- une douleur à la palpation de la gaine,
- avec une douleur à la palpation du cul-de-sac au niveau du pli de flexion
du poignet qui est pathognomonique.
- à ce stade le pouce est rarement en crochet irréductible.
* parfois des signes régionaux et généraux: adénopathies axillaires,
lymphangite, fièvre à 38°C, hyperleucocytose.

68. Bilan:
Il comporte:
–l'étude du patient : côté dominant,notion
d'inoculation, état de la vaccination antitétanique.
–l'analyse du terrain à la recherche d'une tare favorisante
(diabète, immuno- suppression...).
–une radiographie systématique: (recherche d'un corps
étranger).

69. Évolution
• En l'absence de diagnosticprécoce, le doigt devient rouge,
oedématié, siège d'une douleur insomniante et surtout, se
présente avec un crochet irréductible avec une douleur au cul-
de-sac supérieur (poignet).

70. Formes cliniques
• Phlegmon de la gaine digito carpienne
• - La douleur siège du côté cubital du pli de flexion du poignet.
• - L'existence de communication anatomique possible entre la
gaine cubitale et la gaine radiale explique la possibilité de
phlegmon à bascule.

71. Phlegmons des doigts médians
• Au cours des phlegmons des doigts médians, la douleur au
bord supérieur du cul-de-sac se situe au niveau:
• - du pli palmaire distal pour le 4ème doigt.
• - du pli palmaire proximal pour le 2ème doigt.
• Entre les deux pour le 3ème doigt...

72. Phlegmons vus tôt
• Les signes locaux sont discrets La douleur mal limitée et gêne la
mobilisation du doigt
• Les signes régionaux et généraux sont absents
• La douleur au cul de sac supérieur est toujours présente et permet de
faire le diagnostic

73. Phlegmon par diffusion
• - Il succède à une infection locale avec diffusion des germes à
travers une gaine intacte.
• - L'évolution est très longue (plusieurs semaines), et l'infection
initiale masque l'atteinte secondaire de la gaine.
• - Les signes sont parfois abâtardis par une antibiothérapie
mais la douleur au cul-de-sac supérieur doit faire porter le
diagnostic.

74. Les Phlegmons postopératoires
• Les phlegmons postopératoires sont les plus graves.
• Ils surviennent après chirurgie des tendons en général et
entraînent parfois la destruction complète de ceux-ci.

75. Evolution
et complications
• * Si le phlegmon est vu tôt, le traitement chirurgical doit
entraîner la guérison. Il existe assez souvent un déficit
d'extension séquellaire, prédominant sur l'articulation
interphalangienne proximale.

76. • * Les adhérences entre la gaine et les tendons sont d'autant
plus fréquentes que l'atteinte était sévère, ce qui explique les
raideurs séquellaires fréquentes, de traitement difficile, dans les
formes les plus évoluées.
• La rééducation longtemps poursuivie et le port d'orthèses
permettent de limiter le déficit fonctionnel.

77. • * Dans les formes vues tard, le tendon est
complètement nécrosé, le doigt est en crochet irréductible
et permanent. Au maximum, la diffusion de l'infection peut
conduire à l'amputation.

78. TRAITEMENT

79. Evolution en 5 jours d ’un phlegmon thénarien

80. TRAITEMENT :
• L'intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie et garrot
pneumatique Trois stades de gravité croissante en fonction des lésions
préopératoires
• Le stade I (40%) correspond à une synovite exsudative avec synoviale
hyperhémiée.
• Le traitement nécessite l'excision de la porte d'entrée, ainsi qu'un lavage
abondant de la gaine à partir du cul de sac supérieur.
• La rééducation est débutée au 3e jour.
• La prescription d'antibiotiques n'est pas systématique mais habituelle.

81. • - Le stade II (35%) correspond à une synovite purulente avec
tendon intact.
• - Il faut réaliser une synovectomie complète en respectant les
poulies annulaires.
• - La rééducation doit être précoce, mais les séquelles
fonctionnelles sont fréquentes
• Le stade III (25%) = fonte purulente des tendons. L'excision
complète de la gaine et du tendon n'empêche pas toujours la
poursuite de l'infection.