Neuroanestesia

1. ANESTESIA EN
NEUROCIRUGÍA
PEDIÁTRICA
PROFESORTITULAR:
DR.MIGUELÁNGELLÓPEZOROPEZA
RESIDENTE:
DRA.BERENICERAMÍREZVÁSQUEZ

2. NEUROANATOMÍA

3. BARRERA HEMATOENCEFÁLICA:
◦ Incompleta
◦ Permite un mayor y más rápido pasaje de las drogas liposolubles
◦ Mayor concentración de betaendorfinas y progesterona facilitan y
potencian la acción de opioides
FONTANELAS
• Posterior: 1-2 cm se cierra a los 2 meses
• Anterior: 4-6 cm se cierra entre los 4 y los 26 meses
COMPARTIMIENTOS INTRACRANEALES:
• 80% masa magra tisular cerebral y líquido intersticial
• 10% LCR
• 10% sangre
La presencia de suturas no fusionadas y fontanelas abiertas altera la doctrina
de kellie-Monroe

4. NEUROFISIOLOGÍA
◦ La mielinización y conexiones sinápticas se completan hasta los 3-4 años de edad.
◦ CMRO2: 5.2 mL/100 g de tejido/min (neonatos: 3.5 mL/100 g tejido/min )
◦ Los niños tienen un tono vagal más alto, propensos a sufrir bradicardia por cualquier
estímulo vagal, incluyendo laringoscopia, intubación endotraqueal o hipoxia.
◦ PIC neonatos 2-6 mmHg, Adolescentes y adultos 0-15 mmHg

5. ◦ El FSC es del 10 al 20% del gasto cardíaco durante los primeros 6 meses y
alcanza un máximo de 55% entre el segundo y el cuarto año.
◦ FSC alcanza nivel de adultos de 15% a los 7–8 años.
◦ Autorregulación de la presión arterial en un recién nacido normal: 20 y 60
mmHg
Valor PPC
47 mmHg
47 mmHg
50 mmHg
Lactante
niño 1-4 años
5-17 años

6. CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS

7. CRANEOSINOSTOSIS
• Fusión prematura de una sutura entre
los huesos de la bóveda craneal.
• Incidencia 1:2000 nacimientos.
• Asociación: anomalías craneofaciales
• Aumento de la PIC, retraso en el
desarrollo y atrofia óptica.
• En cirugía pérdida hasta un volumen
sanguíneo circulante .
• La reparación quirúrgica temprana (a los
<6 meses de edad) brinda mejores
resultados.

8. • Aumento de la PIC.
• Pérdida masiva repentina de
sangre por daños en los senos
venosos cerebrales.
• Vía aérea difícil en síndromes
craneofaciales.
• Protección ocular en proptosis.
CONSIDERACIONE
ANESTÉSICAS

9. HIDROCEFALIA
• Causas: hemorragia (hemorragia
intraventricular o subaracnoidea),
congénitos (estenosis del acueducto),
traumatismos, infecciones o los
tumores (fosa posterior).
• Técnica de inducción de secuencia
rápida e intubación traqueal con
presión cricoidea.
• La obstrucción aguda de las
derivaciones son urgencia quirúrgica.

10. • Aumento de la PIC.
• Evaluar estado de líquidos y electrolitos.
• Anestesias repetidas para revisiones de
derivación.
• Buscar dificultades: acceso venoso, intubación,
problemas técnicos con el posicionamiento
exitoso de la derivación y alergia al látex.
• Pérdida de sangre mínima.
• Despertar precoz para permitir una evaluación
neurológica rápida.
CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS

11. MIELODISPLASIA: MENINGOMIELOCELE
Y ENCEFALOCELE
• Falla del tubo neural para fusionarse en el feto.
• Incidencia de meningomielocele: 1 a 4 por cada
1 000 nacidos
• Operación temprana por riesgo de infección y
daño al tejido nervioso.
• La hidrocefalia + malformación de Arnold-Chiari
asociado con meningomielocele o encefalocele.
• Tráquea corta en meningomielocele.
• Estridor inspiratorio por disfunción de los nervios
craneales.

12. • Dificultad potencial para posicionar en la intubación.
• Evitar la presión sobre el defecto abierto.
• Acolchado adicional debajo de los hombros y la
cabeza.
• Asegurar que el tubo traqueal no sea
endobronquial.
• Pérdida de sangre es difícil de medir.
• Difíci l mantener la temperatura corporal durante la
cirugía.
• Posible estridor posoperatorio, la depresión o
apnea ventilatoria o la parálisis de los nervios
craneales.
• Se puede usar succinilcolina.
CONSIDERACIONE
ANESTÉSICAS

13. MALFORMACIÓN DE ARNOLD-CHIARI
• Vermis cerebeloso alargado que se hernia
a través del agujero magno con compresión
asociada del tronco encefálico.
• Presencia de disfagia, aspiración
recurrente, estridor y posibles episodios de
apnea.
• Reflejo nauseoso deprimido o ausente.
• Siringomielia a menudo se asocia y
conduce a la debilidad del brazo y al
posible déficit sensorial.

14. • Control de la ventilación es anormal.
• Posible estridor y apnea posoperatoria.
• Aspiración recurrente: altera con
frecuencia la función pulmonar.
• Posición en decúbito prono y con el cuello
flexionado para la cirugía
CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS

15. CRANEOTOMÍA PARA TUMORES Y ANOMALÍAS
VASCULARES
• Los tumores intracerebrales son
relativamente comunes durante la niñez
• Incidencia máxima a la edad de 5 a 8
años
• Alrededor del 60% están en la fosa
posterior.
• Lactantes pequeños con
malformaciones arteriovenosas pueden
tener una insuficiencia cardíaca
congestiva de alto gasto asociada.

16. • Aumento de la PIC y/o hidrocefalia
• Proporcionar condiciones intracraneales
óptimas para la cirugía.
• Pérdida de sangre rápida, masiva y difícil de
medir con precisión.
• Monitorización invasiva adecuada y un
acceso venoso periférico.
• La anestesia en niños mayores con
aneurisma o AVM incluye la prevención de la
hipertensión intraoperatoria
• Despertar precoz para evaluación y un
control neurológicos precisos.
CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS

17. ANEURISMA DE LA VENA DE GALEN
• MAV que afecta a la gran vena cerebral
de Galeno
• Puede manifestarse en el RN como
evidencia de insuficiencia cardíaca
congestiva grave y un soplo cerebral
• Tratamiento: oclusión inicial con espiral
transcatéter neurointervencionista de los
vasos de alimentación (embolización
cerrada por etapas puede representar).

18. • Probable insuficiencia cardíaca
congestiva grave antes de la
operación.
• Tasa de mortalidad quirúrgica alta
• Monitorización muy estrecha del
sangrado, acceso vascular
adecuado y disposición inmediata
de hemoderivados.
• Evitar hipotensión.
CONSIDERACIONES
ANESTÉSICAS

19. EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
◦ Considerar los sucesos prenatales y el
periodo neonatal.
◦ Revisión completa de órganos y sistemas.
◦ Considerar la edad y los antecedentes .
◦ Valorar estado hidroelectrolítico.
◦ Valoración exhaustiva di sistema
cardiorespiratorio.
◦ Estudios adicionales: laboratorio y gabinete
correspondientes
Evaluación del estado
neurológico
◦ Escala de Glasgow específica para la edad.
◦ Respuesta , diámetro y simetría de
las pupilas
◦ Evaluación de los nervios
craneales
◦ Movimientos anormales.
◦ Niños tratados con anticomiciales
realizar una prueba de niveles
séricos del fármaco +
electroencefalograma.

21. ESCALA DE RAIMONDI

22. AYUNO
• Líquidos claros: 2 horas
• Leche materna: 4 horas
• Fórmula infantil, leche no humana y
alimentos ligeros: 6 horas
• Alimentos sólidos: más de 8 horas

23. MONITORIZACIÓN
• Acceso intravenoso óptimo
• CVC (controvertida):
• Catéter arterial: control de la presión arterial y análisis de
gases
• Catéteres femorales más accesibles
• ECG y capnografía
• Sonda Foley
• Ecografía Doppler precordial (detección de EAV)
MONITOREO
HEMODINÁMICO
• Electrocorticografía: Detección de focos convulsivos,
craneotomía despierto
• Monitoreo de la médula espinal y la integridad de la
raíz nerviosa
• Potenciales evocados somatosensoriales
• Potenciales evocados motores
• Monitoreo de raíces nerviosas (EMG)
MONITOREO
NEUROFISIOLÓGICO

24. INDUCCIÓN
El estado preoperatorio del paciente dicta la técnica
y los fármacos apropiados para la inducción de la
anestesia.
Sevoflurano y óxido nitroso con oxígeno
Propofol (2-4 mg/kg): vulnerabilidad a la hipotensión
Bloqueador neuromuscular no despolarizante
Valorar inducción de secuencia rápida (Propofol + BNM de acción
rápida y presión cricoidea

25. MANEJO DE LA VÍA AÉREA

26. Propensos a desaturar debido a su alta tasa metabólica y su
pequeña capacidad residual funcional.
Preoxigenación y mantenimiento de la oxigenación durante la
intubación son cruciales.
Auscultar ambos campos pulmonares para descartar intubación selectiva
después de colocar en posición al paciente para el procedimiento quirúrgico.
Uso de sondas flexometálicas para evitar acodamiento u
obstrucción.
Tubos nasotraqueales para posición prona

27. •Disfunción pulmonar
preexistente
•Prematuros , displasia
broncopulmonar o niños mayores
con enfermedad neuromuscular.
Encefalocele posterior: intubación
en posición de decúbito lateral e
incluso colocando la cabeza del
niño más allá del borde de la mesa.
Malformación de Chiari o tumor
de fosa posterior
Apnea intermitente, parálisis de
las cuerdas vocales u otras
irregularidades antes de reanudar
un patrón respiratorio estable.

28. POSICIÓN QUIRÚRGICA

29. Cuidado de puntos de
presión colocando algodón o
almohadillas de gel
Evitar
elongación o
compresión de
plexos nerviosos
Proteger y
garantizar el
acceso a una vía
intravenosa y al
circuito
respiratorio.
Fijación
adecuada del
tubo
endotraqueal

30. METAS DE
MANEJO
Prevenir cualquier episodio de
hipoventilación o hipoxemia
Vía aérea despejada y sin obstrucciones
Ligera inclinación de la cabeza hacia arriba
(15°)
NEUROPROTECCIÓN: Control de la PIC,
PPC, FSC, CMRO2

31. METAS
DE
MANEJO
No aplicar estímulos sin analgesia adecuada
Estabilidad hemodinámica: PAM (60 mmHg en
lactantes y entre 70 y 80 mmHg en niños mayores
Control hidroelectolítico adecuado
Control estricto de glucemia
Evitar hipertermia

32. MANTEMIENTO ANESTÉSICO
◦ Sevoflurano: principal anestésico / Dosis bajas (0,2 a 0,5 %) de isoflurano.
◦ Remifentanilo-propofol y dexmedetomidina
◦ Bloqueo neuromuscular profundo
◦ Pacientes con terapia anticonvulsiva a largo plazo requerirán dosis más altas
◦ Suspenderse o permitir que sus efectos desaparezcan cuando se planifique la
evaluación de la función motora
◦ Infusiones de ketamina, propofol o etomidato
◦ Los niños toleran poco las pérdidas de volumen y la presencia de hipotensión que
conlleva a la disminución del FSC.
◦ La hipotensión intraoperatoria, hipocarbia, oxigenación, glucemia y el control de la
temperatura deben manejarse agresivamente

33. Mantenimiento de la temperatura
Complicaciones hipotermia intraoperatoria:
◦ Infecciones de la herida quirúrgica
◦ Acidosis metabólica
◦ Despertar postoperatorio prolongado
◦ Alteración de la coagulación
◦ Hospitalización prolongada
• Soluciones tibias
• Cuna térmico
• Sábana térmica
• Envolver extremidades del paciente en algodón
y guata
• Evitar contacto prolongado del paciente con
campos húmedos.

34. DESPERTAR PRECOZ
Se requiere tratamiento posoperatorio en
una unidad de cuidados intensivos para
estabilidad cardiorrespiratoria y
recuperación neurológica.

35. DESPERTAR TARDÍO
◦ Cirugía prolongada (mayor a 6 hr)
◦ Sangrado intraoperatorio significativo
(inestabilidad hemodinámica)
◦ Resección cruenta
◦ Malformaciones vasculares
◦ Comorbilidades significativas: Disfunción
pulmonar preexistente
◦ Tumefacción lingual o supraglótica

36. BIBLIOGRAFÍA
◦ Salgado-Figueroa M. (2019). Seguridad perioperatoria en el paciente pediátrico neuroquirúrgico.
Anestesia en México
◦ Cotrell, J.E. (2016) Neuroanesthesia: Expert Consult: Online and print (6ta ed.) Elsevier
◦ Pérez Ferrer. Antonio, Calvo Vecino, (2016) Manual de Anestesiología Pediátrica, Editorial
Panamericana.
◦ Charles J. Coté, Jerrold Lerman, (2013), A Practice of Anesthesia for Infants and Children. 5ta ed.
ELSEVIER.