PRISE EN CHARGE DE L'AVC CHEZ L'HYPERTENDU

1. HTA et AVC
« Ce qu’il faut faire ou plutôt ce
qu’il ne faut plus faire »
HITACHE Hakim
Médecine Interne
hhitache@hotmail.com
Formation Intensive en Hypertensiologie
23 24 novembre 2012

2. Intérêt de la Question:

3. • 1ère cause de handicap non-traumatique
dans les pays développés
• 2èmecause de démence et cause majeure
de dépression.
• 3ème cause de mortalité après les
accidents coronariens et les cancers (10 à
20% des patients décèdent durant le
premier mois),

4. Pression artérielle et risque de
mortalité par AVC
Lancet 2002;360: 1903-13
MortalitéparAVC
PAS (mmHg)
80-89 ans
70-79
60-69
50-59

5. Temps écoulé avant la survenue d’un AVC (années)
0 1 2 3 1615141312114 105 6 7 8 9
Risquecumulatifd’AVC(%)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Syndrome de la
blouse blanche
p = 0,0013
Normotension
Hypertension
ambulatoire
Syndrome de la blouse blanche
et HTA masquée / AVC
Temps écoulé avant la survenue d’un AVC (années)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

6. • Meta-analysis of 61 prospective,
observational studies
• 1 million adults
• 12.7 million person-years
2 mmHg
decrease in
mean SBP 10% reduction in
risk of stroke
mortality
7% reduction in
risk of ischaemic
heart disease
mortality
Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13

7. Quelques mises au
point:

8. L’accident vasculaire cérébral
(AVC ou stroke en anglais)
• Déficit neurologique focal de survenue
soudaine (moins de 2 minutes) en relation
avec une lésion du parenchyme cérébral par
infarctus ou par hémorragie.
• Les AVC ischémiques sont les plus
fréquents (80 à 85%).

9. Accident Ischémique (AIC)
Regroupe les AVC par infarctus
cérébraux et
les Accidents Ischémiques Transitoires
(AIT).

10. L'accident ischémique transitoire
(AIT)
Épisode bref de dysfonctionnement
neurologique dû à une ischémie focale
cérébrale ou rétinienne, dont les symptômes
cliniques durent typiquement moins d’1
heure, sans preuve d’infarctus aigu à
l’imagerie cérébrale.

11. Les AVC hémorragiques
Regroupent les hémorragies primitivement
intracérébrales (environ 15% des AVC) et
les hémorragies cérébro-méningées
(environ 5% des AVC). Ils résultent de la
rupture d’une malformation vasculaire ou
d’une petite artère et sont favorisés par
l’hypertension artérielle et les
traitements antithrombotiques.

12. A.V.C.
LÉSION CÉRÉBRALE
TROUBLES NEUROLOGIQUES
INFARCTUS 80 %
Artère occluse
HÉMATOME 15 %
Artère se rompt
INFARCTUS VEINEUX 5 %
Veine occluse
AVC ISCHÉMIQUE
A.I.C.
AVC HÉMORRAGIQUE
H.I.P.
THROMBOPHLÉBITE
T.V.C.
Embole Thrombose
Hémorragie cérébrale
HC : 10 %
Hémorragie méningée
HM : 5 %
Thrombus veineux

13. GFR
Proteinuria
Aldosterone release
Glomerular sclerosis
HTA
Atherosclerosis*
Vasoconstriction
Vascular hypertrophy
Endothelial dysfunction
LVH
Fibrosis
Remodeling
A V C
DECES
Hypertension
Insuf Card
IDM
Insuf Renale
Mécanismes :

14. ?
COMMENT
DIAGNOSTIQUER UN
AVC

15. 1.Le diagnostic d’AVC repose en règle sur la
clinique (déficit neurologique focalisé
d’apparition brutale), le diagnostic de la
nature de l’AVC repose sur l’imagerie
cérébrale.
2.L’examen neurologique confirme le
déficit, en précise la topographie et cerne le
territoire atteint.

16. En faveur d’un accident hémorragique:
• l’installation rapide en quelques heures de céphalées
ou de vomissements ou une perte de vigilance
• un déficit moteur et sensitif proportionnel (face et
membres supérieur et inférieur)
• une absence de systématisation des symptômes à un
territoire artériel
Très difficile de distinguer cliniquement
AVC ischémique et AVC hémorragique.

17. Ne pas oublier :
L’examen cardio-vasculaire et
l’examen général qui vont préciser le
contexte étiologique.
Hypertendu, diabétique tabagisme…

18. Que faire ?
« Justement rien »

19. SURTOUT :

20. Ne pas entreprendre de
traitement antihypertenseur.

21. Ne pas utiliser d’héparine.

22. Ne pas utiliser d’aspirine

23. Ne pas faire d’injection
intramusculaire.

24. Mais SURTOUT :

25. L’IMAGERIE CÉRÉBRALE
« L’ autre urgence »

26. Le but :
1.Distinction entre AVC hémorragique et AVC
ischémique.
2.Vérifier la cohérence anatomo-clinique du
tableau.

27. L’imagerie par résonance
magnétique nucléaire (IRM)
1. Examen de référence, allant du diagnostic
au pronostic en passant par l’étiologie.
2.On distingue l’IRM morphologique (FLAIR,
Diffusion, T2*), l’IRM de perfusion, et
l’angiographie par résonance magnétique
(ARM).

28. DIFFUSION FLAIR Angio IRM du
polygone de Willis

29. En urgence reconnaît la lésion hémorragique
sous forme d’une zone spontanément
hyperdense.
La lésion ischémique est sans traduction
(en phase initiale) ou se manifeste par une
zone hypodense (après 24 h).
TDM cérébrale

30. TDM NORMAL

31. Hyperdensité spontanée = Hématome

32. AIC Sylvien

38. Et maintenant ?

39. Prise en charge
médicale spécifique:

40. Phase aiguë d’un AVC
ischémique
Respecter l’hypertension artérielle (pour maintenir un
débit cérébral suffisant) sauf :
• si un traitement fibrinolytique est indiqué : TA
<185/110
• si un traitement fibrinolytique n’est pas indiqué:
en cas de persistance d’une HTA > 220/120 mmHg,
en cas de complication de l’HTA menaçante à court
terme (dissection aortique, encéphalopathie
hypertensive, insuffisance cardiaque décompensée).

41. ● Un traitement antiplaquettaire par aspirine
(160 à 300 mg/j) est recommandé dès que
possible après un AVC ischémique, sauf si un
traitement fibrinolytique est envisagé et en
tous cas avant 48 heures. Le clopidogrel peut
être utilisé en cas de contre-indication à
l’aspirine.
Traitement antithrombotique
de l’AVC ischémique

42. ● Le rt-PA (altéplase°) par voie IV est
recommandé en cas d’AVC ischémique de
moins de 4heures 30 minutes,
Traitement thrombolytique
de l’AVC ischémique

43. Il faut traiter si la PA est > 185/110.
Abaisser la PA jusqu’à 140 de systolique.
Utiliser des anti-hypertenseurs en IV.
continue (le labétalol ou la nicardipine)
En cas d’hémorragie cérébrale
Une craniectomie se discute dans des cas particuliers rares
d’hémorragie cérébrale,

44. Pour l’ OEdème cérébral
1. Les corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés.
2. Il faut éviter toute hyperhydratation.
3. Les agents hyperosmolaires (mannitol, glycérol)
peuvent être utilisés, leur efficacité est discutée.
4. En cas d’oedème cérébral malin, une craniectomie
de décompression peut être proposée.

45. Plus tard …
1. La correction des facteurs de risque vasculaire
2.Une statine
3.Un traitement anti-hypertenseur un IEC / diurétique
thiazidique, infarctus ou hémorragie
4.Un traitement antiplaquettaire (infarctus) au long
cours ; aspirine, (aspirine + persantine) ou du
clopidogrel. Ce dernier est préconisé chez les patients
polyathéromateux.
5. La chirurgie carotidienne est indiquée en cas de
sténose athéromateuse de la bifurcation carotidienne
symptomatique supérieure à 70% en réduction de
diamètre

46. OUF !

47. CONCLUSION
A vous de la trouver !