2. PFH´s
Marcadores de lesión Hepatocelular
ALT (45UI/l) exclusivamente citoplasmático.
Hígado, riñón. Más específica.
AST (35UI/l) menos específica higado,
corazón, Mclo esquelético, riñón, cerebro
y páncreas.
Alcoholismo, ejercicio extremo,
rabdomiolisis, polimiositis y distrofia
muscular elevan predominantemente AST
Ambas elevadas en:
Lesión hepática, hipertiroidismo, obesidad.
AST/ALT radio: normal 0.8
AST/ALT=2 + ALT< 300= alcohol.
AST/ALT>4= Wilson
NEJM2006;354:54-66
3. PFH´s
Marcadores de colestasis
GGT. (0-30UI/L) Sugiere origen hepático
ante elevaciones de FA.
También se encuentra en tubulo renal,
pancreas, corazón y cerebro.
Puede inducirse por OH, fenitoina,
barbituricos y warfarina.
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4. PFH´s
Marcadores de lesión Hepatocelular
DHL. Poco especifica.
Hepatitis isquémica.
DHL + FA = enfermedad infiltrativa.
Marcadores de colestasis
FA . (30 a 120UI/l) Hígado y hueso (resorción osea)
Obstrucción biliar intra o extrahepática. Con retraso post
obstrucción.
Infiltración hepática.
Elevaciones leves: obesidad, tabaquismo, tercer trimestre
embarazo, comidas grasas, ACO.
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5. PFH´s
Marcadores de colestasis
Bilirrubinas
Insoluble-no conjugada (bilirrubina indirecta)
Soluble-conjugada-orina (bilirrubina directa)
Elevacion B. D: colestasis, obstrucción de
vía biliar.
Elevacion B.I: Hemólisis, hematomas,
rabdomiolisis
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6. Hepatitis autoinmune
Trastorno crónico, caracterizado por necrosis
hepatocelular sostenida e inflamación, por
lo general con fibrosis que tiende a
evolucionar hacia cirrosis e insuficiencia
hepática.
El 20% evolucionan a formas graves con
mortalidad de 40% a 6 meses.
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11. Susceptibilidad genética
HAI tipo 1
HLA-DR3
Inicio temprano, severo,
mujeres jovenes.
HLA-DR4
Adultos, leve,
manifestaciones
extrahepáticas, buena
respuesta a esteroides.
HAI tipo 2
HLA-DRB1 y HLA-DQB1
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13. Mecanismos de autoinmunidad.
Ac. vs antígenos solubles en hígado y
pancreas (SLA/LP) comparte secuencias
aa con receptor de asialoglicoproteína
(HAI1).
CYP4502D6 reactividad con virus que
sensibilizan células B.
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14. Hepatitis autoinmune
Inmunidad Humoral
Autoanticuerpos circulantes
ANA patrón homogéneo.
Ac. Anti-musculo liso
Ac. Anti-LKM
Ac. Dirigidos a transferasa de glutation S
Ac vs receptor de asialoglucoproteína.
Depósito de complejos inmunes
Activación de complemento
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15. HAI Clasificación.
Hepatitis autoinmune tipo I / Clasica
Adultos y niños, pero clasicamente afecta a mujeres
jóvenes.
ANA patrón homogéneo 1:80
SMA 90% (Ac anti-mclo liso-actina).
Ac anti-actina específicos.
P-ANCA
Anti-SLA/LP (ag hepático soluble/hepatico pancreático).
Más específicos
10 a 30% de los pacientes.
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16. HAI Clasificación.
HAI tipo 2
Rara
Niñas y mujeres jovenes
Ac. ALKM-1 Ac. Anti microsoma hígado-riñon, CYP2D6
ALC-1 Ac. Anti citosol hepático.
ADD.
Ac ALKM-2 Hepatitis inducida por fármacos
Ac ALKM-3 Hepatitis D crónica.
Wolfe. Therapy of digestive
disorders 2006.
18. Criterios diagnósticos.
Requisitos:
a) Ausencia de enfermedad hepatica genética.
Niveles séricos normales de ceruloplasmina, hierro y
ferritina.
b) Ausencia de infección viral activa
c) Ausencia de lesión tóxica o por alcohol
Consumo de alcohol diario menor 25g/dl no drogas
hepatotoxicas.
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19. Criterios diagnósticos
d) Caracteristicas de laboratorio:
elevación de transaminasas, gamaglobulinas mayor 1.5
veces lo normal.
e) Autoanticuerpos
ANA, SMA o anti-LKM1 mayor 1:80 en adultos.
mayor de 1:120 en niños.
No AMA (Ac antimitocondriales).
a) Hallazgos histológicos
Interfase de hepatitis. No lesiones biliares, granulomas
o cambios prominentes sugestivos de otra
enfermedad.
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20. Presentación.
Síntomas inespeciíficos
Artralgias de pequeñas articulaciones.
EF
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Ictericia,
Signos y síntomas de enfermedad hepática crónica.
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El 10% de los pacientes
puede no
Tener ac circulantes.
21. Presentación
• Hepatitis aguda
• Falla hepática fulminante
• Exacerbaciones durante el embarazo o
puerperio
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ENFERMEDAD SUBCLINICA
23. Anormalidades bioquimicas.
Daño hepatocelular
ALT AST
Pueden cursar con patrón colestasico ocasionalmente.
Bilirrubina directa
FA
Hipergamaglobulinemia e IgG 1.2 a 3 veces arriba de limite
superior.
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25. Tratamiento
• Glucocorticoides
• Prednisona 60 mg/día reducir hasta 20mg/día
• Mantenimiento: 15 a 30 mg/día.
• Combinado
Prednisona 30mg/día / Azatioprina 50 a 100 mg/dia
Mantenimiento: Pdn 5 a 10mg / AZA 50 a 150mg
12 a 18 meses
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26. Tratamiento
Mejoría sintomática … días
Mejoría bioquímica….semanas o meses
Mejoría histológica…. 6 a 24 meses.
Alternativas:
• Ciclosporina
• Micofenolato de mofetilo
• Tacrolimus
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27. Seguimiento
• ALT/AST y Globulinas mensualmente.
• ALT AST < 50%
A) disminuir pdn 5 mg c/ 2 a 4 sem.
B) iniciar AZA 1mg/kg/d + disminuir pdn
Remisión: monitorizar cada 3 a 6 meses.
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Estas drogas son capaces de inducir lesión hepatocelular que semeja hepatitis autoinmune.
Anticuerpos antinucleares: Ac. Especificos dirigidos contra distintas proteinas del núcleo celular, según su patrón de inmunofluorescencia sugieren:
Patrón homogéneo: LES, AR, Lupus like
Patrón moteado: LES, sjogren, esclerodemia y enf. Mixta de tejido conectivo
Patrón periférico: LES
Patrón nucleolar: Esclerosis sistémica.
La inmunidad humoral es la responsable de manifestaciones extrahepaticas por deposito de complejos inmunes.
ANA y SMA (ac anti mclo liso-actina) no son especificos para HAI, pueden encontrarse también en hepatitis viral crónica e hígado graso no alcoholico.
P-ANCA atípicos son frecuentes también.
Los Ac anti LKM son un grupo heterogeneo de anticuerpos
Ac. ALKM-1 Ac. Anti microsoma hígado-riñon, CYP2D6 también puede presentarse en pacientes con hepatitis C
Los Anti LKM-2 se detectan en hepatitis inducida por fármacos
Anti-LKM3 en pacientes con hepatitis D crónica.
Azatioprina… es una prodroga de 6 mercaptopurina, se metaboliza por metilación por tiopurina metil transferasa , enzima altamente polimórfica… en pacientes homocigotos para mutación en los genes que codifican esta enzima resulta en perdida de su actividad , lo que sucede en 1 de cada 300 pacientes. El metabolito de tioguanina se acumula en médula ósea produciendo toxicidad severa y muerte. Los heterocigotos tienen toxicidad intermedia.
