Dokumen tersebut merupakan laporan assessment psikiatri yang meliputi identitas pasien, keluhan utama, riwayat medis, pemeriksaan fisik dan psikiatri, serta diagnosis dan rencana penatalaksanaan.

1. Assessment Psikiatri
Azimatul Karimah
(uci.nugroho@gmail.com)
02/04/2017 -uci-

2. Status Psikiatrik
02/04/2017 -uci-
1. IDENTITAS PASIEN
2. Keluhan Utama
3. Autoanamnesis
4. Heteroanamnesis
5. Riwayat : RPD (organik), Keturunan, Sosial,
Tumbuh Kembang, Pendidikan, Pekerjaan
6. Premorbid
7. Pemeriksaan : Internistik, Neurologis
8. Pemeriksaan Psikiatri

3. Identitas
02/04/2017 -uci-
- Tgl. ................. Jam .........
- Nama
- Umur/Tgl. Lahir
- Kelamin : L/P
- Alamat
- Suku/Bangsa
- Agama
- Status
- Pekerjaan
- Pendidikan
- MRS tanggal

4. • Mengapa pasien datang ke RS atau mengapa dibawa
ke RS oleh siapa saja?
• Singkat dan jelas
• Psikotik, keluhan utama dari yang mengantar.
02/04/2017 -uci-
Keluhan Utama

5. Autoanamnesis
AUTO-ANAMNESIS: tentang riwayat penyakit sekarang
Strategi:
• Observasi : Penampilan, Kesadaran, Perilaku dan
psikomotor
• Konversasi : Atensi & Konsentrasi, Pembicaraan &
Pemikiran, Orientasi, Memori, Emosi
• Eksplorasi : Afek, Energi, Persepsi, Pikiran, Gejala somatik
yang tak dapat dijelaskan, Konversi, Disosiasi, Serangan
paroksismal, Fungsi eksekutif, Insight, Pertimbangan
HETERO-ANAMNESIS: dari......... hubungannya..................
Mendapatkan data yang tidak dapat diberikan oleh pasien.
Konfirmasi/cross-check data yang didapat dari pasien.
02/04/2017 -uci-

6. Riwayat
• Riwayat Penyakit Dahulu: Penyakit fisik dan mental yang
cukup berat yang pernah diderita pasien
• Faktor Organik: Penyakit fisik yang diderita pasien
• Riwayat Keturunan: Gangguan jiwa yang diderita oleh
keluarga pasien
Riwayat Kelahiran:
Antenatal: sakit ibu, obat yang diminum, trauma
Natal: kondisi persalinan, tindakan yang dilakukan
Postnatal: kondisi bayi
Riwayat Perkembangan: developmental milestones,
difficult child, kesulitan perkembangan
02/04/2017 -uci-

7. Riwayat(2)
• Faktor Pencetus: Stresor psikososial yang dialami
• Riwayat Pendidikan: sekolah, pendidikan non-formal,
prestasi akademik
• Riwayat Pekerjaan: tempat kerja, alasan pindah
• Riwayat Perkawinan: berapa kali menikah; umur,
pekerjaan, dan sifat dari suami dan anak kandung maupun
anak tiri
• Riwayat Sosial: pergaulan/hubungan antar manusia,
kegiatan di masyarakat, tindakan antisosial/kriminal
02/04/2017 -uci-

8. Premorbid
• Pola perilaku dan pola respon emosional yang ditunjukkan
oleh pasien sejak sebelum mengalami gejala (psikopatologi)
02/04/2017 -uci-

9. Pemeriksaan
Status Internistik:
Vital sign : T, N, RR, suhu.
Kesadaran/anemia/icterus/dyspnoe/cyanosis.
Kepala/Leher: Thorax: Abdomen: Extremitas:
Status Neurologik:
GCS, MS/KK, N.cran., Refl. Fisiol., Refl. Patol., Motorik,
Autonomik
Pemeriksaan Penunjang :
Lab. : Radiologis (CT Scan, MRI dll)
Psikotest : Konsul
02/04/2017 -uci-

10. Kesan umum :
Kontak :
Kesadaran :
Orientasi :
Daya ingat :
Mood/afek :
Proses berpikir : bentuk, arus, isi
Fungsi kognitif – Inteligensi :
Persepsi :
Kemauan :
Psikomotor :
02/04/2017
-uci-
Pemeriksaan Psikiatri

11. Pemeriksaan penunjang
Yang harus dikuasai dokter umum
- Mini Mental State Examination (MMSE)
- Home visit
- Pemeriksaan kognitif (9 Domain Haecker)
02/04/2017 -uci-

12. 02/04/2017 -uci-

13. Pasien yang Tidak Kooperatif:
(Mayer-Gross, Slater dan Roth)
1. Reaksi umum dan sikap badan
2. Ekspresi muka
3. Mata
4. Reaksi terhadap apa yang dikatakan atau
diperbuat
5. Reaksi otot
6. Reaksi emosi yang kelihatan
7. Bicara
8. Tulisan
02/04/2017 -uci-

14. 02/04/2017 -uci-

15. 02/04/2017 -uci-

16. Tulisan pasien
dengan Gangguan
Mental Organik
02/04/2017 -uci-

17. 02/04/2017 -uci-

18. 02/04/2017 -uci-
Tulisan pasien depresi (puisi)

19. Diagnosis Multiaksial
Axis 1 : - Gangguan klinis , DD
- Kondisi lain yang menjadi fokus perhatian klinis
Axis 2 : - Gangguan kepribadian
- Retardasi Mental
Axis 3 : - Kondisi medik umum
Axis 4 : - Masalah psikososial dan lingkungan
Axis 5 : - penilaian Fungsi secara global (GAF Scale)
02/04/2017 -uci-

20. Bagaimana
penatalaksanaan
Gangguan Jiwa???
02/04/2017 -uci-

21. Penatalaksanaan
Planning diagnosis
Planning terapi :
- Somatoterapi
- Psikoterapi
- Sosioterapi
Planning monitoring
Prognosis
02/04/2017 -uci-