VIDEOCONFERENCIA II Jornada de Actualización en Toxicología - 2016 Primera Cátedra de Toxicología - FMED - UBA

1. VIDEOCONFERENCIA
II Jornada de Actualización en Toxicología - 2016
Primera Cátedra de Toxicología - FMED - UBA
Dra. Silvia Cortese
Dr. Horacio Trapassi
Dra. Victoria Di Nardo

2.  Las intoxicaciones medicamentosas constituyen uno
de los principales motivos de consulta en
Toxicología
 Puede producirse toxicidad asociada o no a
sobredosis de un medicamento (efectos adversos e
idiosincráticos)
 Es un problema que puede presentarse en todos los
grupos etáreos y por diversas causas. Ej: accidental
(niños y adultos), tentativa suicida (adolescentes y
adultos), errores en la prescripción, entre otras.

3.  Paciente de 25 años que ingresa a la guardia
por presentar un cuadro de coma, midriasis,
rigidez, clonus e hiperreflexia a predominio
en miembros inferiores.
 Además se evidencian ruidos hidroaéreos
aumentados y sudoración profusa.
 Son signos vitales : FC 120 TA 160/90 Tº 40
FR 25.

4.  Laboratorio: El laboratorio de ingreso mostró
leucocitos de 17.200 mm3, glucemia de 121
mg/dl, uremia de 48 mg/dl, creatininemia de
0,98 mg/dl, sodio de 135 mEq/l, potasio de
3,7 mEq/l, TGO 150 U/l, TGP 200 U/l,
fosfatasa alcalina de 120 U/l, CPK 3000 U/L ,
pH 7,38 pCO2 30 mmhg ,pO2 80 mmhg
Hco3 18 meq/l.
 ECG: Taquicardia sinusal.

5.  La paciente no presentaba patologías de
importancia, no tenía antecedentes de
intentos de suicidio y se encontraba bajo
tratamiento psiquiátrico con citalopram
por padecer síndrome depresivo hace 1 mes
aproximadamente.
 Por relato de los acompañantes se obtuvo el
dato de ingesta de un comprimido de MDMA
3 hs previas al ingreso a guardia.

6.  El síndrome serotoninérgico es una reacción
potencialmente mortal que puede ocurrir por el
uso terapéutico de fármacos, por ingesta
intencional, o interacciones inadvertidas entre
fármacos.
 El síndrome no es una reacción idiosincrática a
un fármaco sino la consecuencia predecible del
exceso de serotonina en el sistema nervioso
central y en los receptores serotoninérgicos
periféricos.
 Las manifestaciones clínicas del síndrome
pueden ser apenas perceptible hasta letales .

8.  IRSS: Sertralina, Fluoxetina, Paroxetina,
Citalopram
 Drogas antidepresivas: Mirtazapina,Venlafaxina,
Clormipramina.
 IMAO
 Anticonvulsivantes: Acido valproico. Analgesicos:
Meperidina, Tramadol,Fentanilo
 Antibioticos : Linezolide
 Antiemeticos: Metoclorpramina,Ondasentron
 Drogas de abuso: LSD,MDMA, Cocaina
 Suplementos dietarios: Ginseng
 Otras : Litio

9. Adaptado de Boyer E. The serotonin syndrome, N Engl J Med 2005; 352:1112-20.
Esta condición tiene una tasa de mortalidad del
10-15%.

10. Adaptado de Boyer E. The serotonina syndrome. N Engl J MED 2005; 352:1112-20.
En el año 2003 Dunkley y cols.,
propusieron nuevos criterios
diagnósticos más simples de utilizar,
sensibles (84 vs.75%) y específicos
(97 vs. 96%).

12.  Varón de 35 años que es encontrado en coma en la vía
pública. Sin signos de foco neurológico ni meníngeo, sin
alteraciones en el examen físico. TAC de cerebro
normal. Laboratorio con transaminasas x 3 y acidosis
respiratoria.
 Entre sus pertenencias se encuentran 4 blisters vacíos
de ácido valproico 500mg.
 El paciente se está tratando en conjunto con
Emergentólogos, ya está en ARM. Hemodinámicamente
estable. Iniciaron medidas de descontaminación*…
 ¿Qué conducta diagnóstica tomarían a continuación?

13.  Dosaje sérico: 475 µg/mL (normal: 50 –
100)
 Amonio sérico: 338 mmol/L (normal <30)
 ¿Qué hacemos con estos datos?
 ¿Existe antídoto para intoxicaciones graves
por VPA?

14.  DOSIS: 100 mg/kg (EV) en 30 minutos (máximo:
6 g). Luego 15 mg/kg c/4 hs hasta mejoría
clínica.
 Indicaciones: VPA sérico> 450, hepatotoxicidad,
coma, hiperamoniemia
 Justificación:
* el exceso de valproato supera reserva endógena de
carnitina porque se forma valproilcarnitina.
* La carnitina es necesaria para incorporar amonio al ciclo
de la urea (para sintetizar urea y así eliminar el amonio
endógeno). Por lo tanto puede haber hiperamoniemia
con o sin sobredosis de VPA

15.  Buena absorción (VO)Pico plasmático: entre 1 a 4
horas luego de dosis terapéuticas.
 Vida media (V1/2) de 7 a 15 horas
 Metabolismo hepático formando metabolitos
activos.
 El efecto adverso más común : Necrosis Hepática
a) No dosis dependiente, por idiosincrasia, no
predecible: se observa en pacientes que reciben
aproximadamente tres meses de monoterapia, sin
signos de hipersensibilidad como fiebre, rash o
eosinofilia.
b) Dosis dependiente y reversible.

16.  En la guardia les consultan por una paciente de 68
años, con antecedente de enfermedad bipolar en
tratamiento con litio, que desde hace 2 semanas
presenta diarrea, deterioro del estado general y
somnoliencia. Al examen físico lo único positivo
es una deshidratación del 4%, confusión y ataxia.
 Además les cuenta un familiar que la Sra. vive sola
y maneja toda su medicación (litio, aspirinas e
hidroclorotiazida)
 ¿Asociarían todo lo que le ocurre a la paciente con
alguna de sus medicaciones? ¿Por qué?

17.  Un hombre de 53 años de edad ingresa a la sala de emergencias por
estupor, temblores, fiebre y oliguria.
 El paciente sufría de trastorno bipolar en tratamiento con alprazolam,
quetiapina y carbonato de litio 450 de liberación controlada.
 El paciente presentaba estupor, temblor generalizado, tono muscular
aumentado, hiperreflexia, clonus .
 Al examen físico: hipertermia, frecuencia respiratoria de 12
respiraciones por minuto, saturación periférica oxígeno (SpO2) del 92
%, la frecuencia cardíaca de 50 latidos por minuto, y la presión arterial
de 100/60 mmHg.
 El electrocardiograma (ECG) mostró Bradicardia.
 Las pruebas de laboratorio mostraron: serie blanca 17.310 mm3, urea
110 mg / dl, creatinina 3 mg / dl, CPK 5000 U/l, litio 12 mEq / l y
acidosis metabólica severa.
 El paciente fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos donde se
realizo intubación orotraqueal con conexión a ventilación mecánica,
hidratación parenteral e inicio de hemodiálisis.
 Al realizar hemodiálisis se evidencio un descenso paulatino del nivel de
litio tardando 72 hs en normalizarse.

18.  Vd: 0,6-0,9 l/Kg.
 Bd: 100%.
 No unión a proteínas.
 Se distribuye como el agua, salvo en SNC.
 Concentración plasmática máx: 1-2 Hs. En tabletas de liberación
prolongada: 6-12 hs. Puede coincidir con la aparición de efectos
adversos iniciales.
 El comienzo de acción es lento: max entre 7-14 días.
 En caso de sobredosis, las concentraciones máx se retrasan y
presentan múltiples crestas, prolongando así su eliminación.
 El Li+ presenta una captación preferencial en ciertos tejidos: riñón,
tiroides, hueso (En menor proporción lo realiza en: hígado o
músculo).
 La distribición de Li+ en SNC se alcanza a las 24 hs, alcanzando un
equilibrio con el plasma. (se concentra en el GR en el que ingresa por
difusión pasiva y transporte activo).[ conc LCR: plasma, 40:100]

19.  Renal:
Li+compite con el Na+ y K+en el túbulo renal
Na+/ H2O
Na+/
H2O
EF Litio
Cl
renal Li+
Litemia

20.  El litio es hasta el momento la terapia más
eficaz en los desórdenes bipolares, con
mejoría de síntomas depresivos y menor
incidencia de suicidio
 Interfiere con las respuestas celulares
impidiendo la regeneración de PIP2 y
segundos mensajeros

21. Sobredosis por ingestiones agudas de Li+ en pacientes no
tratados:
 Náuseas, vómitos diarrea; con gran pérdida de volumen
lo cual empeora la situación.
 Mareos, vértigos, hipotensión ortostática.
 Los síntomas neurológicos son un hallazgo tardío!!.
 ECG: inversión de la onda T a nivel precordial,
prolongación del QTc > 440 msec, alteraciones nodales,
bradicardia.
 Esto podría explicarse por la modificación del ingreso de
calcio a través de la Prot G. (fase 2)

22.  Es un neurotóxico, no se correlaciona con la
litemia.
 La condición clínica inicial del paciente y la
duración de la exposición a niveles elevados es lo
PREDICTIVO.
 SNC: Temblor, fasciculaciones, hiperreflexia,
movimientos coreoatestosicos, clonus, disartria,
nistagmus, ataxia, alteración del estado mental
(confusión, estupor, coma, convulsiones).
 La progresión de los síntomas no sigue ningún
orden, en cualquier terapia crónica pueden
aparecer 1 o + síntomas.

23. Severidad Estadío Litemia (mEq/l)
No tóxico 0 0.4-1.3
Toxicidad leve I 1.5-2.5
Toxicidad
moderada
II 2.5-3.5
Peligro de vida III >3.5

24.  ABC: Recordar coingesta, vómitos y posibilidad de broncoaspiración.
 EXPANSIÓN CON CRISTALOIDES: Evitar: bicarbonato de Na y diuresis
forzada.
 DECONTAMINACIÓN GI: No sirve carbón activado ya que es un metal
.
 IIT: DE ELECCIÓN EN LAS 1° 72 HS.
HEMODIÁLISIS: Indicaciones
1. Pacientes con signos y sintomas de neurotoxicidad severa.
2. Falla renal y signos o síntomas de toxicidad por Li+.
3. Pacientes con pequeña a moderados signos y síntomas de
toxicidad pero quienes no pueden tolerar la reposición con Na
(ICC, sepsis, pancreatitis)
4. Litemia >4.0 mEq/L con cualquier tipo de sobredosis, o litemia >
2,5 mEq/L con toxicidad crónica

25.  Paciente de 28 años de edad que ingresa con
deterioro del sensorio, tendencia a la hipotensión
arterial, RHA ausentes y globo vesical (únicos
datos positivos del examen físico). En el ECG se
objetiva prolongación de QTc
 ¿A cuál/es de las siguientes medicaciones podría
atribuirse el cuadro?
* Antidepresivos tricíclicos
* Carbamazepina
* Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina
* Antipsicóticos de la familia de las Fenotiacinas

26. Antidepresivos
tricíclicos
Ej: Amitriptilina
Fenotiacinas
Ej: Clorpromacina
Carbamazepina

27. 1. Antagonismo dopaminérgico (efecto antipsicótico y como
adversos puede haber extrapiramidalismos y galactorrea)
2. Antagonismo α 1 (HipoTA)
3. Antagonismo muscarínico (Sme. Anticolinérgico)
4. Antagonismo H1 (sedación y aumento de peso)
5. Bloqueo de canales de Na+ rápidos (peligro de bloqueos
en la conducción, especialmente Antidepresivos
tricíclicos que prolongan el QRS)
6. Bloqueo de canales lentos de K+ (prolongación del QTc,
especialmente antipsicóticos clásicos)

28. Inhibición
Recapt. NA
y 5HT
Antag.
muscarín
Antag.
α1 perif
Inhib.
canal Na+
Antag.
GABA
Cardiotox
--- ---
HipoTA Enlentece
contractilid
.
miocardio.
QRS ancho
---
Neurotox Aumentan
NA y 5HT:
delirio,
alucinacin,
coma
Sme.
Anticolinérg
(temprano o
tardío)
--- ---
Proconvulsi
-vante
• Es común que inicialmente el paciente esté oligosintomático con rápido
agravamiento
•La toxicidad cardiovascular es la principal causa de morbimortalidad: HipoTA
refractaria
retrasos en la conducción (QRS > 120mseg) y/o morfología de BCRD.
• Las intoxicaciones graves usualmente se relacionan con dosis >1g (dosis terap: 2-
4mg/kg/d)

29. 1. A – B – C
2. Monitoreo cardíaco, TA permanente, diuresis horaria.
Triage para detección en orina.
3. Descontaminación gástrica: considerar lavado gástrico
con latencia > 1 hora (RECORDAR efecto anticolinérgico).
Protección de vía aérea según sensorio.
4. Carbón activado 1g/kg
5. HCO3Na: Sus indicaciones son
 QRS >100 mseg
 R en avR > o = 3mm
 BRD nuevo
 Taquicardia con QRS ancho
 Hipotensión (controvertido)
Dar 1-2 mEq/kg (EV) iniciales. Repetir c/3-5´ hasta normalizar
QRS o revertir HipoTA. Vigilar pH sanguíneo (no superar 7,55) y
mantener 12-24 hs más previendo la redistribución de la droga desde
los tejidos.

30. 6. Si hay arritmias: luego del HCO3Na, usar
Lidocaína.
7. Si persiste HipoTA luego de todo lo anterior:
noradrenalina
8. Si hay convulsiones: BDZ. Si no responden
llegar a fenobarbital y propofol.
9. Aumento de la eliminación: HD inefectiva
por su alto VD, alta unión a proteínas y alta
liposolubilidad

31. CARACTERÍSTICA TÍPICOS ATÍPICOS
•Subfamilia/s de uso más
frecuente en la práctica
•Fármacos
representativos
• Fenotiacinas:
Clorpromazina
Levomepromazina
Prometazina* (en realidad se
usa como sedativo y no como
antipsicótico)
• Butirofenonas:
Haloperidol
• Risperidona
• Clozapina
• Clotiapina, Quetiapina
• Olanzapina
Síntomas positivos
(alucinaciones, paranoia)
Mejoran Mejoran
Síntomas negativos
(abulia, aplanamiento
afectivo)
Poca mejoría Mejoran
Sme. Extrapiramidal e
hiper PRL asociados
Sí No (excepto Risperidona que sí
puede generarlos)
Efectos adversos
similares a ATC y CMZ
Sí No (por su selectividad
de antagonismo 5HT 2A)

33.  A los efectos adversos descriptos para ATC se
agregan los relacionados al antagonismo
dopaminérgico de vías motoras:
 Distonía aguda (TTO: BDZ. Biperideno.
Difenhidramina)
 Parkinsonismo (TTO: rever medicación.
¿Amantadina?)
 Akatisia (TTO: BDZ y cambiar antipsicótico)
 Sme neuroléptico maligno: reacción idiosincrática
vista en el 2% de los pacientes. Hay
 Delirio, letargia, coma
 Rigidez, coreoatetosis, temblor
 Hipertermia, inestabilidad hemodinámica
 TTO: medios físicos, BDZ, dantrolene.

34.  Rara vez es mortal. Siempre buscar
coingestas.
 A – B – C
 LG si tiene menos de 1 hora de ingesta.
Carbón activado 1g/kg.
 Manejo de HipoTA y arritmias igual que en
intoxicación por ATC

35.  Previenen las convulsiones al elevar el
umbral convulsivo, ↓ actividad de los
focos epileptógenos o ambos.
 Funcionan en SNC para aumentar el tono
inhibitorio o disminuir el tono excitatorio
 Recordar que todo anticonvulsivante
puede ser proconvulsivante en
sobredosis

36. Acciones de anticonvulsivant

37. FARMACO MEC. ACCION EFECTO
Barbitúrico ↑ingreso de Cl en receptor
GABA
↑Sedación
BZD ↑ingreso de Cl en receptor
GABA
↑Sedación
CMZ Bloqueo canales de Na-
Agonismo adenosina
↓Excitación
↑Sedación
Etosuximida Desconocido Desconocido
Felbamato Bloqueo receptores NMDA-
Na- ↑GABA
↓Excitación
↓Excitación- ↑Sedación
Gabapentina ↑ Actividad GABA ↑Sedación
Lamotrigina −Glut-Aspartato, Bloqueo
canales de Na- ↑ Actividad
GABA
↓Excitación- ↓Excitación
↑Sedación
Fenitoína Bloqueo canales de Na- ↑
Agonismo adenosina
↓Excitación
↑Sedación
Topiramato Bloqueo canales de Na-
↑ Actividad GABA
↓Excitación
↑Sedación
Ácido Valproico Bloqueo canales de Na-
↑ Actividad GABA
↓Excitación
↑Sedación
Vigabatrina ↑ Actividad GABA ↑Sedación

38. FÁRMACO mg/L Μmol/L
CMZ 4-12 17-51
Etosuximida 40-100 283-708
Fenobarbital 15-40 65-172
DFH 10-20 40-79
Ácido
Valproico
50-120 347-833

39. Estructuralmente similar a los antidepresivos
tricíclicos
• Absorción lenta y errática en estómago
Los comprimidos de CBZ pueden formar una masa
compacta en estómago, demorando su absorción y
la presentación de signos y síntomas de toxicidad.
• Metabolismo hepático con cinética de primer orden.
El metabolito activo (carbamazepina-10-11 epoxi)
contribuye a la toxicidad.
Tiene circulación enterohepática
• Vida 1/2 aproximada: 18 a 54 horas con dosis
única, y 16 a 20 horas en tratamientos crónicos.

40. Signos y síntomas.
Neurológicos. Mareos, vértigo, ataxia, excitación psicomotríz, depresión del sensorio,
coma, convulsiones, disfunción cerebelosa, signos extrapiramidales.
Oculares. Visión borrosa, nistagmus, midriasis, diplopía.
Cardiovasculares. Depresión miocárdica, hipotensión, taquicardia o bradicardia, arritmias,
bloqueo AV, prolongación del PR, QRS y QT.
Respiratorios. Depresión respiratoria, edema agudo de pulmón no cardiogénico.
Musculares. Temblor, mioclonía, disminución de reflejos osteotendinosos profundos.
Digestivos. Náuseas, vómitos, aumento de transaminasas, ictericia, íleo.
Metabólicos. Hiponatremia, hipokalemia, hiperglucemia, aumento CPK, hiper o
hipotermia.
Hematológicos. Leucopenia, neutropenia.
Genitourinarios. Retención urinaria.
Dermatológicos. Farmacodermias.

41.  A – B – C
 LG dentro de la primera hora de latencia. Si es
CMZ recordar efecto anticolinérgico que
permitiría rescate por más tiempo
 En TODOS loa anticonvulsivantes se administra
carbón activado seriado (1g/kg c/4hs)
 Si hay convulsiones: iniciar manejo con BDZ
 Si hay arritmias en intoxicación por CMZ:
recordar manejo de ATC (HCO3Na, etc)

42.  Paciente de 17 años que contexto de discusión con su
novio ingiere fenobarbital 30 comprimidos de 100mg.
 Ingresa a guardia luego de 6hs de latencia con deterioro
del sensorio ( estupor), pupilas intermedias reactivas, TA
80/50, Fc 60 por min.
 En Laboratorio se destaca acidosis metabólica.
 Screning: Positivo para barbitúricos. Fenobarbital no se
pudo realizar dosaje.
 Se procede IOT/ARM asociada a expiación con cristaloides
no se realiza medidas de descontaminación por la latencia
estado hemodinamico.

43.  Los primeros agentes se sintetizaron en 1853 y eran
compuestos bromados
 Primera mitad del siglo XX: gran difusión del uso de
barbitúricos (BBT). Rápidamente se convirtieron en un
problema (estrecho índice terapéutico, potencial
adictivo, uso en intentos de suicidio, síndrome de
abstinencia)
 En 1960 se surge la primera benzodiacepina (BDZ) en
el mercado (clordiazepóxido) y actualmente son más
de 50 las disponibles.
 En comparación con los BBT, las BDZ por sí solas son
causantes de pocas muertes, salvo que se combinen
con otros depresores respiratorios (especialmente
etanol)

44.  Acción en receptores GABA – A (apertura de canales
de cloro) en membranas post sinápticas. Potencian
el efecto del GABA endógeno. Los BBT en altas dosis
también actúan en sitio del GABA.
 Se distribuyen en todo el SNC: corteza, cerebelo,
SARA.
 Receptor GABA – B: es metabotrópico, asociado a
proteína G y adenilato ciclasa. Está en membranas
pre y post sinápticas. Su activación disminuye
entrada de Ca++ pre sináptico y así menor liberación
de glutamato excitatorio. Los BBT y BDZ no actúan
sobre éste.
 Ubicados en médula espinal.

45. GABA
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Receptor de GABA -
A

47.  Es la característica fundamental que marca la
duración de acción de un BBT: el efecto fugaz de
un BBT es resultado de su redistribución a tejido
graso, y no por su metabolización
o Alta: Acción ultracorta. Ej: Tiopental (Anestesia)
o Media: Acción intermedia. Ej: Pentobarbital
(Sedantes)
o Baja: Acción larga. Ej: Fenobarbital
(Anticonvulsivantes)

48.  Metabolismo: en sistema microsomal
hepático. Producen inducción de su propio
metabolismo. Lo productos finales son
glucurónidos.
 La inducción del metabolismo también
confiere tolerancia para BDZ y etanol.
 Eliminación: RENAL (parcial o totalmente
metabolizados). La eliminación depende de la
función renal y del pH urinario (IMPORTANTE
recordar a la hora del tratamiento en
sobredosis: alcalinizar orina)

49.  Sales hidrosolubles.
 Moléculas formadas por un anillo bencénico y un
anillo de diazepina ( lo que le da nombre al grupo
farmacológico)
 Alta liposolubilidad.
 Absorción: por todas las vías. Completa en
intestino delgado (midazolam importante efecto de 1º
paso: biodisponibilidad 36%)
* Factores que modifican la absorción:
* Co-ingesta de etanol: aumenta absorción
* Co-ingesta comidas, antiácidos: retrasa absorción

50.  Unión a proteínas: 70-99%
 VD: 0,3-5,5 l/kg. Rápida penetración en SNC.
Redistribución a tejido adiposo y músculo.
 Metabolismo: hepático. Incluye reacciones de
demetilación, hidroxilación y conjugación con
ácido glucurónico.
 Eliminación: renal (metabolitos inactivos). No
depende del pH urinario

51. Clordiazepóxido (3-30 hs)
Diazepam (50-150
hs)
Pracepam (30-120 hs) Cloracepato (50-100 hs)
Desmetilclordiacepóxi
do
Domexepam Desmetildiacepam (40-140 hs)
Oxacepam (4-10 hs)
Alprazolam (12-15 hs)Triazolam (3-5 hs)
Alfahidroximetabolitos
Conjugació
n
Loracepam (10-18 hs)Fluracepam Hidroxietilfluracepam (30-100 hs)
Desalquilfluracepam (30-100 hs)
Fluracepam Aldehido (30-100 hs)
Eliminación Urinaria
Metabolismo
Midazolam (1-5 hs)
α - hidroximidazolam
Clonazepam (30hs)
7-amino-clonazepam

52. CLONAZEPAM ALPRAZOLAM LORAZEPAM DIAZEPAM
0,25 mg 0,50 mg 1 mg 5 mg
0,50 mg 1 mg 2 mg 10 mg

53.  Habla lenta y confusa
 Ataxia, incoordinación motora
 Hipotermia
 Diversos grados de deterioro del sensorio
 Depresión respiratoria (con consecuente acidosis )
 Pupilas intermedias, o tendencia a la miosis o
midriasis, siempre hiporreactivas
 En el caso de BBT puede haber deterioro
hemodinámico (hipoTA), enlentecimiento del
vaciamiento gástrico/íleo y bullas cutáneas de
contenido claro (especialmente en puntos de apoyo,
6% de los pacientes. No son patognomónicas)

54. 1. Presencia de Síndrome sedativo hipnótico
2. SIEMPRE descartar otras causas de deterioro del sensorio: TEC,
causas metabólicas, estructurales, intoxicación con CO, coingesta
con otros fármacos, etc.
3. A TODOS realizar laboratorio general (funciones renal y hepática,
glucemia, ionograma, alcoholemia*, CPK, hemograma) y EAB.
4. Rescatar antecedente de consumo, revisar pertenencias, interrogar
sobre medicación de convivientes
5. BDZ: pueden detectarse en forma cualitativa y/o semicuantitativa en
orina.
6. BBT: pueden detectarse en forma cualitativa en orina y es
obligatorio su dosaje en plasma (RECORDAR niveles tóxicos > 40
µg/mL) para el abordaje terapéutico

55.  A – B – C
 Evaluar estado de conciencia. Necesidad de
intubación OT. Expansión /inotrópicos si hay
compromiso hemodinámico.
 Descontaminación gástrica: lavado gástrico hasta 1
hora de latencia. Recordar que sobredosis de
fenobarbital (FB) puede retrasar vaciamiento gástrico
y formar concreciones. CUIDADO con esta maniobra
si no hay protección de vía aérea
 Carbón activado: 1 g/kg de peso siempre que la
estabilidad del paciente lo permita. En el caso de FB
se indica seriado: 1g/kg cada 4hs (aumenta
eliminación en un 50-80%)

56.  Eliminación: recordar que BBT y BDZ se
eliminan por vía renal.
 En el caso de FENOBARBITAL debe realizarse
ALCALINIZACIÓN de ORINA: carga de 1-2
mEq/kg a pasar (EV) en 30´. Luego
mantenimiento de 0,2-0,4 mEq/kg/hora.
CONTROLAR: pH urinario (objetivo entre 7 y 8),
pH sérico (no superar 7,55) y potasio sérico
(no descender por debajo de 3,5 mEq/L)
 HEMODIÁLISIS: en pacientes inestables
hemodinámicamente y/o que no toleren
sobrecarga de volumen

57.  Sólo las BDZ cuentan con antídoto que es el
FLUMAZENIL
 Antagonista competitivo del recetor de BDZ
 Se administra por vía parenteral. T1/2 de 53
minutos
 Revierte sedación en pacientes que recibieron BDZ
para procedimientos cortos
 No revierte la depresión respiratoria

58. Pacientes de bajo riesgo Pacientes de alto riesgo
Certeza de sobredosis pura con
benzodiacepinas en pacientes que
no las reciben en forma habitual
Consumidores crónicos de BDZ y
otros depresores del SNC
Depresión del sistema nervioso
central.
Pacientes con EPM
Resto del examen neurológico
normal
COMA DE ORIGEN DESCONOCIDO
Estable hemodinámicamente Sospecha de consumo de cualquier
xenobiótico capaz de generar
convulsiones
ECG normal.
Sin antecedentes de arritmias o
convulsiones.
Isquemia, hipoxia, signos de
hipertensión endocraneana
La mayoría de los pacientes que
atendamos
se encontrarán dentro de este grupo…

59. En conclusión…
EL USO DE FLUMAZENIL NO DEBE
CONSIDERARSE DE RUTINA
 Sólo se usará para revertir efectos
iatrogénicos de BDZ si el paciente es
de bajo riesgo: 0.1 to 0.2 mg IV en 15
a 30 segundos y repetir hasta un
máximo de 1mg.

60.  Paciente de 25 años internado en terapia
intensiva por TEC grave secundario a accidente
en moto en vía publica en contexto de consumo
de alcohol y cocaína.
 Luego de las primeras 24 hs comienza con
episodios de EPM por lo cual recibe halopidol 10
mg/d EV.
 Luego de 24 hs evoluciona con mayor deterioro
del sensorio, rigidez, Taquicardia, Fiebre 38º, TA
120/80. ROT de difícil evocación.
 En el laboratorio se evidencia CPK en ascenso
leucocitosis y acidosis metabólica.

62.  Reacción idiosincrática
 Incidencia del 0,2%
 Usualmente dentro de los 30 días
 Más frecuente: hombres jóvenes, c/factores
precipitantes y c/haloperidol
 20% de mortalidad

63. •Habitualmente asociado con neurolépticos
“típicos” de alta potencia (haloperidol,
flufenazina).
•Se ha descripto tambien con neurolépticos
de baja potencia (clorpromazina).
•Suspensión antiparkinsonianos
•Los nuevos neurolépticos “atípicos”
(clozapina, risperidona, olanzapina).
•Puede verse con antieméticos
(metoclopramida, prometazina).

64. •La causa es desconocida
•El bloqueo de receptores dopaminérgicos
hipotalámicos es central a todas las teorías de
patogénesis. Este bloqueo causa disautonomía y
fiebre.
•La interacción con la vía dopaminérgica
nigroestriatal llevaría a las manifestaciones
extrapiramidales.
• Asociaciones familiares sugieren una
predisposición genética.

65. • Otros factores de riesgo incluyen las
asociaciones:
-Litio.
-Otros psicotrópicos.
-Formulaciones de depósito.
-Deshidratación.
-Abuso de drogas ilícitas.
-Enfermedad crítica asociada.
• También descripto en pacientes tratados
por enfermedad de Parkinson con la
supresión de agonistas dopaminérgicos.

66. Generado por el bloqueo de receptores DA en el
cuerpo estriado
Rigidez y bradiquinecia
+
Fluctuaciones del nivel de conciencia
+
Disfunción autonómica
+
Hipertermia

67. • Los síntomas habitualmente se desarrollan
en las primeras dos semanas de tratamiento.
• Puede presentarse en horas con la primera
dosis.
• En general asociado con aumento de dosis o
cambio de droga.
• La administración parenteral se reconoce
como factor de riesgo.

68. •Todas las manifestaciones de la tétrada se presentan en
97 a 100% de los casos.
•Trastornos del sensorio es la manifestación inicial en
82% de los casos (delirio hiperactivo con confusión).
•La rigidez muscular es extrema incluyendo trismus.
•La hipertermia habitualmente es mayor a 38º pero
hasta en un 40 % de los pacientes supera los 40º.

69. La disautonomía consiste en:
1-Taquicardia (88%).
2-Hipertensión y/o labilidad (61-77%).
3-Taquipnea (73%).
4-Arritmias y diaforesis (poco frecuentes).

70. •Creatinfosfokinasa: en general >1000 UI/L y
puede llegar a100.000 UI/L. No específica pero
correlaciona con severidad y pronóstico.
 Leucocitosis con desviación a izquierda.
 Elevación inespecífica de LDH, FAL y
transaminasas.
 Trastornos electrolíticos.
 Acidosis metabólica.
 Elevaciones de urea y creatinina.

71. MEDIDAS GENERALES
1-Suspensión del agente causal.
2-Suspensión de otros psicotrópicos contribuyentes
(litio,
serotoninérgicos, etc).
3-Tratamiento de soporte general:
Control hemodinámico.
Control de agitación.
Control de la temperatura.

72. MEDIDAS ESPECIFICAS
1-Dantrolene
Dosis: 1mg/kg Ev y luego 50 a 100 mg c/6h.
Recomendado en especial con hipertermia severa y rigidez
muscular grave.
Tiene riesgo de hepatotoxicidad.
Se mantiene por 10 días con descenso lento ulterior.
En revisión su eficacia.
Reulbach U, Dutsch C, Biermann T, etal. Managing aneffective treatment for neuroleptic malignant
syndrome. Crit Care 2007; 11:R4.

73. 2- Bromocriptina
Agonista dopaminérgico.
Dosis de 2,5 mg por SNG cada 6 a 8 hs titulándose hasta
un máximo de 40 mg/día.
Se mantiene por 10 días con descenso lento ulterior.
3- Amantadina

74. Se han usado con resultados anecdóticos:
-Levodopa.
-Apomorfina.
-Carbamazepina.
-Benzodiacepinas (clonazepam o
lorazepam).

75.  Discontinuar neuroléptico
 Control hemodinámico
 Control de agitación
 Control de la temperatura
 LORAZEPAM
 Dantrolene 1mg/kg Ev y luego50 a 100c/6h
 Bromocriptina 2,5 a 15 mg vo C/8h
(Disminuyen la mortalidad a 11 y 8%
respectivamente)

76. Dro-
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