Presentación sobre el tratamiento de la exacerbación del asma, como se diagnostica, como se clasifica y el manejo de acuerdo a las diferentes guías (GINA 2021, GEMA 2020, Japonesa, Británica y Meixcana)

1. TRATAMIENTO DE
EXACERBACIÓN ASMÁTICA
Edwin Daniel Maldonado Domínguez
R2 de Alergia e Inmunología Clínica
Instituto Mexicano Del Seguro Social
Centro Médico Nacional SIGLO XXI

2. TRATAMIENTO:
Domiciliario En un centro médico
Puede llevarse a cabo:
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
Para tomar una decisión, lo primero es valorar la gravedad

3. Severidad (Epr3):
Síntomas y signos Leve Moderado Severo Falla respiratoria
inminente
Disnea Mientras camina
Se puede recostar
Al reposo (en niños, llanto
corto, dificultad para
alimentarse)
Prefiere sentarse
En reposo (en niños, no
puede alimentarse)
Se sienta hacia adelante
Habla En oraciones En frases Palabras
Estado de alerta Puede estar agitado Usualmente agitado Usualmente agitado Somnoliento o confuso
Frecuencia respiratoria Incrementada Incrementada Usualmente >30 minuto
Uso de músculos accesorios Usualmente no Comúnmente Usualmente Movimiento toracoabdominal
paradójico
Sibilancias Moderadas, usualmente al
final de la espiración
Alta intensidad, durante toda la
exhalación
Usualmente alta intensidad,
durante toda la inhalación y
exhalación
Ausencia
Frecuencia cardiaca <100 100-120 >120 Bradicardia
Pulso paradójico Ausente <10 mmHg Puede estar presente 10-25
mmhG
Usualmente presente
>25 mmhG
Ausencia
PEF >70% 40-69% <40% <25%
PaO2 aire ambiente Normal (no se requiere
valorar)
>60 mmHg (no se requiere
valorar)
<60 mmHg (posible cianosis)
PcO2 <42 mmhG <42 mmhG >42 mmHg
SaO2 >95% 90-95% <90%
Fergeson J, Patel S, Lockey R. Acute asthma, prognosis, and treatment. J Allergy Clin Immunol. 2016; 139(2): 348.447.

4. TRATAMIENTO DOMICILIARIO:
• Se lleva a cabo con un plan de acción escrito
de asma que debe incluir especificaciones
sobre cambios en el tratamiento, cuando
emplear corticoesteroides orales y cuando
acudir por atención médica
¿Cuándo se considera exacerbación?
- Cuando los síntomas interfieren con las
actividades diarias
- Cuando el PEF cae >20% por más de 2 días
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

5. Pacientes con asma leve
Incrementar dosis de ICS-Formoterol por razón necesaria.
Dosis máxima de Formoterol: 48 mcg (con Beclometasona), 72 mcg (con Budesonide)
Uso de corticoesteroide oral (40-50 mg/día por 5-7 días): pacientes que no
responden a incremento de tratamiento de rescate por 2-3 días, deterioro rápido,
disminución del PEF <60% o tienen historial de exacerbaciones severas
Acudir con médico en las próximas 1-2 semanas, regresar a tratamiento previo a las
2-4 semanas después de la exacerbación
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

6. El auto-manejo del asma requiere:
• Monitorización de los síntomas y/o función pulmonar
• Plan de acción de asma por escrito
• Revisión médica frecuente
Todos los pacientes:
- Incrementar medicación de
rescate
- Incremento del tratamiento
controlador como de rescate
- Valorar respuesta
Si el PEF o FEV1 <60% del
basal, y no mejora en 48
horas:
- Continuar medicación de
rescate
- Continuar controlador
- Agregar Prednisona 40-50 mg/día
- Contactar a médico
Temprano o crisis leve Tardío o crisis severa
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma
Management and Prevention, 2021. Disponible en:
www.ginasthma.org

7. TRATAMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA:
Valorar gravedad
Historia clínica: tiempo de aparición de síntomas, severidad, datos de anafilaxia, riesgo
de muerte, tratamiento empleado
Exploración física: signos vitales, nivel de conciencia, factores acompañantes
(anafilaxia, neumonía, neumotórax), signos que expliquen un diagnóstico alternativo
Medidas objetivas: oximetría (gravedad <90%), PEF en pacientes >5 años
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

8. El paciente se presenta con datos de exacerbación aguda o subaguda
Valorar al paciente. ¿Es asma? ¿Factores de riesgo para gravedad? ¿Severidad?
LEVE O MODERADO
• Habla en frases, prefiere estar sentado, no
agitado
• Incremento de frecuencia respiratoria
• No uso de musculatura accesoria
• Frecuencia cardiaca: 100 y 120 lpm
• Saturación O2 90-95%
• PEF >50% del predicho o mejor
SEVERO
• Habla en palabras, se sienta hacia adelante,
agitado
• Frecuencia respiratoria >30 respiraciones
• Uso de musculatura accesoria
• Frecuencia cardiaca: >120 lpm
• Saturación O2 <90%
• PEF <50% del predicho o mejor
PONE EN PELIGRO LA VIDA
• Confusión o pérdida del
estado de alerta
• Tórax silencioso
INICIAR TRATAMIENTO
• SABA: 4-10 disparos (cartucho presurizado) + cámara espaciadora, cada 20 minutos por 1 hora
• Prednisolona: adultos: 40-50 mg, niños 1-2 mg/kg, máximo 40 mg
• O2 suplementario: objetivo lograr una saturación de 93-95% (niños 94-96%)
TRANSFERIR A UN SERVICIO DE
URGENCIAS
• Mientras tanto dar SABA,
bromuro de Ipratropio, O2
suplementario y esteroide
sistémico
CONTINUAR TRATAMIENTO: con SABA por razón necesaria. VALORAR RESPUESTA: en 1 hora o antes
EVALUAR ALTA: cuando los síntomas mejoran, no
requiere SABA, el PEF >60%-80%, saturación
>94%, cuenta con recursos en casa apropiados
PREPARAR EL ALTA: continuar con SABA por razón necesaria, iniciar controlador o incrementar,
revisar técnica, adherencia, Prednisolona oral por 5-7 días (niños 3-5 días), revaloración a los 2-7
días (niños 1-2 días)
DURANTE CITA DE CONTROL: revisar signos y síntomas (¿se resolvió? ¿debe continuar prednisolona?), reducir la dosis de rescate, continuar con dosis alta
de controlador (1-2 semanas hasta 3 meses), valorar factores de riesgo modificables, referir si 1-2 exacerbaciones al año, plan de acción
SABA: beta agonista de acción corta (Salbutamol)
Urgente
Si empeora
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

9. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

10. Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org
Antibióticos
La evidencia NO
apoya su empleo a
menos que
evidencia de
infección
Seguimiento
Curso corto de
esteroide, cita en 2-
7 días, incrementar
tratamiento
controlador por 2-4
semanas

11. TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS:
Para exacerbaciones severas que ponen en riesgo la vida
HISTORIA: tiempo de aparición, severidad, datos de anafilaxia,
factores de riesgo de mortalidad, tratamiento empleado
EXPLORACIÓN FÍSICA: signos de severidad, signos vitales, factores
agravantes (anafilaxia, neumonía), datos de diagnóstico diferencial
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

12. Valoraciones objetivas:
• PEF o FEV1 si está disponible
• Volver a revisar cada hora hasta que se resuelva exacerbación
Medidas de función
pulmonar
• Revisar por pulsioximetría, sobre todo si no se puede medir PEF
• Saturación >90% dato de gravedad (en niños <92%)
• Revisar saturación a los 5 minutos posterior al retiro de oxígeno
Saturación de
oxígeno
• No es necesario de rutina
• Solo cuando el PEF o FEV1 es <50% del predicho o quienes se deterioran
• PaO2 <60 mmHg e incremento de PaCO2 >45 mmHg indican falla respiratoria
Gasometría arterial
• No se recomiendan de rutina
• Solo cuando se sospecha una complicación o diagnóstico alternativo
Rayos X
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

13. VALORACIÓN INICIAL
A: vía aérea B: ventilación
C: circulación
¿Está presente alguno de los siguientes?
Somnolencia, confusión, tórax silencioso
VALORAR ESTATUS CLÍNICO
De acuerdo a la peor característica
Valorar UCI, iniciar SABA y O2 y preparar a paciente para
intubación
LEVE O MODERADO
Habla en frases, prefiere sentarse a acostarse, no se encuentra
agitado, incremento de la frecuencia respiratoria, uso de musculatura
accesoria, frecuencia cardiaca de 100 y 120 latidos por minuto,
saturación de O2 entre 90-95%, PEF >50% del predicho o mejor
SEVERO
Habla en frases, se sienta hacia en frente, agitado, frecuencia respiratoria
>30, uso de musculatura accesoria, pulso >120 latidos por minutos,
saturación de o2 <90%, PEF <50% del predicho o mejor
B2 agonista de acción corta
Considerar Bromuro de Ipratropio
Mantener saturación entre 93-95% (94-98% en niños)
Corticoesteroides orales
B2 agonista de acción corta
Bromuro de Ipratropio
Mantener saturación entre 93-95% (94-98% en niños)
Corticoesteroides orales o IV
Considerar magnesio IV
Si presenta deterioro tratar como asma severo y solicitar ingreso a UCI
VALORAR EL PROGRESO CLÍNICO FRECUENTEMENTE, MEDIR FUNCIPON PULMONAR UNA HORA DESPUES DEL TRATAMIENTO INICIAL
FEV1 o PEF 60-80% del predicho o el mejor personal y síntomas
mejoran
MODERADO
Considerar plan de alta
FEV1 o PEF <60% del predicho o el mejor personal con falta de
respuesta clínica
SEVERO
Continuar tratamiento establecido y revalorar frecuentemente
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

14. GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del Asma. 2020.
Disponible en: https://www.semg.es
GEMA 2020

15. De
acuerdo
a
GEMA
2020:

16. GEMA 2020
No existen
parámetros
funcionales
que permitan
dar de alta a
un paciente
Altamente
recomendable
prueba
objetiva: FEV1
o PEF > 70 %
Si FEV1 o PEF
entre 50-70%
considerar
factores de
riesgo
Criterios de alta hospitalaria:

17. De acuerdo a la guía Japonesa 2020:
Paso Tratamiento • Acciones
Paso 1 • SABA inhalado
• Inhalación de Budesonide/Formoterol en caso necesario
• Tratamiento en casa
Paso 2 • Repetir la inhalación de SABA empleando nebulizador
• Oxígeno (meta de SpO2 de 95%)
• Corticoesteroide sistémico
• Considerar infusión intravenosa de Aminofilina
• Considerar inyección de Adrenalina subcutánea al 0.1%
• Acudir a sala de emergencias
• Si no hay respuesta en 1-2 h o respuesta
insuficiente en 2-4 h, hospitalizar
• Al ingresar, cambiar tratamiento a escalón 3
Paso 3 • Repetir inhalación de SABA empleando nebulizador
• Oxígeno (meta de SpO2 de 95%)
• Corticoesteroide sistémico
• Administración intravenosa de Aminofilina continua
• Considerar inyección de Adrenalina subcutánea al 0.1%
• Considerar anticolinérgicos inhalados
• Acudir a sala de emergencias
• Si no existe respuesta en 1 hora, hospitalizar
• Si aún persiste exacerbación, cambiar a paso 4
Paso 4 • Continuar con el tratamiento previo
• Si los síntomas se exacerban, intubar
• Si la PaO2 >50 mmHg o existe elevación de PaCO2 con alteración del
estado de alerta, intubar
• Considerar lavado bronqueoalveolar
• Considerar anestesia general con Isofluorano o Sevofluorano
• UCI
Allergology International. 2020; 69(4): 519-548.

18. Otras consideraciones según la guía Japonesa 2020:
Oxígeno
Solo si SpO2 <95%, a 1 l/min y
gasometría, ajustar para
mantener SpO2 >90%
SABA inhalados
Se recomiendan nebulizados,
suspender si temblores o
palpitaciones
Corticoesteroides
Dexa: 4-8 mg ó Betametasona:
6.6-9.9 mg
Si EREA, evitar ésteres de
succinato
Teofilina
Dosis de 250 mg de Aminofilina
durante hora, vigilar si el
paciente no empleaba
Teofilina, de ser así, disminuir
dosis
Líquidos
Vigilar deshidratación por
taquipnea o dificultad para
ingestión oral
Allergology International. 2020; 69(4): 519-548.

19. De acuerdo a la guía de Reino Unido (BTS 2019):
El primer paso es clasificar la severidad de exacerbación:
Asma agudo moderado
• Incremento de síntomas
• PEF > 50-75% del mejor o predicho
• No datos de asma agudo severo
Asma agudo severo
Cualquiera de los siguientes:
• PEF > 33-55% del mejor o predicho
• Frecuencia respiratoria >25/min
• Frecuencia cardiaca >110/min
• Inhabilidad para completar frases
Asma que pone en peligro la vida
Cualquiera de los siguientes:
• PEF <33% del mejor o predicho
• SpO2 <92%
• PaO2 <8 kPa (<60 mmHg)
• PaCO2 “normal” (4.6-6.0 kPa) (35-45 mmHg)
• Alteración del estado de alerta
• Exhausto
• Arritmia
• Hipotensión
• Cianosis
• Tórax silencioso
• Pobre esfuerzo respiratorio
Asma casi fatal
• Incremento de la PaCO2 y/o que requiere
ventilación mecánica
BTS. British guideline on the management of asthma. 2019

20. Guía de Reino Unido (BTS 2019):
Criterios de ingreso a UCI
• Pacientes que requieren soporte ventilatorio
• Asma agudo severo o que pone en peligro la vida, o que no responde a
la terapia evidenciado por:
- Deterioro en flujometría
- Hipoxia persistente
- Hipercapnia
- Gasometría que reporta disminución de pH
- Confusión, alteración del estado de alerta
- Falla cardiorrespiratoria
BTS. British guideline on the management of asthma. 2019

21. Guía de Reino Unido (BTS 2019):
Otras determinaciones:
Gasometría arterial
En pacientes con SpO2 menor de 92% u otros datos de asma que pone en peligro la
vida
Rayos X
No se recomienda de rutina, solo si se sospecha otro diagnóstico como:
neumotórax, neumonía, falta de respuesta a tratamiento estándar, requerimiento
de ventilación mecánica o asma que pone en peligro la vida
BTS. British guideline on the management of asthma. 2019

22. Guía de Reino Unido (BTS 2019):
Tratamiento:
Oxígeno: mantener saturación entre 94-98%
Esteroide: dar a TODOS los pacientes con exacerbación y continuar por 5 días
B2 agonistas: primera línea, si no responde a un bolo, administrar de forma continua
con nebulizador
Bromuro de Ipratropio: agregar al tratamiento con B2 agonistas (0.5 mg 4-6 horas) en
asma severo o que pone en peligro la vida
Magnesio: no de rutina, solo si PEF menor del 50% y no tiene buena respuesta a
terapia inicial (1.2 – 2 g IV)
BTS. British guideline on the management of asthma. 2019

23. Guía de Reino Unido (BTS 2019):
¿En que momento dar de alta?
Signos clínicos compatibles con manejo domiciliario
Dosis reducción de B2 agonista por al menos 4 horas
Estar en tratamiento médico que pueda continuar en el hogar
BTS. British guideline on the management of asthma. 2019

24. Guía
Mexicana
de
Asma
2017

25. Fármacos empleados durante exacerbaciones:
Oxígeno
Para mantener saturación entre
93-95% (94-98% en niños) debe
ser administrado por cánula o
máscara
No administrar al 100% de forma
rutinaria
SABA
La forma más empleada es con
pMDI con cámara espaciadora.
El uso de nebulizadores puede
diseminar aerosoles y contribuir a
la dispersión de enfermedades
virales
No se recomienda la vía
intravenosa
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en:
www.ginasthma.org

26. Corticoesteroides sistémicos
Deben ser administrados durante la 1ra hora de presentación
Se prefiere la forma oral. Requieren al menos 4 horas para producir
mejoría clínica
Dosis: 50 mg de Prednisolona en una sola dosis, o 200 mg de
Hidrocortisona IV en dosis divididas. En niños 1-2 mg/kg, máximo 40
mg al día.
Duración: 5-7 días (niños 3-5 días). Si se emplea Dexametasona solo 2
días
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

27. • Se emplea en casos de exacerbaciones moderadas-severas con
SABA
Bromuro de
Ipratropio
• No deben emplearse, tienen poca eficacia y bajo perfil de
seguridad
Aminofilina o
Teofilina
• No se recomienda de rutina
• Solo se emplean 2 g en 20 minutos si: FEV1 <25-30% o no se logra
>60% después de la primera hora de tratamiento
Magnesio
• No tiene indicación de primera instancia, solo si no hay respuesta
a tratamiento estándar
Oxigenoterapia
con helio
Global Initiative for Asthma. Global Strategy For Asthma Management and Prevention, 2021. Disponible en: www.ginasthma.org

28. Nebulizador vs. MDI
Tamaño de la partícula relativamente grande con los nebulizadores hacen que se
prefieran los MDI
Se prefiere los MDI con cámara + válvula comparado con MDI sin cámara
Solo pacientes gravemente enfermos se pueden beneficiar de las nebulizaciones
debido la simplicidad de la administración durante la respiración corriente
Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH. Cochrane Database Syst Rev. 2013.

29. Dosis de medicamentos nebulizados
Medicamento Dosis adulto Dosis niños
Salbutamol (5 mg/ml) 2.5-5 mg cada 20 minutos por 3 dosis,
después 2.5-10 mg cada 1-4 horas hasta
necesitarse.
0.15 mg/kg (dosis mínima de 2.5 mg) cada
20 minutos por 3 dosis, luego 0.15-0.3
mg/kg hasta 10 mg cada 1-4 horas por
razón necesaria
Salbutamol/Ipratropio (Combivent®
2.500/0.500 mg (2.5 ml)
2.5-5 mg cada 20 minutos por 3 dosis,
después 2.5-10 mg cada 1-4 horas hasta
necesitarse.
1 ampolleta cada 6-8 horas
No se recomienda el uso de
Ipratropio/Salbutamol en niños menores de
12 años debido a que no se dispone de
datos sobre seguridad y eficacia.
Ipratropio 0.5 mg cada 20 minutos por 3 dosis, luego
por razón necesaria
<20 kg - 250 mcg/dosis
≥20 kg - 500 mcg/dosis
Cada 20 minutos por 3 dosis, luego por
razón necesaria.
Budesonide (0.125, 0.250, 0.500 mg) 0.5-2 mg al día cada 12h 0 -6 meses: 0.25-1.0 mg/día cada 12h.
6 meses – 12 años: 0.25-1.0 mg/día cada
12h
Las soluciones se preparan en 3 ml de SF con flujo a 6-8 l/min
Salbutamol de 5 mg/ml se prepara en 2- 2.5 ml de SF

30. GEMA 5.0. Guía Española para el Manejo del
Asma. 2020. Disponible en: https://www.semg.es

31. Caso
clínico

32. Femenino de 37 años de edad, con antecedente de asma alérgico en
tratamiento con 500 mcg de Fluticasona al día. Refiere que desde hace 5
días inició con rinorrea hialina y dolor faríngeo, así como disnea de
moderados esfuerzos y opresión torácica nocturna. Acude al servicio de
urgencias a valoración; habla con oraciones, frecuencia respiratoria de 23,
frecuencia cardiaca de 95, PEF de 75%, saturando al 95% al aire ambiente.
De acuerdo a la severidad, ¿Cómo clasificaría la exacerbación asmática?
a) Exacerbación leve
b) Exacerbación moderada
c) Exacerbación severa
d) Falla respiratoria inminente
Respuesta: a) Exacerbación leve

33. De acuerdo a la clasificación de la exacerbación asmática, ¿Cuál es el tratamiento inicial que
emplearía en la paciente?
a) Valorar ingreso a UCI, iniciar SABA, O2 suplementario
b) B2 agonista de acción corta + Bromuro de Ipratropio 1 ml en nebulización cada 20
minutos por 1 hora + 300 mg de Hidrocortisona IV
c) B2 agonista de acción corta 2-8 inhalaciones con aerocámara cada 20 minutos durante 1
hora + 50 mg de Prednisona vía oral
d) B2 agonista de acción corta 2-8 inhalaciones con aerocámara cada 20 minutos + oxígeno
suplementario
Respuesta: c)

34. ¿Cuál es la meta de saturación que se desea lograr en esta paciente?
a) 98-100%
b) 94-96%
c) 93-95%
d) >90%
Respuesta: c) 93-95%
6 meses después, la paciente se presenta en urgencias por nueva exacerbación asmática con
frecuencia respiratoria de 33 por minuto, agitada, con frecuencia cardiaca de 132, saturando
al aire ambiente al 91%. ¿Cómo clasificaría la severidad de esta crisis asmática?
a) Exacerbación leve
b) Exacerbación moderada
c) Exacerbación severa
d) Falla respiratoria inminente
Respuesta: c) Exacerbación severa

35. Gracias por
su atención