Complicaciones en Cirugía Dermatológica

Manejo del paciente con
enfermedades sistémicas y
complicaciones en cirugía
dermatológica
• Edwin Daniel Maldonado Domínguez
• Residente de primer año de Dermatología
Hospital Civil de Culiacán
Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud
Servicio de Dermatología

Cirugía dermatológica menor vs. mayor
CIRUGÍA DERMATOLÓGICA MENOR:
• Procedimiento en tejidos superficiales y
fácilmente accesibles
• Anestesia local
• Cierre directo del defecto
• Tiempo corto (15-30 minutos)
No exenta de complicaciones
CIRUGÍA DERMATOLÓGICA MAYOR:
• Cuando difiere de lo anterior (colgajos e injertos)
La más común
Actas Dermosifiliogr. 2009;100:661-8.

Epidemiología
Las complicaciones más frecuentes en 319 pacientes
sometidos a 528 procedimientos dermatoquirúrgicos:
Infección del
sitio en 5.1%
Complicaciones
hemorrágicas
en el 3.8% (35%
estaba con
Clexane®)
Necrosis parcial
en el 1.7%
J Dtsch Dermatol Ges . 2020 Dec;18(12):1437-1446.

Introducción
• En cirugía dermatológica las
complicaciones no suponen un riesgo
vital, pero si pueden derivar en fracaso
del resultado estético, sobreinfección o
aparición de necrosis o hematomas
• Gran parte de las complicaciones se evitarán si se realiza una
historia y exploración clínica detallada

La valoración debe incluir:
Estudio preoperartorio
Identifica posibles factores predisponentes para una mala
cicatrización (infección, fármacos o comorbilidades)
Estudio intraoperatorio
Planificación de una correcta técnica quirúrgica
Cuidados postoperatorios

Anamnesis Factores que intervienen con
coagulación y cicatrización
Antecedentes
personales
• Edad y estado nutricional
• Vasculopatía periférica
• Enfermedades metabólicas
(DM)
• Enfermedades crónicas
• Enfermedades hereditarias
• Alteración local previa
(radioterapia)
Medicación
habitual
• Corticoesteroides
• Citostáticos
• Antiagregantes y
anticoagulantes
• AINEs
• Penicilamina
Hábitos
• Alcohol
• Tabaco

Coagulación
No será necesario ningún control, siempre y cuando el
paciente no presente evidencia de enfermedad sistémica
De ser necesario, se solicita tiempo de protrombina y
tromboplastina parcial activada, así como conteo de
plaquetas

• Ácido acetil salicílico: suspender 5-7 días
antes y retomarlo 5-7 días después
• En menor medida, Ibuprofeno y
Naproxeno también alteran agregación
plaquetaria
Fármacos anticoagulantes y antiagregantes
• Warfarina: no es necesario retirarla si INR se encuentra
entre 2-3. Si se suspende, hacerlo 2-4 días antes,
sustituyéndola por heparina subcutánea y reintroducir
al día siguiente

• Análisis sistemáticos más amplios han confirmado la ausencia de un aumento
significativo de las complicaciones en los pacientes que toman aspirina o AINES,
solo precaución en quiénes toman Warfarina
En general, los pacientes que se someten a
cirugía dermatológica deben ser instruidos
para continúe con los medicamentos
antitrombóticos ya que los riesgos de
hemorragia son pequeños, manejables y
tienen un riesgo menor de morbilidad que los
eventos tromboembólicos
J Am Acad Dermatol . 2021 Apr;84(4):883-892.

Factores que alteran cicatrización
Malnutrición
proteica
Deficiencia de
vitaminas (C y
A)
Deficiencia de
Zinc
Deficiencia de
hierro
Alteración en:
• Síntesis de
colágeno
• Retraso en
epitelización
• Proliferación
fibroblástica
• Mayor riesgo de
infección

Suplementos con actividad anticoagulante
PAI: inhibidor de agregación plaquetaria
FFI: inhibidor de la formación de fibrina
June K Robinson. Surgery of the Skin. 2nd Ed. 2010. MOSBY ELSEVIER.
Dosis: 900 mg/día

PAI: inhibidor de agregación plaquetaria
FFI: inhibidor de la formación de fibrina
Dosis: 200-400 UI/día

Uso de fármacos:
Glucocorticoides
• Disminución de
vascularización
• Inhiben
proliferación
fibroblástica
Inmunosupresores
(Azatioprina,
Ciclosporina)
• Alteran fase
inflamatoria de
cicatrización
Isotretinoína
• Puede producir
excesivo tejido de
granulación
• Si es posible,
suspender 12 meses
antes

Tabaquismo:
• Mayor riesgo de necrosis del colgajo en
pacientes fumadores (>20 cigarros/día)
• 2.5-3 veces más que no fumadores
• Prevalencia de necrosis del 37% vs 17%
en no fumadores
• Suspender 2 semanas antes y 1 semana
después

Etanol:
• Potente vasodilatador
• Inhibe agregación plaquetaria y
desgranulación de plaquetas
• Acentúa incremento de hemorragia
causado por ASA
• Debe aconsejarse que eviten
consumo de alcohol durante el
periodo perioperatorio inmediato
Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología. ELSEVIER.

Enfermedades crónicas
Hipertensión arterial:
Tensión arterial elevada se asocia con aumento del
sangrado intraoperatorio, sobre todo en sitios
vascularizados (nariz, piel cabelluda)
La epinefrina que acompaña al anestésico local puede
elevar aun más la presión
Se recomienda no realizar procedimiento siTA >170/100
mmHg

Diabetes Mellitus:
Se asocia a defectos en la movilización
de leucocitos, que se corrige
normalizando glucosa en sangre
Los pacientes con diabetes controlada
no parecen tener mayor tasa de
infección

Enfermedad
cardiovascular:
Atención especial a pacientes con enfermedad
coronaria, cardiomiopatía y enfermedad
vascular
Precaución con el uso de epinefrina junto con
anestésico local, se recomienda en diluciones
de 1:200,000, 1:500,000 o incluso 1:1,000,000

Inmunosuprimidos
• Tienen mayor riesgo de infección de herida y alteraciones
en la cicatrización
• Se recomienda antibiótico profiláctico para cirugías
prolongadas (Mohs, liposucción)
• Administrar Cefalexina (1 g), Dicloxacilina (1 g) o
Azitromicina (500 mg) oral, 1 hora antes del
procedimiento

Trastornos hematológicos congénitos
• Pacientes con hemofilia A, hemofilia B y enfermedad de von
Willebrand tienen mayor riesgo de sangrado
• Deben tener evaluación preoperatoria por Hematología
• Dependiendo del trastorno, considerar administrar factores de
coagulación antes del procedimiento
• Considerar uso de láser de dióxido de carbono para realizar cortes

Otras condiciones:
Embarazo:
• De ser posible, los procedimientos quirúrgicos
que no sean emergencia deben retrasarse hasta el
posparto
• Los anestésicos locales pueden atravesar barrera,
el indicado en embarazo (riesgo B) es Lidocaína
• La Epinefrina es categoría C
• Antibióticos que se pueden utilizar: Penicilinas y
Cefalexina (riesgo B)

Historial de alergias:
• Especial atención a historial con:
látex, anestésicos, antisépticos,
apósitos para heridas y antibióticos
• Reacciones inmediatas en
exposiciones previas (urticaria,
angioedema)
• Riesgo de anafilaxia del 1%

¿Antibióticos profilácticos?
• La cirugía dermatológica es, en general, una
cirugía limpia que NO requiere antibiótico
• Usar antibiótico profiláctico si:
Procedimiento fue
prolongado
Existe formación de
“fondos de saco”
Heridas con tensión
elevada (espalda,
piel cabelluda,
miembros
inferiores)
Se realizó injerto o
colgajo (sobre todo
región nasal)

Pautas de antibioterapia recomendadas en la
profilaxis de la infección quirúrgica:
Se recomienda
usar el
antibiótico entre
30 y 60 minutos
antes de la
intervención y
hasta una
semana después
de la misma
Indicación Patógeno Antibiótico Dosis
Infección de sitioQX
que no sea genitales ni
miembros pélvicos
S. Aureus y estreptococo
B hemolítico
• Cefalexina
• Dicloxacilina
• 2 gVO en adultos y 50 mg/kg
en niños
• 2 gVO en adultos
Infección de sitioQX
en genitales y
miembros pélvicos
S. Aureus, estreptococo B
hemolítico y bacterias
gram -
• Cefalexina
• TMP/SMX
• Levofloxacino
• 2 gVO en adultos y 50 mg/kg
en niños
• 1 tableta
• 500 mg
Mucosa no
queratinizada
Streptococcus viridians y
bacterias gram -
• Amoxicilina • 2 gVO en adultos y 50 mg/kg
en niños
Alergia a penicilinas S. Aureus y estreptococo
B hemolítico
• Clindamicina
• Azitromicina
• Claritromicina
• 600 mgVO en adultos y 10-20
mg/kg en niños
• 500 mgVO en adultos y 15
mg/kg en niños
• 500 mgVO en adultos y 15
mg/kg en niños
Si no puede tomar
antibióticosVO
S. Aureus y estreptococo
B hemolítico
• Cefazolina
• Ceftriaxona
• 1 g IM/IV en adultos y 25-50
mg/kg en niños
J Am Acad Dermatol .
2021 Apr;84(4):883-892.

The American Heart
Association recomienda
la profilaxis de
antibióticos en las
siguientes condiciones
cardiacas:

Algoritmo generado a partir de valoración preoperatoria:

Principales
complicaciones en
Dermatología
Quirúrgica

Introducción
Las complicaciones quirúrgicas son
desviaciones del resultado original planificado,
que habitualmente ocurren debido a múltiples
acontecimientos interrelacionados
• Infrecuentes en cirugía dermatológica
• Las complicaciones varían desde las que ponen
en peligro la vida del paciente hasta las que
empeoran el aspecto estético

Complicaciones intraoperatorias
Identificar a los pacientes con riesgo de
hemorragia
Oscurece el campo quirúrgico, puede dar
lugar a un hematoma que lleva a infección,
aumento de tensión en bordes, dehiscencia
y necrosis
Si es superficial: presión mecánica o
electrodesecación
Intervenciones extensas: suturas, sustancias
hemostáticas, electrocoagulación y
combinación
Hemorragia

• La hemorragia debe detenerse en cuanto resulte práctico
• Los vasos pequeños deben aislarse y cauterizarse
• Asegurarse que el campo quirúrgico está lo más seco
posible antes de cerrar
• Colocación de drenaje en colgajos grandes o cierres
complejos en múltiples capas, que se debe retirar a los
24-48 h

Daño tisular:
Inevitable durante intervenciones invasivas
Manipulación suave de los bordes para minimizar el traumatismo
Usar ganchos cutáneos o pinzas con un solo diente
Evitar electrocoagulación indiscriminada y excesiva

Tensión:
• La tensión excesiva provoca
necrosis tisular o dehiscencia
• Cuando se abre la herida, tensar
las suturas superficiales puede dar
lugar a cicatrices en “vías de tren”
• En lugar de un cierre lineal, un colgajo o injerto pueden minimizar la tensión
• Se pueden realizar incisiones relajadores a 2-3 cm del borde de la herida,
paralelas a zona de incisión

• Otra manera de evitar la tensión
es realizar una sutura
subcutánea sobre la que recaiga
la tensión
• Orientar el cierre aprovechando
la dirección del movimiento de
los tejidos
• Retirar suturas de forma gradual

Necrosis:
• Suele ser resultado de hematoma,
infección o tensión en la herida
(pérdida del aporte vascular)
• Consecuencia de: compresión excesiva
de los bordes de la herida, tensión por
mala colocación de colgajo, sutura
apretada o compresión posoperatoria
inmediata

Signos clínicos que advierten sobre la posibilidad de
desarrollar una necrosis del colgajo:
Palidez Cianosis Equimosis
• Una vez establecida necrosis se
forma una escara
• La necrosis puede ser total o
parcial
• Si es pequeña, dejar curar por
segunda intención
• Si es grande, reconstrucción en
nuevo acto quirúrgico

Déficits nerviosos:
• Estudio de la función neurológica previo
• Pueden dañarse o cortarse nervios sensitivos o
motores
• La anestesia local o bloqueos pueden causar
déficits nerviosos que duran 6-12 horas

La cirugía cutánea dará lugar a sección de nervios
Los pacientes notan con frecuencia déficits sensitivos en la
zona de cierres primarios o de colgajos
Los nervios sensitivos se regeneran a menudo, pero puede
tardar meses
Puede haber parestesias en la zona, que en ocasiones nueva
vuelve a una sensibilidad normal (dedos, frente u piel cabelluda)

Daño motor:
• La lesión de los nervios
motores puede ser alarmante,
dado que esto puede dar lugar
a una parálisis de los músculos
desnervados
• Cuanto más cerca de la raíz
nerviosa se produzca la lesión,
más graves son las
consecuencias.

Puntos de anestesia críticos de la región facial y consecuencias de
lesiones nerviosas:

Cicatrices insatisfactorias:
• Las cicatrices no alcanzan su aspecto
final hasta muchos meses después
• Cicatrices inevitables en ciertas
zonas (tronco, hombros)
• Puede producirse un aspecto en
trampilla en los colgajos de
transposición

Consideraciones postoperatorias
Antes de que el paciente se
vaya, revisar instrucciones
sobre cuidado de herida
El paciente debe tener un
medio directo de contactar
con el médico
Incluir respuestas a las
preguntas que más suelen
realizarse:
• ¿Cómo se si se ha infectado
• ¿Cuánta hemorragia es demasiada
hemorragia?
• ¿Cuándo podré bañarme?
• ¿Cuándo podré hacer ejercicio?

Complicaciones posoperatorias
Hemorragia/hematoma/equimosis:
• Ocurrirán algunos casos a pesar de una evaluación
preoperatoria exhaustiva
• Gran parte de las hemorragias aparecen en las primeras 24 h (6
horas)
• El movimiento desplaza los coágulos frágiles, por lo que un
vendaje compresivo puede ayudar (dejar al menos 24 horas)

¿Cómo actuar ante una hemorragia?
La hemorragia que humedece los vendajes precisa atención
El paciente debe retirar vendajes viejos y aplicar presión fuerte por 15-
20 minutos sin descanso (y nuevamente otros 15-20 minutos si el
sangrado persiste)
Informar al médico quien puede internar de nuevo aplicar presión
directa, y si esto falla, deberá exponer la herida y explorar la zona

Si la sangre se acumula en lugar
de rezumar por el borde de la
herida, se forma un hematoma
Estos pueden llevar a
dehiscencia o la necrosis
debidas a la presión, y pueden
actuar como un nido para la
infección
Cambio de coloración en la
piel

Los hematomas son coágulos similares
a la gelatina
Son demasiado duros para evacuarse si
no se retiran suturas
El síntoma puede ser dolor agudo
lacerante o sensación de presión
Después de drenar, la herida puede
volverse a cerrar. Dejar antibiótico
empírico siempre

¿Qué sucede si no se evacúa el hematoma?
El coágulo se organiza
Entonces se engruesa, se
fibrosa y se adhiere a tejido
vecino

Si el hematoma
organizado es
grande o se expande
activamente, debe
evacuarse
En la mayoría de las
circunstancias, a la
herida resultante se
la dejará curar por
segunda intención

Las zonas de mayor riesgo de formación de
hematomas:
Zona
periorbitaria
Cuello
Parte
superior de
tórax
Zonas con
tejido laxo
distensible

Infección:
Consideraciones:
Los vendajes empapados de sangre son un caldo de
cultivo excelente para bacterias
El paciente o su cuidador deben lavarse las
manos antes de cambiar venaje o limpiar la zona
Evitar manipulación excesiva de la herida las
primeras 24-48 h

• La infección suele hacerse
evidente a los días 4-8
• El paciente puede notar:
eritema creciente, dolor y
sensibilidad. Pueden
aparecer bandas rojas
ascendentes, tumefacción y
secreción purulenta
• Síntomas sistémicos (fiebre) indican propagación

Manejo de la infección:
Medidas locales
Poner zona en reposo, elevar y
aplicar calor
Si + grave, retirar suturas y dejar
defecto abierto
Si existe absceso, drenar
Si es profundo, dejar gasa con
yodoformo
Secreción
Enviarse para
tinción de gram
y cultivo

Antibióticos:
Indicarlos en función de la tinción
gram y cultivo
Inicialmente, cubrir microorganismos más
probables (Staphylococcus aureus)
Opción adecuada: cefalosporina de 1ª generación o
penicilina resistente a β-lactamasa

• Sospecha de SARM:
TMP/SMX o Clindamicina
• Si se sospecha Pseudomonas
aeruginosa, como en la
condritis postoperatoria del
oído externo, sería adecuada
una fluoroquinolona
• Si hay propagación rápida, síntomas sistémicos o
linfangitis extensiva, indicar antibióticos parenterales

Dermatitis por contacto:
• Por antibióticos tópicos o
adhesivos de vendas
• Síntomas: prurito (no
dolor), eritema en todas las
zonas de aplicación de la
pomada o a la zona de
contacto del adhesivo
Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018. Dermatología.
ELSEVIER.

Necrosis:
El primer signo de necrosis puede ser
palidez
Puede haber además cianosis en la
periferia
Intervención: retirar sutura o sustitución
para reducir tensión, elevación para
reducir edema y calentamiento suave de
la zona
Una vez establecida la necrosis: limpieza y
desbridamiento mínimos. Se forma una
escara que cura por segunda intención

Dehiscencia:
• Los bordes pueden separarse por
excesiva tensión, infección o
necrosis
• Suele ocurrir en el momento de
retirada de la sutura
• La resistencia a la tensión de la cicatriz nunca supera el 80%
de la piel sin cortar, y a las 2 semanas es del 10%

El paciente debe:
Evitar levantar grandes
pesos, correr, trotar
Las suturas pueden
retirarse en fases
Las cintas adhesivas dan
apoyo durante 1-2 días
tras retirada de la sutura
Si no hay infección,
hematoma o necrosis, se
puede volver a suturar

Aspecto de la herida:
Se pueden presentar varios problemas:
Sutura
subcutánea
que salta
Deformidad
en forma de
trampilla
Cicatriz
extendida
Se debe mantener una
comunicación con el
paciente

Problemas con
las suturas
reabsorbibles:
• Aparición de pústulas o
pápulas por inflamación
granulomatosa
• Las suturas pueden
expulsarse de la piel intacta
Bolognia J, Schaffer J, Cerroni L. 4th Ed. 2018.
Dermatología. ELSEVIER.
1-4 mes
(6 semanas)

¿Qué debemos hacer?
Tranquilizar al paciente y enseñarlo a dar un masaje suave a la zona
Las pústulas pueden abrirse con aguja estéril y se extrae sutura
restante
Biopsia si el tumor original era un carcinoma espinocelular o un
queratoacantoma
El aspecto final de la cicatriz no suele verse afectado por este proceso

Marcas de sutura o signo de las
vías del tren:
• Se deben a suturas tirantes
dejadas demasiado tiempo
• Para evitarlo: minimizar la
tensión en la herida y
permitir su pronta retirada

Cicatrices queloides e hipertróficas:
• La intervención en fases tempranas en una cicatriz hipertrófica puede
obtener un resultado más aceptable (esteroide intralesional o tópico,
masaje u hojas de gel de silicona por 12-24 h/día por 2 meses)

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