1. KASUS NEUROBEHAVIOUR KE-4
1.
2.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
3.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Hal-hal yang harus terdeteksi:
Berdasarkan kasus yang ada masalah kesehatan Tn. H yaitu head injury.
Identitas Klien
Nama Klien
: Tn. Hasanuddin
Umur
: 38 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: wiraswasta
Alamat
: Mandai poros Maros Makassar
Suku
: Bugis
Agama
: Islam
Status
: Kawin
No. MR
: 12.003
Tnggl masuk RS
: senin, 15 oktober 2012
Diagonosa medis
:head injury
Pengumpulan data
Tn.H jatuh dari motor lalu pingsan (tidak sadarkan diri) setelah menabrak trotoar dan kepalanya
terpental di aspal.Hasil pemeriksaan fisik: GCS:<8;
Tanda-tanda vital 80/palpasi
Denyut nadi kecil dan tidak teratur
Suhu: 380C
Pernafasan : 34x/mt (cheines stoke)
Darah segar mengalir dari kepala, hidung, telinga, disertai muntah.
4. Klasifikasi data
DS:
Tn.H jatuh dari motor lalu pingsan
(tidak sadarkan diri) setelah
menabrak trotoar dan kepalanya
terpental di aspal.
5. Analisa data
No
Diagnosa Keperawatan
DO:
Hasil pemeriksaan fisik: GCS:<8;
Tanda-tanda vital 80/palpasi
Denyut nadi kecil dan tidak teratur
Suhu: 380C
Pernafasan : 34x/mt (cheines stoke)
Darah segar mengalir dari kepala,
hidung, telinga, disertai muntah.
Etiologi
Problem
1 Gangguan perfusi jaringan serebral
Kecelakaan lalu lintas
Gangguan
berhubungan dengan kerusakan
perfusi jaringan

aliran darah otak
Kepala terpental di aspal
DS:

Klien terjatu dari motor setelah
Kerusakan aliran darah di
menabrak trotoar.
otak
DO:

Klien nampak tidak sadarkan diri,
Keluarnya darah dari
darah segar mengalir dari kepala,
kepala, hidung, telinga
hidung, telinga

2. 2 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh kecelakaan lalu lintas
berhubungan dengan ketidak

sadaran
Jatuh Pingsan (tidak
DS:
sadarkan diri)
Keluarga klien mengatakan klien

pingsan (tidak sadarkan diri)
Tidak adanya intake
DO:
nutrisi
Klien nampak selalu muntah
6. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan
1 Gangguan perfusi
1. Tingkat
jaringan serebral
kesadaran kompos
berhubungan dengan
mentis : orientasi
kerusakan aliran darah
orang, tempat dan
otak
memori baik.
DS:
2. Tekanan perfusi
Klien terjatu dari motor serebral >60
setelah menabrak trotoar. mmHg, tekanan
DO:
intrakranial < 15
Klien nampak tidak
mmHg.
sadarkan diri, darah segar 3. Fungsi senssori
mengalir dari kepala,
utuh / normal.
hidung, telinga
2
Kekurangan
nutrisi
Intervensi
Rasional
Kaji tingkat
Tingkat kesadaran
kesadaran dengan merupakan
GCS
indikator terbaik
adanya perubahan
neurologi
Suhu tubuh yang
meningkatkan akan
Pertahankaan suhumeningkatkan aliran
normal
darah ke otak
sehingga
meningkatkan TIK
Gangguan motorik
dan sensori dapat
terjadi akibat edema
otak.
Evaluasi keadaan Adanya perubahan
motorik dan
tanda vital seperi
sensori pasien
respirasi
menunjukkan
Monitor tanda
kerusakan pada
vital setiap 1 jam batang otak
Mencegah
komplikasi lebih
dini
Berikan obat
sesuai program
dan monitor efek
samping.
Nutrisi kurang dari
Klien akan
kaji kemampuan mengetahui
kebutuhan tubuh
mempertahankan pasien untuk
kemampuan
berhubungan dengan
status nutrisi
mengunyah
menelan klienjika
ketidak sadaran
klien tidak mampu
DS:
maka akan di
Keluarga klien
berikan pemasangan
mengatakan klien pingsan
NGT
(tidak sadarkan diri)
mengetahui
DO:
kaji kemampuan kemampuan
Klien nampak selalu
pasien untuk
menelan klienjika
muntah
menelan
klien tidak mampu
maka akan di
berikan pemasangan
NGT
menjaga keamanan
dan kenyamanan

3. jaga keamanan
saat makan.
saat memberikan
makan pada pasien
berikan makanan Memenuhi
dalam jumlah kecilkebutuhan nutrisi.
dan dalam waktu
sering dengan
teratur
timbang berat 5. Mengetahui
badan sesuai
apakah klien
indikasi
mengalami
penurunan berat
badan karena intake
nutrisi yang kurang.
7. Implementasi dan Evaluasi
Hari/Tgl
NDX Jam
Selasa/16/10/2012 Dx.1 08.30
09.00
09.15
09.30
10.00
Rabu/17/10/2012
Dx.1
09.00
09.15
09.30
09.45
10.00
Dx. 2 10.30
Implementasi
Evaluasi
Mengkaji tingkat kesadaran S: Keluarga klien
dengan GCS
mengatakan pasien
mempertahankaan suhu
belum sadarkan diri
normal
mengevaluasi keadaan motorik O: klien nampak
dan sensori pasien
lemah
memonitor tanda vital setiap 1
jam
A: masalah belum
nadi: 80/palpasi
teratasi (intervensi
Suhu: 380C
1,2,3,4,5)
Pernafasan : 34x/mt (cheines
stoke)
memberikan obat sesuai
P: lanjutkan
program dan monitor efek
intervensi 1,2,3,4,5.
samping.
Mengkaji tingkat kesadaran S: keluarga klien
dengan GCS
mengatakan pasien
mempertahankaan suhu
sudah sadar, dan
normal
klien sudah mampu
mengevaluasi keadaan motorik mengunya dan
dan sensori pasien
menelan
memonitor tanda vital setiap 1 makanannya.
jam
nadi: 80/palpasi
O: KU baik
0
Suhu: 38 C
Pernafasan : 34x/mt (cheines A: masalah teratasi
stoke)
memberikan obat sesuai
P: pertahankan
program dan monitor efek
intervensi (pasien
samping.
pulang)
mengkaji kemampuan pasien
untuk mengunyah
10.45 mengkaji kemampuan pasien
untuk menelan
11.00 menjaga keamanan saat
memberikan makan pada
pasien
11.30 memberikan makanan dalam

4. jumlah kecil dan dalam waktu
sering dengan teratur
menimbang berat badan sesuai
11.45 indikasi

5. LOG BOOK
A. JENIS TINDAKAN : “Pemasangan NGT Pada Pasien Penurunan Kesadaran”.
Dilakukan di ruang Cempaka pada Ny. H (39 tahun) dengan diagnosa medis hipertensi. Tindakan
ini dilakukan pada tanggal 11 juni 2013, jam 18:40 WIB. Tindakan ini dilakukan oleh saya yang
di asistensi oleh perawat mbak Heri
B. DATA PASIEN:
Data subjektif: - keluarga klien mengatakan klien sudah lama mengalami tekanan darah tinggi,
tetapi belum pernah sampai terjadi penurunan kesadaran.
Data objektif:
•
TD klien = 220/140mmHg, HR= 98x/menit
•
Klien terpasang syringe pump
•
Klien mengalami penurunan kesadaran, kesadaran klien yaitu coma tidak ada respon apapun
terhadap rangsangan, maupun reflek muntah
•
Klien terlihat berkeringat dan akral teraba dingin
C. TUJUAN:
-
Memberikan makanan cair atau obat-obatan cair pada pasien yang tidak sadar (coma) dan pasien
yang mengalami kesulitan menelan
-
Mencegah terjadinya atropi esophagus/lambung pada pasien tidak sadar
-
Mengeluarkan cairan atau isi lambung dan gas yang terdapat didalam lambung
-
Mengirigasi karena perdarahan atau keracunan dalam lambung
-
Mencegah atau mengurangi nausea dan vomiting setelah pembedahan atau trauma
-
Mengambil specimen pada lambung untuk pemeriksaan diagnostic
(Asmadi, 2008)
D. INDIKASI & KONTRAINDIKASI TINDAKAN
1. Indikasi :
-
Dilakukan pada pasien tidak sadar (koma)
Klien
dengan
masalah
pencernaan
atas.
mulut/faring/esophagus (Asmadi, 2008)
2. Kontraindikasi:
-
Pasien yang mengalami cidera serebrospinal
E. CARA MELAKUKAN (TAHAPAN PROSEDUR)
Misalnya
stenosis
esophagus,
tumor

6. 1. Persiapan alat :
-
NGT dengan nomor tertentu disesuaikan dengan usia klien
-
Jelly yang larut dalam air
-
Tongue spatel
-
Sarung tangan
-
Spuit ukuran 50-100cc
-
Stetoskop
-
Handuk
-
Tisu
-
Bengkok
-
Perlak
-
Plester
-
Pen light (Asmadi, 2008)
2. Prosedur :
-
Siapkan peralatan di butuhkan seperti yang telah disebutkan diatas
-
Setelah peralatan siap minta izin pada pasien untuk memasang NGT dan jelaskan pada pasien
atau keluarganya tujuan pemasangan NGT
-
Dekatkan alat-alat ke klien
-
Pakai handscun kemudian posisikan pasien dengan kepala hiper ekstensi
-
Pasang handuk didada pasien untuk menjaga kebersihan kalau pasien muntah
-
Cek kondisi lunga hidung klien, perhatikan adanya sumbatan
-
Letakkan bengkok di dekat pasien
-
Ukur panjang tube yang akan dimasukkan dengan menggunakan metode:
a.
Metode tradisional:
Ukur jarak dari puncak lubang hidung ke daun telinga dan ke prosessus xipoideus sternum
b. Metode Hanson :
Mula-mula tandai 50 cm pada tube kemudian lakukan pengukuran dengan metode tradisional.
Selang yang akan dimasukkan pertangahan antara 50cm dengan tanda tradisional.
-
Beri tanda pada panjang selang yang sudah diukur dengan plester
-
Olesi jelly pada NGT sepanjang 10-20cm
-
Informasikan kepada klien bahwa selang akan dimasukkan. Lalu masukan selang melalui lubang
hidung yang telah ditentukan
-
Bila sudah melewati nasofaring (kira-kira 3-4cm), instruksikan klien untuk menelan dan
posisikan kepala pasien dengan posisi fleksi. Setelah sampa batas plester cek apakah selang
sudah benar-benar masuk dengan pen light.
-
Jika sudah selesai memasang NGT, periksa letak selang dengan cara:

7. a.
Pasang spuit, yang telah ditarik pendorongnya pada angka 10-20ml udara, pada ujung NGT.
Letakkan stetoskop pada daerah gaster. Kemudian suntikan spuit tersebut. Jika pada auskultasi
terdengar suara hentakan udara, berarti selang NGT masuk kedalam lambung
b. Aspirasi pelan-pelan untuk mendapatkan isi lambung dengan menggunakan spuit.
c.
Masukkan ujung bagian luar selang NGT kedalam mangkok yang berisi air. Jika ada gelembung
udara, berarti masuk ke dalam paru-paru. Jika tidak ada gelembung udara, berarti masuk ke
dalam lambung.
-
Fiksasi selang NGT dengan plester dan hindari penekanan pada hidung
-
Tutup ujung luar NGT. Bila tidak ada penutup dapat di klem
-
Evaluasi klien setelah terpasang NGT
-
Rapikan alat-alat
-
Cuci tangan
-
Dokumentasi hasil tindakan
(Asmadi, 2008)
F. EVALUASI TINDAKAN (ANALISIS)
Pada pemasangan NGT yang dilakukan oleh saya dan diasistensi oleh perawat
di ruang
cempaka. Saya hanya menyiapkan alat seperti stetoskop, spuit 10cc, NGT ukuran dewasa, jelly,
plester dan bengkok sesuai dengan kondis yang ada. Sedangkan pada saat pemasangan NGT
dapatkan data:
DS:DO: - Karena klien mengalami penurunan kesadaran, sehingga klien tidak menelan selang yang
masuk ketika sampai di epiglotis.
-
Pengulangan memasukan selang ke hidung hampir terjadi 5x karena selang masuk ke dalam
mulut disebabkan oleh pasien batuk dan tidak menelan
-
Pemasangan berlangsung lama karena selang lama baru masuk kedalam lambung
Pemasangan NGT saya banyak memodifikasi alat, yaitu tidak memakai perlak, cukup dengan
memakaikan tisu di dada klien. saya tidak menyiapkan tongue spatel karena tidak tersedia di
cempaka, saya hanya melihat selang masuk ke dalam mulut dengan membuka mulut klien
dengan jari. Setelah selang NGT berhasil masuk sampai batas yang ditentukan, saya memastikan
selang masuk kedalam lambung dengan cara :
a.
Mendengarkan hentakan udara dari dalam lambung dengan stetoskop
b.
Memasukan selang NGT kedalam air yang telah disediakan didalam gelas, dan tidak ada
gelembung udara yang keluar.
Selama tindakan pemasangan NGT ini berlangsung, banyak sekali terjadi modifikasi alat dan
kendala-kendala yang terjadi seperti pasien yang turun kesadaran tidak bisa membantu menelan
selang yang sudah masuk sampai epiglotis sehingga selang masuk kedalam mulut dan itu terjadi
berkali-kali. Pasien juga sering mengalami batuk ketika selang mulai dimasukan lagi. Dalam hal

8. ini sebagai calon perawat saya harus lebih bersabar dan lebih belajar lagi dalam memasang NGT
dan prinsip steril harus tetap dijaga.
G. DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.
Jakarta : Salemba Medika