1. Meningitis Tuberculosis
MR2 PED, Zapata López Arturo
Manuel.
15-10-2012

2. Generalidades
• Rara pero letal( 2% de todos los casos de TBC)
• Segunda forma EXTRAPULMONAR.(13%)
• MEC TBC forma mas común de TBC SNC.(70-80%).
• Siempre secundaria.
• En niños Evento post primario Temprano.
• Forma mas severa de la TBC pediatrica.
• Mas afectados: Muy pequeños e Inmunocomprometidos.
• BCG provee algun grado de prevencion de formas
severas(Diseminada, MEC TBC).
BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children, chapter 34, editorial
ELSEVIER 2010

3. Pediatrics in Review 2010;31;13 Andrea T. Cruz and Jeffrey R. Starke, DOI: 10.1542/pir.31-1-13

4. TIEMPO DE PROGRESION PROMEDIO
• TBC Diseminada 2- 6 m de infección
• TB PULMONAR/ LINFATICA 4-12 m.
• TB OSEA  1-2 a
• TB RENAL 5 a.
*Manifestaciones clínicas inician: 1-2 a de la
infección*
Pediatrics in Review 2010;31;13 Andrea T. Cruz and Jeffrey R. Starke, DOI: 10.1542/pir.31-1-13

5. FISIOPATOLOGIA
• Transmision Via aerea afectacion linfatica formacion
del Complejo de Ghon.
• Contiene o disemina(temprana o tardia/reactivaciones)
• Diseminacion Hematógena
• Ruptura foco subependimario(Rich) Puede permanecer
asintomático.
• Inflamacion.
• Aracnoiditis en BASE del Cerebro( paralisis de pares
craneales)
• Vasculitis: trombosis/ infarto(ganglios basales) alt.
Movimiento.
• Edema/Hidrocefalia HTI, Convulsiones, alt. Sensorio.
BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children, chapter 34, editorial
ELSEVIER 2010

6. CLINICA- PRODROMICA
• Malestar general
• Febrícula
• Astenia 2-3 ss
• Cefalea
• Vomitos
• Signos focales
• Alt. Sensorio Sugagudo  agudo
Simulando MEC BACT.
• Signos meningeos
• Convulsiones focal-gral.
BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children, chapter 34, editorial
ELSEVIER 2010

7. ESTADIOS CLINICOS DESCRITOS
• ESTADIO I:
• Sindrome GENERAL
• Cefalea.
• ESTADIO II:
• Compromiso de pares
craneales( *6*)
• Inflamacion
meningea •ESTADIO III:
•Deterioro del
sensorio
•HTI
•VASCULITIS.
Pediatrics in Review 2010;31;13 Andrea T. Cruz and Jeffrey R. Starke, DOI: 10.1542/pir.31-1-13

8. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central
nervous system in adults and children 2009

9. Meningoencefalitis tuberculosa en niños: Diez años de experiencia en el Hospital Nacional
Cayetano Heredia. Rev Med Her 1993

10. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central
nervous system in adults and children 2009

11. COMPROMISO EXTRAPULMONAR
CONCOMITANTE DEMOSTRABLE
• Radiografía de Tórax alterada 75% de los casos.(patron
miliar)
• 30-50% Tb miliar tiene MEC.
• 50% MEC TBC PPD(+)
BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children, chapter 34, editorial
ELSEVIER 2010

12. Meningoencefalitis tuberculosa en niños: Diez años de experiencia en el Hospital Nacional
Cayetano Heredia. Rev Med Her 1993

13. Diagnostico
• Basado en la “SOSPECHA” y ANALISIS DE LCR
COMPATIBLE.
BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children, chapter 34, editorial
ELSEVIER 2010

14. LCR MEC TBC
TIPICO ATIPICO
• Presion de apertura • Glucosa NORMAL
aumentada • Predominio de PMN
• Proteinorraquia( 50- 5000) • *HIV*
• Hipoglucorraquia(20-40)
• Cel: 100-1000
• Predominio Mononucleares.
Clinical manifestations of tuberculosis in children Andrea T. Cruz* and Jeffrey R. Starke,Pediatrics
Respiratory Review 2007
BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children, chapter 34, editorial
ELSEVIER 2010

15. Meningitis Bacteriana , Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica
2008

16. TEST DE ADA
• Utilidad relativa en Pleuritis y Meningitis TB.
• *> 10 U/L 90% sens y espec.*
• CUIDADO AL INTERPRETAR:
• Aumentado : abundante leucocitos(empiema)
• Normal : Fases iniciales de la MEC TB.
• Menos util: HIV, Linfomas, malaria, brucella.
• NO RECOMENDADO DE RUTINA (BII)
British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central
nervous system in adults and children 2009
Tuberculosis Research and Treatment Volume 2011, Article ID 798764, 9 pages
doi:10.1155/2011/798764
Diagnostico de la tuberculosis en la edad pediatrica. Documento de consenso de la Sociedad
Española de Infectologia Pediatrica (SEIP) y la Sociedad Española de Neumologıa Pediatrica
(SENP) -2010

17. RENDIMIENTO de ALGUNAS TECNICAS
DIAGNOSTICAS
• BUSQUEDA de BAAR en LCR(frotis directo) 10-20%( en
adultos) 85% en 4 muestras(15ml/ cu, 6ml niños).
• CULTIVO LCR: 45-90% de muestras, volumen dependiente,
toma al menos 4 semanas Sensiblidad del germen.
• PCR LCR: Baja sensi. 56%, no excluye el diagnóstico de MEC
TBC.
Tuberculosis Research and Treatment Volume 2011, Article ID 798764, 9 pages
doi:10.1155/2011/798764
BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children, chapter 34, editorial
ELSEVIER 2010

18. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central
nervous system in adults and children 2009

19. • En algunos casos se aisla M. Tubeculosis en
otro órgano y se tiene HALLAZGOS de LCR
compatibles de MEC TBC Considerado
Suficiente para el Diagnóstico.
BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children, chapter 34, editorial
ELSEVIER 2010

20. RMN VS TOMOGRAFIA
• RMN es superior en detectar cambios
asociados a TBC SNC.
• TEM útil en EMG.(hidrocefalia o necesidad
quirurgica)
• Signos mas frecuentes.
Hidrocefalia, agrandamiento basilar.
• Edema, Hipodensidades(infarto), masas.
Tuberculosis Research and Treatment Volume 2011, Article ID 798764, 9 pages
doi:10.1155/2011/798764
Pediatrics in Review 2010;31;13 Andrea T. Cruz and Jeffrey R. Starke, DOI: 10.1542/pir.31-1-13

25. Tuberculosis Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its
prevention and control 2011

26. TRATAMIENTO
• La sospecha diagnostica justifica el inicio del
tratamiento.(historia clinica, signos y sintomas
sugestivos, imágenes y LCR)
• Duracion 12 m
• Esquema empirico: INH. RMP.PZA.ETM
• Asociado a Corticoide.
• Sistemas de derivacion cuando se asocie a HTI.
BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children, chapter 34, editorial
ELSEVIER 2010

27. TRATAMIENTO
• RESISTENCIA A ISONIACIDA-
RIFAMPICINA, INCREMENTA 2 VECES LA
MORTALIDAD.
Tuberculosis Research and Treatment Volume 2011, Article ID 798764, 9 pages
doi:10.1155/2011/798764

28. ESQUEMA EMPIRICO ACTUAL
• 2 FASES(recomendación WHO 2011)
• 2 MESES:
Isoniacida,rifampicina, pirazinamida, etambut
ol
• 10 MESES: Isoniacida, rifampicina
Pediatric tuberculosis: new guidelines and recommendations, Current Opinion 2012

29. Tuberculosis Research and Treatment Volume 2011, Article ID 798764, 9 pages
doi:10.1155/2011/798764

30. Pediatrics in Review 2010;31;13 Andrea T. Cruz and Jeffrey R. Starke, DOI: 10.1542/pir.31-1-13

31. Tuberculosis Research and Treatment Volume 2011, Article ID 798764, 9 pages
doi:10.1155/2011/798764

32. CORTICOIDES
• Estudios en modelos animales demuestran que el
M.tbc daña mas la microglia(macrofagos) MAYOR
RESPUESTA INFLAMATORIA.
• Cuando se incuba celulas de microglia infectadas con
TBC asociadas a DEXAMETASONA se ha observado
una INHIBICION SIGNIFICATIVA de los mediadores de
la inflamacion.
R. B. Rock, S. Hu, G. Gekker et al., “Mycobacterium tuberculosis induced cytokine and chemokine
expression by human microglia and astrocytes: effects of dexamethasone,” Journal of Infectious
Diseases, vol. 192, no. 12, pp. 2054–2058, 2005

33. CORTICOIDES
¿Afectan penetrancia ATB?
• Pequeños estudios han demostrado que no
afectan la penetrancia de las drogas de
primera linea.
S. Kaojarern, K. Supmonchai, P. Phuapradit, C. Mokkhavesa,and S. Krittiyanunt, “Effect of
steroids on cerebrospinal fluid penetration of antituberculous drugs in tuberculous
meningitis,” Clinical Pharmacology and Therapeutics, vol. 49, no. 1, pp.
6–12, 1991.

34. CORTICOIDES
• ¿ Reducen la mortalidad asociada a MEC TBC?
• Meta análisis de 1140 que incluyeron Niños y
Adultos con MEC TBC sin HIV reporta un RR de
0.69(IC 95 : 0.52-0.92).
• NO afecta de manera significativa el grado de
discapacidad o secuela neurológica.
K. Prasad and M. B. Singh, “Corticosteroids for managing tuberculous meningitis,” Cochrane
Database of Systematic Reviews, no. 1, p. CD002244, 2008.

35. Corticoides REGIMEN
• 12mg/d IM por 3 semanas( <25kg: 8mg/ d)
• Seguido de reducción progresiva por 3 sem.
• Paciente MUY COMPROMETIDO: 4 SEMANAS EV
• 0.4mg/kg/d semana1
• 0.3mg/kg/d semana2
• 0.2mg/kg/d semana 3
• 0.1mg/kg/d semana 4.
• Seguido de 4 semanas de reducción progresiva
G. E. Thwaites, D. B. Nguyen, H. D. Nguyen et al., “Dexamethasone for the treatment of
tuberculous meningitis in adolescents and adults,” The New England Journal of Medicine,
vol. 351, no. 17, pp. 1741–1751, 2004

36. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central
nervous system in adults and children 2009

37. ¿TERAPIA BIOLOGICA?
• Anti TNF- alfa.
• En modelos animales la asociacion de
Thalidomida(POTENTE inhibidor TNF) a los
anti TBC redujo en un 50% la mortalidad
asociada a MEC TBC.
L. Tsenova, K. Sokol, V. H. Freedman, and G. Kaplan, “A combination of thalidomide plus
antibiotics protects rabbits from mycobacterial meningitis-associated death,” Journal of
Infectious Diseases, vol. 177, no. 6, pp. 1563–1572, 1998.

38. RESPUESTA PARADOJAL
• 10% de casos, 30% en HIV.
• Sind de reconstitucion inmune que se traduce
en una HIPERESPUESTA INFLAMATORIA a
patógenos oportunistas.
Gupta M, Bajaj BK, Khwaja G. Paradoxical response in patients with CNS tuberculosis. J Assoc
Physicians India. Mar 2003;51:257-60. [Medline].

39. COMPLICACIONES
• HIDROCEFALIA
• Infarto cerebral.
• SIHAD.
Tuberculosis Research and Treatment Volume 2011, Article ID 798764, 9 pages
doi:10.1155/2011/798764

40. Pronostico
• A largo plazo: dado por el grado de
compromiso neurológico y duracion al inicio
del tratamiento.
• Mortalidad 70% en paises en vias de
desarrollo.
BOOK: Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children, chapter 34, editorial
ELSEVIER 2010

41. Gracias