Therapeutiques antalgiques non medicamenteuses

Thérapeutiques antalgiques
non médicamenteuses
De la science à la magie….
Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux - Vernon

Conflit d’intérêt
• Je certifie ne pas avoir été condamné pour sorcellerie par le
tribunal de l’Inquisition
• La rédaction de ce document n’a nécessité aucun sacrifice
de vierge…

Au commencement
était le placebo....

Effet placebo (Shapiro 1959)
• « l'effet psychologique, physiologique
ou psychophysiologique de toute
médication ou procédé donné avec une
intention thérapeutique qui est
indépendante, ou très faiblement reliée
aux effets pharmacologiques de la
médication ou des effets spécifiques
du procédé, et qui opère au travers
d'un mécanisme psychologique »

Quelles pathologies?
Hróbjartsson A, Gøtzsche PC. Is the Placebo Powerless?: An Analysis of Clinical
Trials Comparing Placebo with No Treatment. New England Journal of Medicine
2001;344:1594–602. doi:10.1056/NEJM200105243442106

Effet(s) placebo(s)
Effet
spécifique
• Attentes du sujet
• Positif : attente de
bénéfice ; effet nocebo
• Négatif : craintes ; effet
nocebo
Effet non
spécifique
• Effet contextuel
• Conversationnel
• Hospitalisation

Quelle part?
• Douleur : effet placebo ≈ 30 à 35%
Varie de 5 à 65% dans les essais cliniques (Zubieta et al, 2009)
• Lié à la voie d’administration
Dans la migraine (Diedrich et al. 2007) :
• Voie orale: 26 %
• Voie sous-cutanée 32 %
• Important dans des pathologies graves (traitement palliatif)
Patients cancéreux avec métastases osseuses (essai en double aveugle comparatif) : effet
analgésique placebo chez 50% des sujets qui présentaient une amélioration moyenne de
40% (Bourreau et al, 1988)
• Existe aussi en chirurgie
• Ex : ligature de l’artère mammaire interne dans le traitement de l’angine de poitrine
• Placebo (incision cutanée) : > 50% de patients améliorés en terme de douleur, périmètre
de marche et de façon durable (6 mois) (Cobb et al, 1959; Dimond et al, 1960)

Placebo un médicament comme les autres?
• Naloxone diminue « l’efficacité »
du placebo
• Libération d’opioïdes endogènes
• Majoration des opioïdes
endogènes dans le LCR

Bases neuro-biologiques
Stimulation
cortex cingulaire
antérieur
Libération
d’endorphine
Récepteur
opiacés µ
• Cortex
cingulaire
• Amygdale
• Thalamus
Dopamine
Cholecystokinine

Le meilleur placebo…

Le placebo antalgique
• Une efficacité réelle
• Pas d’intérêt pour valider la réalité
de la douleur

Tout peut fonctionner…

Acupuncture

Acupuncture
• Reconnue par l’OMS
• Premières traces vers 90 av JC
• Basé sur l’équilibre Ying et Yang
• « French touch » en 1950
• Auriculothérapie

Mode d’action
• Un mécanisme encore flou
• Parfois ésotérique
• Peu dissociable de l’effet placebo

Efficacité?
Brinkhaus B, Witt CM, Jena S, et al. Acupuncture in patients
with chronic low back pain: a randomized controlled trial. Arch
Intern Med 2006;166:450–7
Scharf H-P, Mansmann U, Streitberger K, et al. Acupuncture and
knee osteoarthritis: a three-armed randomized trial. Ann Intern
Med 2006;145:12–20.

Immobilisations

Immobilisation antalgique
• Axiome
• Peu d’études
• Faible échantillon

Fracture du fémur
• Supériorité de la traction sur
l’immobilisation
• Moins vrai chez l’enfant?

Matelas ou plan dur?
• Plus confortable?
• Mais test sur volontaires sains
Cross DA, Baskerville J. Comparison of perceived pain with
different immobilization techniques. Prehosp Emerg Care
2001;5:270–4.

Cryothérapie

Cryothérapie
Action anti-
inflammatoire
•action directe sur les
nocicepteurs
Action
vasomotrice
•diminution œdème post
traumatique
Action
antalgique
•Diminution de la
conduction motrice et
sensitive des fibres
nerveuses
•Mise en jeu des contrôles
inhibiteurs diffus
Action
myorelaxante

Indications & contre-indications
Contre
indications
Hypersensibilité
au froid
Artérite
Syndrome
de
Raynaud
Indications
Douleurs
traumatiques
Douleurs
rhumatismales
Douleurs
neuropathiques
Céphalées
et douleur
dentaires
Prévention
des douleurs
liées aux
soins

Neurocryostimulation
• Pulvérisation d’un jet de dioxyde
de carbone à–78 °C
• Haute pression (50 bars)
• Largement utilisé en médecine
du sport et rhumatologie
Morelle M, Cardon F, Beuscart J-B, et al. Intérêt de la
neurocryostimulation dans la prise en charge de la douleur
post-traumatique en médecine d’urgence. Annales françaises
de médecine d’urgence 2014

Thermothérapie

Contre
indications
Douleurs
inflammatoires
et
traumatiques
Certaines
affections
cutanées
Phlébite
active
Patient
fébrile
Plaie
Indications
Contractures
musculaires
Ankylose

Stimulation
électrique

TENS : Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation
• HAS : douleur chronique
• Douleur aigue non remboursée

Un mécanisme sujet à caution
Gate control Libération
d’opioïdes
endogènes

Mécanisme(s)
Gate control
• Inhibition des fibres nociceptives
par stimulation des grosses
fibres myélinisées
• Inhibe la transmission du
message au niveau de la corne
postérieure de la moelle
Opioïdes endogènes
• Augmentation des opioïdes
endogènes
• Inhibition par naloxone

Contre
indications
Application sur
une région
cutanée lésée
ou
insensibilisée
Applications sur une
région cervicale
antérieure (proximité
des sinus carotidiens) et
au niveau de l’abdomen
chez la femme enceinte
Dispositif
médical
implantable
actif
Electrocardiogrammeou
électroencéphalogramme
Thrombose
veineuse ou
artérielle ou
thrombophlébite
Johnson MI, Paley CA, Howe TE, et al. Transcutaneous electrical
nerve stimulation for acute pain. Cochrane Database Syst Rev
2015;:CD006142. doi:10.1002/14651858.CD006142.pub3

Distraction

Distraction
• Multiples techniques
• Phénomène hypnotique
• Moins efficace
• Mise en œuvre simple
Bellieni CV, Cordelli DM, Raffaelli M, et al. Analgesic effect of
watching TV during venipuncture. Archives of Disease in
Childhood 2006;91:1015–7.

Pédiatrie : Solutions sucrées

Solution sucrées
• Naissance à 4 mois
• 0,24 à 0,50 g chez le nouveau-né
à terme
• 1 à 2 mL de G30%
• Suction associée
• Délai d’action : 2 min
• Durée : 5 à 7 min
• Autant que nécessaire
Bueno M, Yamada J, Harrison D, et al. A systematic review and
meta-analyses of nonsucrose sweet solutions for pain relief in
neonates. Pain Res Manag 2013;18:153–61

Le bizarre…

Sujets non abordés
• Jurer
• Auriculothérapie
• Prière
• Guérisseurs
• Coupeurs de feu…
• Stephens, R., and Umland, C. (2011). Swearing as a response
to pain-effect of daily swearing frequency. J Pain 12, 1274–
1281.
• Goertz, C.M.H., Niemtzow, R., Burns, S.M., Fritts, M.J.,
Crawford, C.C., and Jonas, W.B. (2006). Auricular acupuncture
in the treatment of acute pain syndromes: A pilot study. Mil
Med 171, 1010–1014.
• Jegindø, E.-M.E., Vase, L., Skewes, J.C., Terkelsen, A.J.,
Hansen, J., Geertz, A.W., Roepstorff, A., and Jensen, T.S.
(2013). Expectations contribute to reduced pain levels during
prayer in highly religious participants. J Behav Med 36, 413–
426.
• Fazzino, D.L., Griffin, M.T.Q., McNulty, R.S., and Fitzpatrick, J.J.
(2010). Energy healing and pain: a review of the literature.
Holist Nurs Pract 24, 79–88.
• Tsubono, K., Thomlinson, P., and Shealy, C.N. (2009). The
effects of distant healing performed by a spiritual healer on
chronic pain: a randomized controlled trial. Altern Ther
Health Med 15, 30–34.

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