Antalgie : comment sortir de l'impasse Comment gérer l'échec des protocoles usuels d'antalgie en urgence

1. L’échec des protocoles
usuels ; comment faire?
Dr Arnaud Depil Duval
Urgences Evreux – Vernon / SMUR Vernon
J’ai encore mal…

2. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences
Evreux Vernon
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4. LES BONNES PRATIQUES
Recommandations SFMU
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5. Les protocoles usuels
• Paracétamol
• AINS
• Morphine
• MEOPA
• AL/ALR
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6. EN PRATIQUE
Lombo-sciatalgies, migraines, fibromyalgie
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7. LES LOMBO-SCIATALGIESLES LOMBO-SCIATALGIES
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8. Diazépam
• Inutile
• Naproxene + Diazépam =
Naproxene + Placebo
• Friedman, B. W. et al. Diazepam Is No Better Than
Placebo When Added to Naproxen for Acute Low Back
Pain. Ann Emerg Med 70, 169–176.e1 (2017).
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9. Kétamine
• Anti-hyperalgésique
• Dose 0,3 mg/kg
• Dans 100 ml
• Beaudoin, F. L., Lin, C., Guan, W. & Merchant, R.
C. Low-dose ketamine improves pain relief in
patients receiving intravenous opioids for acute pain
in the emergency department: results of a
randomized, double-blind, clinical trial. Acad Emerg
Med 21, 1193–1202 (2014).
• Sin, B. et al. The Use of Ketamine for Acute
Treatment of Pain: A Randomized, Double-Blind,
Placebo-Controlled Trial. J Emerg Med 52, 601–608
(2017).
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10. 5 ou 15 minutes?
• Moins d’effets négatifs si
>15 minutes
• Motov S et al. A Prospective Randomized,
Double-Dummy Trial Comparing
Intravenous Push Dose of Low Dose
Ketamine to Short Infusion of Low Dose
Ketamine for Treatment of Moderate to
Severe Pain in the Emergency Department.
AJEM 2017; S0735 – 6757(17): 30171 – 7.
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11. LES MIGRAINES
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12. Bloc sphéno-palatin
• Bupivacaïne
• Dose 20mg
• Pas de différence à 15min
• Mais réduction à 24h
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13. Bloc sphéno-palatin
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14. Propofol
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• Anesthésique
• Bolus de 10mg
• Toutes les 5 min
• Monitorage
• Manque de preuves
• Soleimanpour, H. et al. Improvement of
refractory migraine headache by propofol:
case series. Int J Emerg Med 5, 19 (2012).
• Dhir, A. Propofol in the treatment of
refractory migraine headaches. Expert Rev
Neurother 16, 1007–1011 (2016).

15. Sumatriptan
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• 6mg sous cutané
• Effets secondaires (sensations de chaleur, des picotements, une
gêne thoracique et des réactions au site d'injection)
• Manque d’efficacité à 24h
• Manque de preuves
• Jones, S. & Lang, E. Is subcutaneous sumatriptan an effective treatment for adults presenting to the
emergency department with acute migraine headache? Ann Emerg Med 62, 11–12 (2013).

16. Sumatriptan ou Propofol?
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• Efficacité équivalente
• Moins d’effets
secondaires pour le
propofol
• Surveillance en salle
• Moshtaghion, H. et al. The Efficacy of Propofol
vs. Subcutaneous Sumatriptan for Treatment of
Acute Migraine Headaches in the Emergency
Department: A Double-Blinded Clinical Trial.
Pain Pract 15, 701–705 (2015).

17. LES SYNDROMES
ABDOMINAUX DOULOUREUX
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18. La vision du chirurgien
• Cache le diagnostic?
• Gallagher, E. J., Esses, D., Lee, C., Lahn, M.
& Bijur, P. E. Randomized clinical trial of
morphine in acute abdominal pain. Ann
Emerg Med 48, 150–160, 160–4 (2006).
• Chez l’enfant?
• Green, R., Bulloch, B., Kabani, A., Hancock,
B. J. & Tenenbein, M. Early analgesia for
children with acute abdominal pain.
Pediatrics 116, 978–983 (2005).
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19. KETAMIN PARTY
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20. Kétamine un jour,
Kétamine toujours!
• Crises vaso-occlusives
• Palm, N., Floroff, C., Hassig, T. B., Boylan,
A. & Kanter, J. Low-Dose Ketamine Infusion
for Adjunct Management during Vaso-
occlusive Episodes in Adults with Sickle Cell
Disease: A Case Series. J Pain Palliat Care
Pharmacother 1–7 (2018).
doi:10.1080/15360288.2018.1468383
• Fibromyalgies
• Henriksson, K. G. & Sörensen, J. The
promise of N-methyl-D-aspartate receptor
antagonists in fibromyalgia. Rheum. Dis.
Clin. North Am. 28, 343–351 (2002).
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21. Voie d’administration
Intra-veineux
• 0,3 mg/kg
• Dans 100 ml
• >15 min
Intranasal
• 0,7 mg/kg
• Shrestha, R. et al. Intranasal ketamine for the
treatment of patients with acute pain in the
emergency department. World J Emerg Med 7,
19–24 (2016).
• Poonai, N. et al. Intranasal ketamine for
procedural sedation and analgesia in children: A
systematic review. PLoS ONE 12, e0173253
(2017).
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22. J’AI DE NOUVEAU MAL
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23. Le retour de la douleur
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24. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences
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