Présentation au collège normande de médecine d'urgence

1. Envenimations animales
Made in Normandie
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2. Serpents

3. Statistiques
• 39 morsures entre 1997 et 2001
• 10% graves
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4. Qui se fait mordre?
Homme
72%
Femme
28%
SEX RATIO
Adulte
77%
Enfants
23%
ÂGE
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5. Circonstances
• Morsure dans la campagne – 69% : morsures à la main (63%)
• chasse aux escargots.
• main mise dans un trou ou un terrier.
• partie de cache-cache / partie de football.
• prise à la main d'un serpent pensant qu'il était inoffensif.
• Morsure dans le jardin – 18% : morsures au pied (57%)
• marche pied nu dans le jardin.
• jardinage / débroussaillage.
• Morsure dans la maison – 13% : morsures à la main (100%)
• manipulation du serpent lors de l'entretien du terrarium.
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6. Le vrai
coupable
• Activités humaines invasives
• Non respect territorial
• Inconscience
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7. Les serpents
venimeux en
Normandie
Espèces, repartition et prise en charge
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8. Vipère Aspic (vipera aspis)
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9. Vipère péliade (vipera berus)
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10. Un peu d’exotisme…
• Trimeresurus albolabris
• Lampropeltis getulus California
• Et tout ce que l’on peut trouver sur internet…
• 3500 espèces
• 515 venimeuses
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11. Un matériau précieux
• 5 à 34mg / glande
• 10 jours de synthèse
• 30 à 50% de morsures sans injection
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12. Morsure vipérine
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13. Composition venin
Toxines
• Myotoxines
• Nécrose muscle, peau
• Contraction muscles lisses
• Cardiotoxines
• Lyse cellules cardiaques
• Pas de neurotoxines chez les
espèces métropolitaines
Enzymes
• Hydrolases
• Phospholipase A2
• Phosphomonoestérases
• Phosphodiestérases
• Kininogénase
• Hyaluronidase
• Protéases
• Oxydoréductases
• L-aminoacide oxydase
• Catalase
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14. Hydrolases
• Phospholipase A2
• hydrolyse les phospholipides
membranaires :
• Augmentation de la perméabilité
• Syndrome oedémateux
• Hypotension
• favorise la diffusion du venin
• Anticoagulante
• Phosphomonoestérases
• Phosphodiestérases
• Clivent ADN et ARN mais aussi
d'autres molécules : ATP, UDP-
glucose, NAD, NADP, AMPc ...
• Kininogénase
• Augmentation de la perméabilité
capillaire et formation d'oedèmes
• Hyaluronidase
• Permet la diffusion du venin dans les
tissus
• Protéases
• Accélératrice sur la coagulation :
activateurs des facteurs V et X
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15. Oxydoréductases
• L-aminoacide oxydase
• Nécrose tissulaire
• Catalases
• Décomposition des peroxydes
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16. Pharmacocinétique
• Chez l’homme, le venin apparaît dans
le sang dans les 30 minutes qui suivent
la morsure, sa demi-vie est d’environ 8
heures.
• Persistance jusqu’à une semaine
• Biodisponibilité : 65%
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17. Système
venimeux
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18. Physiopathologie
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19. Toxicité selon l’espèce
• DL50 (souris) en µg/20g :
• Vipera aspis zinnikeri (8.6)
• Vipera berus (11)
• Vipera aspis aspis (19.8)
• Vipera seoani (23)
• Vipera ursinii (70)
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20. Toxicité
variable
• Dose max : 40mg (souvent <10%)
• Morsure d’intimidation fréquente
(pas de venin) 30 à 50%
• Injection intra veineuse plus
dangereuse
• Absorption per os sans risques
• Efficacité identique pendant
l’hivernage
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21. Facteur lié à la
victime
• L'état physiologique du sujet
• Le poids :
• Faible poids = faible volume
de distribution donc la
concentration plasmatique en
venin augmente
• Siège de la morsure
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22. Grades d’envenimation
Grade 0 Pas d ’envenimation
Douleur faible à modérée
Traces des crochets sans œdème
Grade 1 Envenimation mineure
Douleur intense
Œdème local précoce autour de la morsure (30-60min)
Pas de signe généralisé
Grade 2 Envenimation modérée
Douleur intense
Œdème régional dépassant l’articulation sup
Et/ou signes généraux modérés
Grade 3 Envenimation grave
Douleur intense
Œdème extensif atteignant le tronc
Et/ou signes généraux graves
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23. Signes de gravité
• Morsure au cou et visage
• Œdème d’extension régionale ou
généralisée
• Association Diarrhée +
hypotension réfractaire au
remplissage
• Biologie :
• hyperleucocytose,
• thrombopénie,
• troubles coagulation,
• insuffisance rénale fonctionnelle
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24. Grade 1: signes locaux uniquement
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Signes locaux - Dlr immédiate sur la zone de morsure
- Œdème local précoce (30-60min)
- Ecchymose 15-30min après l’accident
cernant la trace des crochets
Signes généraux 0

25. Grade 2
Signes locaux - Oedème d’installation rapide extensif en 8 à
24h jusqu’à la racine du membre +
taches/plaques purpurique
- Douleur importante irradiant la racine du
membre
Signes généraux
- nausées, vomissements, diarrhées
- Fébricule 38°
- Lipothymie
- Hypotension corrigée par remplissage
- Rares réactions anaphylactoïdes
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26. Grade 3 : Défaillance multi-viscérale
Signes locaux - Œdème d’extension régionale ou
généralisée jusqu’à 5jours max
Signes généraux
sévères, signes
de gravité
- Hypotension -> collapsus -> Perte
de Connaissance
- Troubles coagulation
- Insuffisance rénale aigue +
oligoanurie
- SDRA sur OAP lésionnel
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27. Conduite immédiate
• Victime au repos, rassurer
• Immobiliser la partie atteinte
• Glaçage
• Pas de garrot
• Antiseptique : Bétadine ou dakin (pas d’alcool :
facilite la diffusion du venin et inefficace sur
bactéries ophidiennes)
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28. Inutile et dangereux…
• Aspi venin
• Succion, incision, excision,
cautérisation
• Garrot
• Pas de folklore!
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29. Aux urgences
Diagnostic en 3h maxi
• Hospitalisation SYSTEMATIQUE
• Biologie :
• NFS
• TP, TCA
• Fibrinogène
• D-dimères
• Bilan rénal
• ionogramme sanguin
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30. Traitement
Grade 0 Surveillance 4h urgences ou UHCD
Désinfection, contrôle tétanos
Grade 1 Surveillance 24h UHCD ou USC
Évaluation clinique /h pendant 6h
Biologie/6h
Désinfection, antalgie, contrôle tétanos
Grade 2-3 Réanimation ou USC
Immunothérapie par ViperFav
Antibiothérapie si surinfection
HBPM
Symptomatique : expansion volémique,
sympathomimétique, pose d’une voie veineuse
périphérique à l’opposé de la morsure…
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31. Immunothérapie
ViperFav
• Fragments fab dirigés contre le venin des
vipères aspis, bérus, ammodytes
• Neutralise effet toxique/enzymatique du
venin
• Perfusion d’un flacon en 1h (dans 100ml
NaCl 0,9%)
• Renouvelable 1 fois 4h après fin 1ère
perfusion
• Localisation des antidotes : Lille, Rouen,
Caen, Evreux
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32. Indications et
mode d’emploi
ViperFav
• Envenimation grade 2-3
• Femme enceinte pour foetotoxicité
• Posologie enfant idem posologie adulte
• Au mieux dans les 6h
• Aucun délai opposable!
• Si l’oedeme s’étend c’est que du venin circule…
donc est neutralisable!
• Renouveler au bout de 5h
• Contre indication : allergie sérum équin
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33. Surveillance post-injection
• Tolérance du ViperFav : sueurs, nausées, éruption cutanée, collapsus
• Régression des signes systémiques d’envenimation :
• les signes digestifs disparaissent en 1er,
• l’hémodynamique s’améliore ainsi que CIVD.
• L’oedème arrête sa progression mais ne disparaît immédiatement.
• Revoir le patient 2-3 semaines après l’injection Viper Fav
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34. Espèces exotiques
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35. Les différentes familles
• Vipéridés (vipères, crotales)
• Elapidés (cobras, mambas,
taïpans…)
• Colubridés
• Atractaspididés
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36. Envenimations
Syndrome
vipérin Syndrome
cobraïque
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37. Syndromes
Syndrome vipérin
• Syndrome local :
• Douleur
• Œdème
• Nécrose
• Syndrome hémorragique :
• Coagulopathie de consommation
• Fibrinogènolyse
• TP, TCA et fibrinogène indosables
• Anémie
• Thrombopénie
• Rhabdomyolyse
• Insuffisance rénale aigue
Syndrome cobraique
• Neurotoxique :
• Paresthésies ± fasciculations / signes
muscariniques
• Atteinte des nerfs crâniens
• Ptosis
• Diplopie, ophtalmoplégie, dysphonie
• Troubles sensoriels, disparition de la
mimique
• Evolution rapide
• Paralysie ascendante, aréflexie complète
• Trismus puis paralysie respiratoire
• Fatal en 1/2 à 10 heures
• Fixation rapide et irréversible des
toxines
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38. Exodigestion (vipère du Gabon)
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39. Prise en charge
• Sérum anti-venin (centre anti-
poison)
• Seul traitement efficace
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40. Les fausses bonnes idées
Ne pas faire :
• Incision
• Cautérisation
• Succion
• Garrot, tourniquet
• cryothérapie locale
• Aspivenin
• source de chaleur
• Boisson tachycardisante : thé, café
• Toute injection intra-musculaire
• Capturer ou tuer un serpent dans un but
d'identification
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41. Antivenins
• Viperfav® : actif sur les vipères
européennes y compris neurotoxiques
mais également actif sur d’autres espèces
du genre Vipera, et peut être des genres
apparentés du Proche-Orient.
• Antivipmyn-Tri® : actif sur certaines
espèces des genres Bothrops, Crotalus,
Lachesis, Sistrurus et Agkistrodon.
• Favafrique® pour les espèces Bitis
gabonica et B. arietans; Echis leucogaster
et E. ocellatus; Naja haje, N. melanoleuca
et N. nigricollis; Dend roaspis polylepis, D.
viridis et D. jamesoni.
• Bothrofav® spécifique des envenimations
par Bothrops lanceolatus de la Martinique
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42. Les autres
bestioles…
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43. Scorpions
• Grade I Signes locaux isolés : douleur,
fourmillements au point de piqûre
• Grade II Signes systématiques d’envenimation :
HTA, fièvre, sueurs, frissons, troubles digestifs,
manifestations neuromusculaires, priapisme
• Grade III défaillance vitale : circulatoire (état de
choc), respiratoire (insuffisance respiratoire aiguë,
œdème pulmonaire) et neurologique (convulsions,
coma)
• Traitement symptomatique
• Pas d’antivenins en Europe
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44. Araignées
Variable+++
Pas de traitement spécifique
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45. Hyménoptères
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46. Risque principal
• Allergie
• 1ère trace : Menes Ier
• 3.000.000 en France
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47. Quelles espèces?
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48. La piqure
• 90% du venin en 20 secondes
• Autonomisation du dard chez les
abeilles
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49. Le venin
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50. Toxicité
• 800 à 1000 piqures
• Réaction locale
• Abcès et rougeur
• Pustule stérile sous 6-24 h
• Hémolyse intra-vasculaire
• Rhabdomyolyse
• Insuffisance rénale
• Réactions neurologiques
• Coagulopathie
• Cardiopathie
• Angiooedème
• Purpura de Henoch-Schonlein
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51. Traitement
• Traitement symptomatique
• Noradrénaline
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52. Vive Trachinidés

53. Clinique
• Douleur immédiate et intense, irradiant dans tout le
membre
• Œdème local
• Signes généraux : malaise vagal, nausées, agitation
• Pas de toxicité systémique
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54. Traitement
• Eviter le traitement artisanal…
• « Chaud froid » à visée
antalgique
• Désinfection de la plaie
• Ablation des débris d’aiguillon
• VAT/SAT, antibiothérapie
éventuelle
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55. Méduses
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56. Méduse rayonée
• sensation de brûlure
• Démangeaisons
• Petites vésicules et un œdème (gonflement)
local
• Les lésions disparaissent en quelques heures
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57. Traitement
• Ne pas frotter les lésions, risque
de dévagination des cnidocytes
intacts
• Mousse à raser ou sable sur
lésions puis enlever les
tentacules avec un morceau de
carton rigide
• Rincer à l’eau de mer, puis
vinaigre
• Antiseptiques, topiques
cicatrisants
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58. Dr Arnaud Depil Duval - Urgences Evreux Vernon