Esta es una presentación sobre las alteraciones merabolicas congenitas más comunes y los estragos en la vida de un paciente que vive con ellos

1. Alteraciones metabolicas
congenitas
Centro Universitario Siglo XXI
Lic. Médico cirujano y partero
Anatomía patologica
Diego Armando Sandoval Corona

2. Introducción
• Los errores congénitos del metabolismo (ECM) son enfermedades metabólicas
hereditarias que aunque raras, enconjunto constituyen un problema pediátrico
importante. La mayoría de estas enfermedades resultan en incapacidades para
toda la vida, frecuentemente retraso mental. La Importancia médica de los ECM,
está en que, en muchos casos, estas alteraciones pueden prevenirse con una
detección temprana. Esto último puede lograrse utilizando pruebas dedetección
("screening"), cuya máxima utilidad se alcanza en programas de detección en
masa en recién nacidos
• Es posible actualmente el diagnóstico prenatal de muchas de estas enfermedades
Este avance notable en el manejo de estos padecimientos, no debe considerarse
únicamente como la posibilidad de plantear una alternativa de aborto, si no como
un medio de asegurar a una pareja en riesgo, que el embarazo puede continuar.
El reporte de un caso de acidemia metilmalónica tratado con éxito en útero con
dosis masivas de vitamina B12, abre una nueva via de esperanza y justificación al
diagnóstico prenatal

3. Identificación
• La identificación de heterozigotos es importante para poder dar un
oportuno consejo genético. Esto se ha logrado con éxito en la
enfermedad de Tay Sachs, a través de la determinación automatizada
de la, enzima afectada, la hexosaminidasa A en el suero de supuestos
portadores, Elideal, la "reparación“ del gen defectuoso, se vislumbra
pero toda vía está lejos.
• Se considera que cerca de un 6% de las admisiones aun hospital
pediátrico, son por padecimientos claramente genéticos, mientras
que otro 15% de las admisiones son por enfermedades que se cree,
tienen almenos un componente genético.

4. Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
• El déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(DG6PDH) es el defecto enzimático más frecuente de
los eritrocitos.
• Se trata de una alteración vinculada a la protección del
glóbulo rojo frente al estrés oxidativo.

5. Favismo
• El favismo es una de las formas clínicas de presentación
del déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(DG6PDH), que es el defecto enzimático de los glóbulos
rojos más frecuente en los seres humanos, y que afecta
a cerca de 400 millones de personas en el mundo1

6. Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
• La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH) es un
enzima eritrocitaria cuya función consiste en mantener
la homeostasis de los eritrocitos frente a los insultos
oxidativos, a través de la producción de nicotinamida
adenina dinucleótido fosfato reducida (NADPH). Esta
enzima forma parte de la ruta metabólica de las
pentosas monofosfato y cataliza el paso oxidativo de la
glucosa-6-fosfato hacia 6-fosfogluconato y reduce la
nicotinamida adenina dinucleótido fosfato (NADP) a
NADPH

7. Patogenia y aspectos genéticos
• El déficit de esta enzima, en presencia de determinados
oxidantes, aumenta la vulnerabilidad de los glóbulos
rojos a la destrucción, ya que no son capaces de
revertir la acción oxidativa. Si bien el mecanismo
exacto de cómo el estrés oxidativo produce hemólisis
no se conoce, el efecto es la desnaturalización de la
hemoglobina y la disminución de la vida media de los
hematíes.

8. Patogenia y aspectos genéticos
• La G6PDH está presente en todas las células, variando
su concentración según los tejidos. En los glóbulos rojos
sanos, esta enzima funciona al 1-2% de su capacidad.
Esto provee una idea del potencial reductor que se
pierde cuando existe un DG6PDH.

9. Patogenia y aspectos genéticos
• El DG6PDH presenta un patrón de herencia ligado al
cromosoma X. El gen ligado a esta alteración está en el
brazo largo de este cromosoma (Xq28). Los varones
son homocigotos para esta alteración, pudiendo ser
normales en la actividad enzimática o deficitarios. En el
caso de las mujeres, debido al efecto Lyon, pueden ser
heterocigotas (comportándose como mosaicos) y en
ellas se han descrito casos clínicos similares en
comportamiento a los del varón homocigoto. Las
mujeres homocigotas no son raras en poblaciones con
alta incidencia de deficiencias alélicas de G6PDH.

10. • El DG6PD es uno de los trastornos enzimáticos con
mayor heterogeneidad genética.
• Tiene más de 140 mutaciones,con más de 400
variantes bioquímicas del enzima.
• De acuerdo a la actividad enzimática y las
manifestaciones clínicas la Organización Mundial de la
Salud (OMS) las ha clasificado en cinco clases.

11. Clases de DG6PDH
• Clase I: su prevalencia es poco frecuente y
normalmente el nivel de deficiencia es grave que se
manifiestan como anemia hemolítica no esferocítica, o
anemia crónica en presencia de función eritrocítica
normal.
• Clase II: más prevalente en el Mediterráneo y Asia.
Aquí el nivel de deficiencia también es grave y la
actividad enzimática es menor del 10% de lo normal.

12. Clases de DG6PDH
• Clase III: presente en el 10% de los varones negros de
Estados Unidos. Incluye variantes con nivel de
deficiencia moderado y una actividad enzimática del 10
al 60% de lo normal.
• Clase IV: es una variante rara donde la deficiencia
enzimática suele ser leve o ninguna, y el nivel de
actividad enzimática del 60 al 150% del normal.
• Clase V: no hay deficiencia enzimática, también es rara
en cuanto a prevalencia y la actividad enzimática es
mayor al 150% de lo normal.

13. Clínica: Anemia hemolítica aguda (por
fármacos o infecciones)
• En farmacos el rasgo característico es el de orina oscura
por hemoglobinuria. La anemia se agudiza hasta los 7-8
días de la administración, momento en el que la
hemoglobina inicia la recuperación.
• En el caso de infecciones: virus A y B de la hepatitis,
citomegalovirus, neumonías, fiebre tifoidea y agentes
como E.coli, Salmonella y Streptococcus grupo B.

14. Clínica: Favismo
• La patogenia puede estar determinada por la toxicidad
que producen elementos del haba, como la vicina y la
convicina, al ser hidrolizadas en el tubo digestivo y
convertirse en alguno de los activos divicina e
isouramilo, que son capaces de producir hemólisis de
los glóbulos rojos6.

15. También
• Anemia hemolítica congénita no esferocítica.
• Hiperbulirrubinemia neonatal.

16. Estudios
• Hemograma + reticulocitos + pruebas cruzadas + Coombs directo.
• Frotis en sangre periférica. Cuando es normal orienta hacia un defecto de membrana
específico.
• Bioquímica de sangre. Se observará:
• Elevación en la LDH, bilirrubina total y fraccionada y GOT.
• Perfil renal: Valora datos de insuficiencia renal por daño agudo de metabolitos de la
hemoglobina.
• Haptoglobina: baja (<30 mg/dl).
• Orina: Hemoglobinuria, urobilinógeno.
• Si hay clínica infecciosa concomitante:
• Serologías infecciosas si existen datos compatibles: virus de Epstein Barr,
citomegalovirus, virus herpes simple, virus varicela-zóster, virus de la
inmunodeficiencia humana, hepatitis, Mycoplasma.
• Cultivos: frotis faríngeo para bacterias/virus; coprocultivo; cultivos de sangre y orina;
gota gruesa si procede de área endémica de malaria.

17. Tratamiento
• Ingreso hospitalario: Para elcontrol de la hemólisis, con necesidad de trasfusiones frecuentes, o si hay
inestabilidad hemodinámica mantenida tras trasfusión de concentrado de hematíes.
• Tratamiento antibiótico específico si hay síntomas infecciosos compatibles con infección bacteriana.
• Hidratación y alcalinización de la orina si datos hay de hemólisis intravascular:
• - Suero glucosado al 5%: necesidades basales + 50%. No añadir potasio.
• - Bicarbonato sódico 1 M: 30-40 mEq/L (para mantener pH urinario entre 7-8) como medida de
protección renal.
• Ácido fólico: un comprimido de 5 mg/día mientras dure la crisis hemolítica.
• • Transfusión de concentrado de hematíes (CH)(15-20 ml/kg): está indicado siempre que exista
alteración hemodinámica y si las cifras de hemoglobina (Hb) <7 g/dl. Si la hemoglobina está entre 7-9
g/dl:
• Si persisten datos de hemólisis intravascular activa (hemoglobinuria): transfusión de CH.
• Si no hay datos de hemólisis intravascular activa: observación con controles clínicos frecuentes y
analíticos (8-24 horas).

18. Fibrosis quistica

19. ¿Que es la FQ?
• Es una enfermedad que provoca la acumulación de moco
espeso y pegajoso en los pulmones, el tubo digestivo y otras
áreas del cuerpo. Es uno de los tipos de enfermedad pulmonar
crónica más común en niños y adultos jóvenes. Es una
enfermedad potencialmente mortal.

20. Que la causa?
• La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad hereditaria. Es
causada por un gen defectuoso que lleva al cuerpo a producir
un líquido anormalmente espeso y pegajoso llamado moco.
Este moco se acumula en las vías respiratorias de los
pulmones y en el páncreas.

21. Que causa la acumulación de este moco?
• Esta acumulación de moco ocasiona infecciones pulmonares
potencialmente mortales y serios problemas digestivos. Esta
enfermedad también puede afectar las glándulas sudoríparas y
el aparato reproductor masculino.

22. Patogenia
• Muchas personas portan el gen de la FQ, pero no manifiestan
ningún síntoma. Esto se debe a que una persona con esta
enfermedad debe heredar 2 genes defectuosos, 1 de cada
padre.
• A la mayoría de los niños con FQ se les diagnostica la
enfermedad hacia los 2 años de edad, especialmente cuando
se realiza un examen de detección en recién nacidos en todo
Estado Unidos. Para un pequeño número, la enfermedad no se
detecta hasta la edad de 18 años o más. Estos niños con
frecuencia padecen una forma más leve de la enfermedad.

23. Los síntomas en los recién nacidos
pueden incluir:
• Retraso en el crecimiento
• Incapacidad para aumentar de peso normalmente durante la
niñez
• Ausencia de deposiciones durante las primeras 24 a 48 horas
de vida
• Piel con sabor salado

24. Los síntomas relacionados con la función
intestinal pueden incluir:
• Dolor abdominal a causa del estreñimiento grave
• Aumento de gases, meteorismo o un abdomen que parece
hinchado (distendido)
• Náuseas e inapetencia
• Heces pálidas o color arcilla de olor fétido, que tienen moco o
que flotan
• Pérdida de peso

25. Los síntomas relacionados con los pulmones
y los senos paranasales pueden incluir:
• Los síntomas relacionados con los pulmones y los senos
paranasales pueden incluir:
• Tos o aumento de la mucosidad en los senos paranasales o los
pulmones
• Fatiga
• Congestión nasal causada por los pólipos nasales.
• Episodios recurrentes de neumonía
• Dolor o presión sinusal causados por infección o pólipos

26. Los síntomas que se pueden notar
posteriormente en la vida son:
• Esterilidad (en los hombres)
• Inflamación repetitiva del páncreas (pancreatitis)
• Síntomas respiratorios
• Dedos malformados

27. Estudios de laboratorio
• El examen del tripsinógeno inmunorreactivo (IRT, por sus siglas
en inglés) es una prueba de detección estándar para FQ en
recién nacidos. Un alto nivel de IRT sugiere una posible FQ y
requiere exámenes adicionales.
• La prueba de cloruro en el sudor es el examen diagnóstico
estándar para la FQ. Un alto nivel de sal en el sudor de la
persona es una señal de la enfermedad.

28. Otros exámenes a realizar
• Radiografía de tórax o tomografía computarizada
• Examen de grasa fecal
• Pruebas de la función pulmonar
• Medición de la función pancreática (elastasa pancreática en
heces)
• Examen de estimulación de secretina
• Tripsina y quimiotripsina en heces
• Tránsito esofagogastroduodenal
• Cultivos pulmonares (obtenidos por esputo, broncoscopia o
muestra faríngea)

29. Tratamiento para problemas pulmonares
• Antibióticos para prevenir y tratar infecciones sinusales y pulmonares. Se
pueden tomar por vía oral o aplicarse por vía intravenosa o por medio de
tratamientos respiratorios. Las personas con FQ pueden tomar antibióticos
solo cuando sea necesario o todo el tiempo. Las dosis a menudo son más
altas de lo normal.
• Medicamentos inhalados para ayudar a abrir las vías respiratorias.
• Otros medicamentos administrados por medio de un tratamiento
respiratorio para diluir el moco y facilitar la expectoración son la terapia
con la enzima DNAasa y las soluciones salinas altamente concentradas
(solución salina hipertónica).
• Vacuna antigripal y vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPV)
anualmente
• El trasplante de pulmón es una opción en algunos casos.
• Es posible que se necesite oxigenoterapia a medida que la enfermedad
pulmonar empeore.

30. Otros tratamientos
• Actividad o ejercicio que lo llevan a respirar profundo
• Dispositivos que se usan durante el día para ayudar a despejar
las vías respiratorias de las cantidades excesivas de moco
• Percusión manual del pecho (o fisioterapia del pecho), en la
cual un miembro de la familia o un terapeuta dan palmadas
suavemente sobre el pecho, la espalda o un área por debajo de
los brazos de la persona

31. Tratamiento para problemas intestinales
• Una dieta especial rica en proteínas y calorías para niños
mayores y adultos
• Enzimas pancreáticas para ayudar a absorber grasas y
proteínas, que se toman con cada comida
• Suplementos vitamínicos, sobre todo las vitaminas A, D, E y K
• Su proveedor puede aconsejar otros tratamientos si usted tiene
heces muy duras

32. Medicamentos
• Ivacaftor, lumacaflor, tezacaftor y elexacaftor son
medicamentos que tratan ciertos tipos de FQ.
• Mejoran la función de uno de los genes defectuosos que
causan la FQ.
• Hasta el 90% de los pacientes con FQ y elegibles para usar
uno o más de estos medicamentos solos o en combinación.
• Como resultado, hay menos acumulación de moco espeso en
los pulmones. Otros síntomas de la FQ también mejoran.

33. Recomendaciones
• Evitar el humo, el polvo, la suciedad, los vapores, los químicos de
uso doméstico, el humo de la chimenea y el moho o los hongos.
• Mantenerse hidratados
• Hacer ejercicio 2 o 3 veces por semana.
• Evacuar o sacar el moco o las secreciones de las vías respiratorias.
Esto debe hacerse de 1 a 4 veces todos los días. Los pacientes, las
familias y los cuidadores deben aprender a realizar la percusión
torácica y el drenaje postural para ayudar a mantener las vías
respiratorias despejadas.
• No se recomienda el contacto con otras personas con FQ, ya que
pueden intercambiar infecciones (esto no es válido para los
miembros de la familia).

34. Fenilcetonuria

35. Que es la fenilcetonuria?
• La fenilcetonuria es un trastorno hereditario poco frecuente que
provoca que un aminoácido denominado fenilalanina se
acumule en el cuerpo. La fenilcetonuria se produce como
consecuencia de un cambio en el gen de la fenilalanina
hidroxilasa (PAH).
• Este gen ayuda a crear la enzima necesaria para descomponer
la fenilalanina.

36. Síntomas
• Olor similar al de la humedad en el aliento, la piel o la orina, provocado
por demasiada fenilalanina en el cuerpo.
• Problemas neurológicos que pueden incluir convulsiones.
• Erupciones cutáneas, como eczema.
• Piel, cabello y ojos más claros que los de los miembros de la familia,
porque la fenilalanina no puede transformarse en melanina
• Microcefalia
• Hiperactividad.
• Discapacidad intelectual.
• Retraso en el desarrollo.
• Problemas de comportamiento, emocionales y sociales.
• Trastornos de salud mental.

37. Fenilcetonuria grave
• La forma más grave del trastorno se
llama fenilcetonuria clásica. Lo que sucede es que falta la
enzima que se necesita para descomponer la fenilalanina, o
bien hay una reducción grave de esta. Como consecuencia, los
niveles elevados de fenilalanina pueden generar un daño
cerebral grave.

38. Fenilcetonuria leve o moderada
• La enzima todavía tiene un poco de función, por lo que los
niveles de fenilalanina no son tan elevados, lo que se traduce
en un menor riesgo de tener daño cerebral significativo.

39. Fenilcetonuria en el embarazo
• No es heredable, sin embargo, pueden tener problemas graves
si el nivel de fenilalanina en la sangre de la madre es alto
durante el embarazo. Cuando nace, el bebé puede tener lo
siguiente:
• Bajo peso al nacer
• Cabeza inusualmente pequeña
• Problemas en el corazón
• Además, la fenilcetonuria materna puede hacer que el bebé
tenga desarrollo tardío, discapacidad intelectual y problemas
del comportamiento.

40. Complicaciones
• Daño cerebral irreversible y discapacidad intelectual marcada
desde los primeros meses de vida
• Problemas neurológicos, como convulsiones y temblores
• En el caso de niños más grandes y adultos, problemas de
conducta, emocionales y sociales
• Problemas graves de salud y desarrollo

41. Hipotiroidismo neonatal

42. Que es?
• Es la disminución de la producción de la hormona tiroidea en
un recién nacido. En casos excepcionales, no se produce dicha
hormona. La afección también se conoce como hipotiroidismo
congénito. Congénito significa que está presente desde el
nacimiento

43. Que lo causa?
• Ausencia o desarrollo insuficiente de la glándula tiroides
• Glándula hipofisaria que no estimula la glándula tiroides
• Hormonas tiroideas que se forman de manera deficiente o no
funcionan
• Medicamentos que la madre tomó durante el embarazo
• Falta de yodo en la dieta de la madre durante el embarazo
• Anticuerpos producidos por el cuerpo de la madre que
bloquean la función tiroidea del bebé

44. Sintomas
• Mirada triste
• Cara hinchada
• Lengua gruesa que sobresale
• Alimentación deficiente, episodios de asfixia
• Estreñimiento
• Cabello seco y frágil
• Llanto ronco
• Ictericia (la piel y la esclerótica tienen color amarillento)
• Falta de tono muscular (bebé hipotónico)
• Baja implantación del cabello
• Estatura baja
• Somnolencia
• Lentitud

45. Pruebas y exámenes
• Disminución del tono muscular
• Insuficiencia en el crecimiento
• Voz o llanto ronco
• Brazos y piernas cortas
• Puntos blandos muy grandes en el cráneo (fontanelas)
• Manos anchas con dedos cortos
• Huesos del cráneo ampliamente separados

46. Examenes
• Gammagrafía de la tiroides
• Radiografía de los huesos largos

47. Tratamiento
• La tiroxina generalmente se administra para tratar el
hipotiroidismo. Una vez que el niño comienza a tomar este
medicamento, se hacen exámenes de sangre en forma regular
para constatar que los niveles tiroideos estén dentro de un
rango normal.

48. Galactosemia

49. Que es?
• Es una afección en la cual el cuerpo no puede utilizar
(metabolizar) el azúcar simple galactosa.

50. Causas
• La galactosemia es un trastorno hereditario. Esto quiere decir
que se transmite de padres a hijos. Si ambos padres portan
una copia defectuosa del gen que causa esta enfermedad,
cada uno de sus hijos tiene un 25% (1 en 4) de probabilidades
de resultar afectado por ella.

51. Formas de la enfermedad
• Deficiencia de galactosa-1-fosfatouridil transferasa (GALT):
esta es la galactosemia clásica, la forma más común y la más
grave
• Deficiencia de galactosa cinasa (GALK)
• Deficiencia de galactosa-6-fosfato epimerasa (GALE)

52. • Si a un bebé con galactosemia se le da leche, los derivados de
la galactosa se acumulan en el organismo del bebé. Estas
sustancias dañan el hígado, el cerebro, los riñones y los ojos.

53. Síntomas
• Los síntomas de la galactosemia son:
• Convulsiones
• Irritabilidad
• Letargo
• Alimentación deficiente; el bebé se niega a tomar fórmula que
contenga leche
• Poco aumento de peso
• Ictericia
• Vómito

54. Pruebas de laboratorio
• Hemocultivo para infección bacteriana (sepsis por E.coli)
• Actividad enzimática en los eritrocitos
• Cetonas en la orina
• Diagnóstico prenatal por la medición directa de la
enzima galactosa-1-fosfatouridil transferasa
• Presencia de "sustancias reductoras" en la orina del bebé con
niveles normales o bajos de azúcar en la sangre mientras el
bebé esté siendo amamantado con leche materna o con
fórmula que contenga lactosa

55. Para corroborar el diagnóstico
• Aminoácidos en la orina o el plasma sanguíneo
• Agrandamiento del hígado
• Líquido en el abdomen
• Azúcar bajo en la sangre

56. Tratamiento
• Leche maternizada (fórmula) a base de soya (soja)
• Otras leches maternizadas libres de lactosa
• Fórmula a base de carne o Nutramigen (una fórmula a base de
hidrolizado de proteína)