PEEP digunakan untuk mencegah terjadinya atelektasis dan meningkatkan oksigenasi. Parameter penting lainnya yang harus diatur pada ventilator meliputi laju aliran udara, rasio inspirasi dan ekspirasi, serta volume dan tekanan inspirasi untuk memenuhi kebutuhan oksigenasi dan ventilasi pasien.
2. Curiculum vitae
Nama lengkap : Alfried Nicolas S Skep Sp KV, CVRN.
Tempat/ tgl lahir : Poso 11 April
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kristen Protestan
Alamat Rumah : Perum Harapan Kita Jln Kantil III Blok H3 No 19 Karawaci
Tangerang Banten telp 081386484828.
Email : alfriednicolas@yahoo.co.id
Alamat Kantor : Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan kita.
PENDIDIKAN FORMAL : Akademi Keperawatan DepKes Ujung Pandang Lulus tahun 1984
Sarjana Keperawatan FIK UI : Lulus tahun 2003
Profesi Ners FIK UI lulus tahun 2004
Pendidikan non formal : Kardiologi Dasar 1986
Kardiologi lanjutan 1989
Kardio Vascular Register Nurse 1991.
Ners Spesialis Kardiovascular 2011
PENGALAMAN KERJA
1. Sejak tahun 1986 – Sekarang RS Jantung Harapan Kita Jakarta
2. Staff Pengajar Diklat PJNHK Thn 1991– Sekarang.
PENGALAMAN ORGANISASI :
Anggota PPNI Tahun 1988 – Sekarang
Pengurus HIPERCCI Tahun 2006 – Sekarang
3. Obyective
1. Proses respirasi
2. Ventilator dan bagian bagiannya
3. Pemakaian ventilator sesuai klinis
4. Perawatan dan komplikasi
4. Latar Belakang
> 1/3 pasien critical care memerlukan bantuan
ventilasi mekanik.
Lamanya penggunaan vent Mekanik
berimplikasi pada :
Infeksi : VAP
Trauma jalan napas
Efek penggunaan sedasi,relaxan dan analgetik
Efek pengobatan/perawatan di ICU
Meningkatnya pembiayaan
7. PROSES
RESPIRASI
TERJADI ANTARA UDARA DALAM ALVEOLUS
DENGAN DARAH DALAM KAPILER, PROSESNYA
DISEBUT DIFUSI
PROSES MEKANIK, KELUAR MASUKNYA
UDARA DARI LUAR KE DALAM PARU DAN
SEBALIKNYA YAITU BERNAFAS
VENTILASI PARU
PERTUKARAN GAS
EKSTERNA
INTERNA
UTILISASI O2
PERTUKARAN GAS
PEMAKAIAN OKSIGEN
DALAM SEL PADA
REAKSI PELEPASAN
PERTUKARAN GAS
ANTARA DARAH
DENGAN SEL
JARINGAN/TISUE
Alfried 2016
8. VENTILASI PARU
INSPIRASI
PERUBAHAN TEKANAN DALAM PLEURA
(INTRAPLEURAL PRESSURE)
KONTRAKSI
DINDING
DADA
PARU
VOLUME PARU
MENJADI LEBIH
BESAR
762
761
760
759
758
757
756
755
754
753
1
0
-2
-1
-3
-4
-5
-7
-6
0
0.5
INSPIRASI EKSPIRASI
5 DETIK
TIDAL
VOLUME
INTRAPULMONA
RY PRESSURE
INTRAPLEURAL
PRESSURE
TEKANAN
PLEURA LEBIH
NEGATIF
TRANSPULMONARY
PRESSURE
INSPIRASI
Alfried 2016
13. Proses fisiologis respirasi
dibagi menjadi 3 bagian:
1. Stadium pertama adalah ventilasi
2. Stadium ke dua, transportasi, yang terdiri dari beberapa
aspek :
• (a) difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler
• (b) distribusi darah dalam sirkulasi pulmoner
• ( c) reaksi kimia dan fisik dari oksigen dan
karbon dioksida
•3.Utilisasi oxygen di jaringan >> Proses methabolisma
Alfried 2016
24. 1. Kegagalan oksigenasi (< O2) : Hypoxemia
(Pao2 < 55 mmhg dg FIo2 > 60%
2. Kegagalan ventilasi (> CO2) : Hypercapnia
(PaCo2 > 45 )
TUJUAN : Mengatasi gangguan atau terjadinya
kegagalan Oksigenisasi dan Kegagalan
Ventilasi
Himpunan Perawat Critical Care Indonesia (HIPERCCI)
Indikasi Ventilasi Mekanik
25. Sasaranfisiologis
Memberikan support dengan memenuhi kebutuhan gas
inspirasi.
• Mempertahankan ventilasi alveolar.
• Mempertahankan Pa02, Sa02, Pc02 dalam kondisi yang
adekuat.
Memperbaiki volume paru.
• Volume inspirasi yang adekuat.
• Meningkatkan kapasitas fungsi residu (FCR).
Menurunkan kerja beban nafas.
• Mengistirahatkan otot-otot pernapasan
Alfried 2016
26. Sasaran Klinis
• Memperbaiki hypoxemia
• Memperbaiki asidosis respiratorik acut.
• Mencegah dan mengembalikan atelektasis.
• Menghilangkan kelelahan otot bantu pernapasan.
• Untuk memfasilitasi akibat pemberian sedasi yang
dalam atau pelumpuhan otot.
• Menurunkan konsumsi O2 myocard.
Alfried 2016
27. NAPAS MANDATORY, adalah napas yang diberikan oleh mesin
ventilator kepada pasien, di mana tidal volume atau tekanannya
dan juga respiratory rate [RR] diatur sepenuhnya oleh mesin
ventilator.
NAPAS ASSISTED, adalah napas yang diberikan oleh mesin
ventilator kepada pasien, di mana tidal volume atau tekanannya
diatur oleh mesin ventilator, tapi waktu/RRnya ditentukan oleh
Trigger/permintaan pasien sendiri.
NAPAS SPONTAN, adalah napas yang diberikan oleh mesin
ventilator kepada pasien, di mana tidal volume atau tekanannya
dan waktu/RRnya ditentukan oleh kemampuan otot-otot
pernapasan pasien itu sendiri.
JENIS-JENIS PERNAPASAN
PADA MESIN VENTILATOR
29. Control mode
RR pasien sesuai dengan yg disetting
Setting trigger > 0 (sensitivity = tidak sensitif)
Setiap ada trigger tidak akan diberikan nafas dari ventilator
Tidak nyaman u/ pasien sadar, harus sedasi atau relaksasi
Biasa digunakan untuk resusitasi otak, dimana nilai PCO2 sudah
ditetapkan atau hipoksemia berat
0
P
T
6 DETIK 6 DETIK 6 DETIK
Control Volume Cycled
(VC,IPPV,CMV)
Control Time Cycled
(PC,P-CMV)
30. Assisted mode
0
P
T
1. RR pasien lebih dari setting
2. Trigger insp berdasar upaya nafas pasien (negative pressure)
3. Sensitivity dibuat < 0 (sensitif terhadap upaya nafas pasien)
4. Setiap trigger akan dibantu ventilator
5. Jika RR pasien lebih dari yg di setting disebut assisted mode, jika
sama dgn setting RR disebut control mode.
6. Komplikasi hiperventilasi (PCO2 <<)
4 DETIK 3 DETIK 5 DETIK
Assisted Volume Cycled
Assisted Time Cycled
31. SPONTAN / CPAP [Continuous Positive Airway
Pressure], adalah pemberian bantuan napas dari
mesin ventilator kepada pasien, di mana semua jenis
pernapasannya adalah Spontan, tapi harus ada PEEP
nya. Kalau PEEP nya sama dengan 0 [nol], maka
modusnya menjadi Spontan bukan CPAP. Di sini
sensitivitynya juga selalu aktif.
33. SETTING VENTILATOR
Setting ventilator / pemilihan Mode
Ventilator dengan mempertimbangkan:
: Status Oxsigenasi
Status respirasi (paru-paru) pasien
. Parameter Hemodinamik
Alfried 2016
34. Respiratory Rate (RR)
• Frekuensi nafas (RR) adalah jumlah nafas
yang diberikan ke pasien setiap menitnya.
Setting RR tergantung dari TV, jenis
kelainan paru pasien, dan target PaCO2
pasien. Parameter alarm RR di set diatas
dan di bawah nilai RR yang diset. Misalnya
jika set RR 10 kali/menit, maka set alarm
sebaiknya diatas 12x/menit dan di bawah 8
x/menit. Sehingga cepat mendeteksi
terjadinya hiperventilasi atau hipoventilasi.
Alfried 2016
35. Tidal Volume (VT)
Tidal Volume adalah volume gas yang
dihantarkan oleh ventilator ke pasien setiap
sekali nafas. Umumnya setting untuk paru
normal tolerate antara 6-8 cc/kgBB, atau 10
cc/kg bb tergantung dari compliance,
resistance, dan jenis kelainan paru. sedangkan
untuk pasien PPOK cukup dengan 5-8
cc/kgBB.
Minute Volume ( MV )
Jumlah volume napas / menit ( RR x Tv ).
Alfried 2016
36. Fraksi Oksigen, (FiO2)
FiO2 adalah jumlah konsentrasi
oksigen yg dihantarkan/diberikan oleh
ventilator ke pasien. Konsentrasi
berkisar 21-100%. Rekomendasi untuk
setting FiO2 pada awal pemasangan
ventilator adalah 100%.
Alfried 2016
37. Inspirasi:Ekspirasi (I:E) Ratio
I:E rasio biasanya diset 1:2 atau 1:1.5
yang merupakan nilai normal fisiologis
inspirasi dan ekspirasi. Terkadang
diperlukan fase inspirasi yg sama atau
lebih lama dibanding ekspirasi untuk
menaikkan PaO2, seperti pada ARDS,
berkisar 1:1 sampai 4:1.
Alfried 2016
38. Pressure Limit/ Pressure Inspirasi
Pressure limit mengatur/membatasi jumlah
pressure/tekanan dari volume cycled
ventilator, sebab pressure yg tinggi dapat
menyebabkan barotrauma. Pressure yg
direkomendasi adalah plateau pressure tidak
boleh melebihi 35 cmH2O.
Alfried 2016
39. PEEP (Positive End Expiratory Pressure)
PEEP meningkatkan kapasitas residu
fungsional paru dan sangat penting untuk
meningkatkan kadar PaO2 . Nilai PEEP
dimulai dari 5 cmH2O. Setiap perubahan
pada PEEP harus mempertimbangkan
kebutuhan FiO2 dan respon kardiovaskular.
Alfried 2016
40. PEEP
(Positive End Expiratory Pressure)
PEEP 5
REDISTRIBUSI CAIRAN
EKSTRAVASKULAR PARU
MENINGKATKAN VOLUME
ALVEOLUS
MENGEMBANGKAN ALVEOLI YG
KOLAPS (ALVEOLI RECRUITMENT)
45. Humiditi PatientIntubation
45
220C
HR 24%
HA 5 mg/L
340C
HR 26%
HA 9 mg/L
350C
HR 30%
HA 10 mg/L
(carina)
Inspirasi
330C
HR 100%
HA 37 mg/L
360C
HR 100%
HA 42 mg/L
370C
HR 100%
HA 44mg/L
(carina)
Ekspirasi
370C
HR 100%
HA 44 mg/L
(alveolus)
Proses
humidifikasi
sebagian besar
dilakukan oleh
saluran napas
bagian bawah
Memperberat
beban kerja napas
pasien
46. ISB 5 – 6 cm di bawah carina
Carina
Trachea
2:6
ISB(Isothermic Saturation Boundary)
Titik/posisi penting pada jalan napas untuk
mempertahankan temperatur dan humidifikasi
relatif agar fungsi paru tetap terjaga dengan baik
Jika humidifikasi tidak memadai,
dikhawatirkan Titik ISB akan bergeser ke
bronkiolus atau bahkan alveolus
Meningkatkan beban kerja napas
Ketidak-nyamanan pasien
Risiko kerusakan sel-sel jaringan
saluran napas
Risiko infeksi
Micro-bubble diffuser..............!!!
47. 2:7
Kondisi1:
Humiditipasiennon-intubasi,
bernapasdenganudararuangan
Inspirasi
Ekspirasi
220C
HR 50%
HA 10 mg/L
300C
HR 90%
HA 30 mg/L
(Faring)
330C
HR 92%
HA 36 mg/L
(Trakhea atas)
370C
HR 100%
HA 44 mg/L
(alveolus)
330C
HR 100%
HA 37 mg/L
340C
HR 100%
HA 40 mg/L
350C
HR 100%
HA 41mg/L
(Trakhea atas)
350C
HR 95%
HA 37 mg/L
(carina)
370C
HR 100%
HA 44mg/L
(carina)
Proses
humidifikasi
sebagian besar
dilakukan oleh
saluran napas
bagian atas
51. ASUHANKEPERAWATAANPADAPASIENDENGANVENTILASI
MEKANIK
PENGKAJIAN
I. Pengkajian persistem
1.Status respirasi
• Frekwensi, pola dan suara napas
• Pergerakan dada
• Jalan napas : tipe, ukuran dan posisi ETT
• Produksi sputum
• Tanda-tanda hipoksia
• Parameter pada ventilator
• Foto thorax, AGD, Saturasi oksigen
2.Status kardiovaskuler
• Parameter hemodinamik
• Frekwensi dan irama jantung
52. Cont…
3. Status Neurologis
• Tingkat kesadaran
• Reaksi dan besar pupil
• Gerakan motorik
4. Status Gastro intestinal
• Distensi abdomen
• Peristaltik usus
• Absorpsi cairan lambung
53. Cont…
6. Status Renalis
• Pengeluaran urine
7. Status Psikologis
• Kecemasan
• Rasa takut
• Gelisah
• Mudah marah
8. Status Immunologis
Tanda-tanda Infeksi
55. Peak pressure/tekanan
• High : 10-15 cmH2O
• Low : 10-15 cmH2O
Volume Tidal
• Tentukan batas atas dan bawah
Minute volume
• Tentukan batas atas dan bawah
Respiratory rate
• Tentukan batas atas dan bawah
Apnea time back up ventilation
• 15-20 detik
Air trapping batas atas
Macam Alarm
56. Komplikasiventilasimekanik.
• Respiratory care
Respiratory alkalosis
Acid-base
Increased ICP
Neurologic
Decreased urine output, change in ADH & ANP
Renal
GI bleeding, malnutrition
GI &
nutritional
Decreased venous return & cardiac output,
hypotension
Cardiovascular
Barotrauma, O2 toxicity, atelectasis, nosocomial
pneumonia
Pulmonary
Laryngeal edema, tracheal mucosal trauma
Airway
Accidental disconnection, leaks in circuit, loss of
electrical power, loss of gas pressure
Mechanical
58. •Mechanical Malfunction.
•Airway Malfunction.
•Pulmonary Barotroma.
•Perubahan Hemodinamik ( Penurunan
cardiac Output dan penurunan Venouse
return ).
•Pulmonary Atelektasis,Pneumonia dan
Infeksi.
•Kegagalan Weaning. 58
MASALAH-MASALAH YAN DAPAT TERJADI
SELAMA MENGGUNAKAN VENTILASI MEKANIK
59. a. Sebaiknya diset 10-20 % dibawah
/diatas PIP ( Peak Inspiratory pressure
).
b. Akan berbunyi jika pressure turun /naik
dari yang diset.
c. Juga digunakan untuk mendseteksi
kebocoran / sumbatan
d. Jika alarm berbunyi :
- Air dalam sisrkuit.
- ETT kingking/ digigit.
- Sekresi dalam ETT.
- Kebocoran / selang terlepas
60. 1. Alarm low /high exhaled volume:
a. Set 100cc dibawah nilai TV. Eksp (10-20%)
b. Akan berbunyi jika TV << / >>atau Tdk
adekut.
c. Biasanya digunakan untuk mendeteksi
kebocoran sistem VM.
61. WEANING
Weaning/penyapihan : suatu proses yang
membantu pasien dapat bernafas spontan
tanpa bantuan ventilasi mekanik.
Penggunaan ventilasi mekanik dikurangi
secara bertahap sambil memperhatikan
respon pasien.
62. Weaning
Ventilasi jangka
pendek
{ STMV }
Short term mechanical
ventilation:
Penggunaan vent
mekanik < 72 jam
Penyapihan 2 – 8 jam
Pada pasien :tidak ada
gangguan paru, paska
operasi, acut heart failure
Ventilasi jangka
panjang
{ LTMV }
Long term mechanical
ventilation:
Penggunaan Vent mekanik >
72 jam
Penyapihan bertahap dan
berulang-ulang
Pada pasien : bayi prematur,
gangguan neurologis,
paralysis diafragma
64. Pre weaning stage
Weaning tidak dilakukan dengan aktif dan
cepat.
Mencegah tidak terjadi komplikasi weaning
dengan stabilisasi:
hemodinamik,oksigenisasi,asam basa serta
menguatkan otot-otot pernapasan.
Mempersiapkan pasien pada tahapan proses
weaning.
Memilih pendekatan proses weaning dalam hal
mode ventilator.
65. Weaning process :
Pengkajian para meter klinis
Mengobservasi kemampuan pasien tanpa
menggunakan ventilator,berapa persen volume
semenit yang dapat dicapai,kemampuan otot
jantung,oksigenisasi, status
nutrisi,elektrolit,penggunaan otot-otot
tambahan dan status psikologis pasien.
Pengkajian saat akhir proses weaning :
Sesak napas,ekspresi wajah,penggunaan otot
tambahan,RSBI,denyut jantung dan tekanan
darah.
66. Weaning outcome stage :
Complete or incomplete
Complete weaning :
Kriteria penyapihan tercapai
Parsial support siang atau malam
Bernapas spontan 24-48 jam
Incomplete weaning
Terjadi perubahan yang tidak baik pada pasien.
Stop proses weaning dan kembali pre weaning
stage.
67. Parameter percobaan mulai weaning pada
pemakaian ventilasi mekanik jangka panjang
Hemodinamik stabil
Fraksi oksigen { FIo2 } ≤ 50%
PEEP ≤ 8 Cm H2O
Volume tidal spontan ≥ 5 ml/kg
Tekanan negatif inspirasi {NIP} ≤ 20 CmH2O
RSBI {Rapid shallow breathing index } Fx/Vt ≤
105
BWAP { Burn Weaning Assesment Program }
≥ 50 % { dalam 48 jam }
68. BURN WEANING ASSESMENT
PROGRAM
Protokol Burn Weaning Assesment Program
( BWAP )meliputi :
1. General Assesment: 12 Point
2. Respiratory Assesment : 14 Point.
Air way clereance
Srength
Endurance
Gas exchange
Pengisian checklist dengan jumlah poin 26 = 100%
( jika jawabannya ya semuanya ).
Untuk melihat progres dari proses weaning
69. MONITORING
Analisa gas darah
Arterial Mixed Venous
Normal Range Normal Range
pH, units 7.40 7.35-7.45 7.36 7.31-7.41
PCO2, mmHg 40 35-45 46 41-51
PO2, mmHg 97 80-100 40 35-40
O2Sat. % 97 95-100 75 70-75
HCO3, mEq/L 24 22-26 24 22-26
BE, mEq/L 0 +2 0 +2
70. Status Oksigenasi
• Parameter PaO2, SpO2
• Mencapai PaO2, SpO2 yang diinginkan dgn FiO2
terendah
• Variabel FiO2, Mean airway pressure, I:E ratio
• Bila perlu ditambah PEEP
Status Ventilasi
• Parameter PaCO2
• Variabel tidal volume, rate, dead space
• Atur minute volume untuk PaCO2 yang diinginkan
• Waspada efek samping
Evaluasi
71. EVALUASI
Hasil yang diharapkan :
1) Pertukaran gas dan tanda-tanda vital adekuat
2) Ventilasi adekuat dan akumulasi lendir minimal
3) Tidak terjadi infeksi
4) Berperan dalam melakukan mobilisasi
5) Melakukan komunikasi secara efektif
6) Dapat mengatasi masalah:
Mengemukakan keluhannya
Berperan dalam mengambil keputusan
Dapat nelakukan relaksasi
75. 2. Periksa Modes dan setting ventilator
Informasikan pasien tentang penggunaan
ventilator
Bandingkan pengaturan setting ventilator saat
ini dan sebelumnya
Biasakan dengan bunyi alarm dan tindakannya
Chek ambu bag dan alat penghisap
Pastikan untuk bisa melakukan hiperventilasi
atau hiperoksigenisasi
76. 3. Suctioning
Rekomendasi :
Suction dilakukan hanya jika perlu
Hiperoksigenisasi sebelum dan sesudah suction
Tidak memasukan cairan saat suction
Dilakukan dalam waktu sesingkat mungkin < 15 dtk
Tekanan suction 100 - 120 mmhg
77. Cont… Suctioning
Terbuka Tertutup
o2 orang penolong
oDisposible cateter
oLepas dari ventilator
1 orang penolong
Cateter non disposible
Tidak lepas dari ventilator
78. 4. Pengkajian Nyeri dan kebutuhan
sedasi
Menilai skala tingkat nyeri
Menilai kebutuhan obat sedasi (Skala Ramsay )
Mencegah self extubation dengan
menggunakan obat farmakologik dan non
farmakologik(komunikasi,sentuhan,musik,
distraksi,relaksasi atau keluarga )
79. 5. Pencegahan Infeksi
VAP Bundle
Oral hygiene dengan chlorhexidine dan suction
rongga mulut(diatascuff ETT/Tracheostomy tube)
ROM dan perubahan posisi
80. VENTILATOR BUNDLE
1.Elevation of the head of the bed to between 30-
45 ̊
2.Daily “Sedation vacations” and assesment of
readinese to extubate
3.DVT Prophylaxis (unless contra indicates)
4.Stress bleeding prophylaxis
81. 6.Mencegah ketidakstabilan hemodinamik
Observasi invasif dan non invasif hemodinamik
Chek setting ventilator
Kaji tidal volume,PIP dan status oksigenisasi
Kolaborasi pemberian cairan dan inotropik
82. 7. Pengelolaan jalan napas
Perhatikan tubing/selangventilator(kinking/
tertekuk atau kebocoran)
Chek tekanan Cuff ETT/Traceostomy ( 20 – 30
mmhg )……..minimal inflasi toleransi pasien
Suction rongga mulut setelah oral hygiene
Ganti fiksasi ETT jika kotor dan longgar atau
sesuai SOP
83. 8. Memenuhi kebutuhan gizi pasien
Pemberian nutrisi sedini mungkin
Alternatif pemberian nutrisi enteral atau
parenteral
Observasi kemampuan menelan pada pasien
dengan tracheostomy
84. 10. Pendidikan pasien dan keluarga
Penjelasan kepada pasien dan keluarga
tentang program yang sedang dilakukan
Penjelasan tentang fungsi penggunaan
ventilator
Komunikasikan hasil yang diharapkan
Kaji kebutuhan dan respon pasien
85. Do not be like this !
* Hear the alarm and respond
*See the problem
*Ask if you do not know what to do
86. WorldAllianceforPatient Safety,
WHO, 2004)
“Safety is a fundamental principle of
patient care and a critical component of
Quality Management.”
(World Alliance for Patient Safety, Forward Program,
WHO, 2004)
86
Alfried 2016
