Bloqueos nerviosos

Prefacio, IX
Agradecimientos, XI
Capítulo 1. Plexo braquial proximal: anatomía aplicada, 1
Nervio frénico, 3
Tronco superior del plexo braquial, 8
Nervio supraescapular, 8
Nervio escapular dorsal, 8
Nervio para el elevador de la escápula, 8
Nervio accesorio, 13
Anatomía transeccional (C6), 13
Capítulo 2. Bloqueo interescaleno, 21
Bloqueo ¡nterescaleno por inyección única, 23
Bloqueo interescaleno continuo, 30
Capítulo 3. Bloqueo paravertebral cervical, 39
Bloqueos paravertebral cervical por inyección única y continuos, 41
Capítulo 4. Bloqueo supraclavicular, 55
Bloqueo supraclavicular por inyección única, 57
Capítulo 5. Plexo braquial distal: anatomía aplicada, 63
Cordones del plexo braquial, 65
Capítulo 6. Bloqueo infraclavicular, 75
Bloqueo infraclavicular por inyección única, 77
Bloqueo infraclavicular continuo, 81
Capítulo 7. Nervios en la axila: anatomía aplicada, 87
Nervio radial en la axila, 89
Nervio mediano en la axila, 89
Nervio cubital en la axila, 91
Nervio musculocutáneo en la axila, 93
Capítulo 8. Bloqueos axilares, 99
Bloqueo axilar por inyección única, 101
Bloqueo axilar continuo, 102
Capítulo 9. Nervios alrededor del codo: anatomía aplicada, 107
Nervio radial en el codo, 109
Nervio mediano en el codo, 109
Nervio cubital en el codo, 112

Capítulo 10. Bloqueos alrededor del codo, 119
Bloqueo del nervio musculocutáneo en el codo, 121
Bloqueo del nervio radial en el codo, 122
Bloqueo del nervio mediano en el codo, 122
Bloqueo del nervio cubital en el codo, 123
Capítulo 11. Plexo lumbar: anatomía aplicada, 125
Plexo lumbar anterior, 127
Capítulo 12. Bloqueos del plexo lumbar anterior, 139
Bloqueo del nervio femoral por inyección única, 141
Bloqueo continuo del nervio femoral, 143
Bloqueo del nervio obturador por inyección única, 153
Bloqueo del nervio cutáneo lateral del muslo por inyección única, 157
Capítulo 13. Bloqueo del plexo lumbar posterior, 161
Anatomía aplicada, 163
Bloqueo continuo del plexo lumbar (compartimiento del psoas), 163
Capítulo 14. Nervios del plexo sacro: anatomía aplicada, 171
Nervio ciático: área subglútea, 173
Nervio ciático: área poplítea, 176
Capítulo 15. Bloqueos del nervio ciático, 183
Bloqueo del nervio ciático subglúteo por inyección única, 185
Bloqueo continuo del nervio ciático subglúteo, 186
Bloqueo del nervio ciático poplíteo por inyección única, 189
Bloqueo continuo del nervio ciático poplíteo, 191
Capítulo 16. El tobillo: anatomía aplicada, 195
Capítulo 17: Bloqueo del tobillo, 203
Bloqueo del tobillo, 205
Capítulo 18. Bloqueo paravertebral torácico, 211
Bloqueos paravertebral torácico por inyección única y continuo, 213
Capítulo 19. Dificultades en anestesia regional (y cómo evitarlas), 221
Introducción, 223
Dónde no realizar los bloqueos, 224
Epinefrina (adrenalina), 226
Neuropatía existente, 226
Otras consideraciones, 230
índice, 237

Plexo braquial proximal:
anatomía aplicada
• Nervio frénico
• Tronco superior del plexo braquial
• Nervio supraescapular
• Nervio escapular dorsal
• Nervio para el elevador de la escápula
• Nervio accesorio
• Anatomía transeccional (C6)

Capítulo 1: Plexo braquial proximal: Anatomía aplicada 3
NERVIO FRÉNICO
El nervio frénico ([1] en la Fig. 1-1) se origina principal-
mente de C4 y recibe una pequeña rama de la raíz C5
del plexo braquial. Se desplaza en dirección caudal en el
vientre del músculo escaleno anterior (Figs. 1-4 y 1-6).
La vena yugular externa (Fig. 1-5, flecha superior)
es superficial al plexo braquial. El músculo esternoclei-
domastoideo (flecha inferior) se superpone parcial o
completamente al nervio frénico.
Si el músculo esternocleidomastoideo es removido,
como en la disección mostrada en la Figura 1-6, el ner-
vio frénico (flecha) puede ser observado nítidamente en
el vientre del músculo escaleno anterior.
Anatomía de la superficie del nervio frénico
Superficialmente, el nervio frénico se encuentra justo
detrás del borde posterior del músculo esternocleido-
mastoideo, a nivel de C6 o el cartílago cricoides (Fig.
1-7', flecha). La estimulación eléctrica del nervio fréni-
co ocasiona contracciones del diafragma, resultando en
evidentes espasmos abdominales. Si esto es encontrado
durante el bloqueo interescaleno, la aguja debe ser redi-
rigida aproximadamente 1 cm posteriormente.
(Véase película estimulación transcutánea del ner-
vio frénico en el DVD).
El texto continúa en la página 8
Nervio frénico
Nervio para el elevador de la escé
Nervio espinal accesorio
Nervio escapular dorsal
Nervio supraescapular
Tronco superior
Tronco medio
Tronco inferior
Nervio torácico largo
Nervios para los músculos largo
del cuello y escaleno
Nervio para el músculo subclavio
Cordón lateral
Cordón posterior
Cordón medial
Nervio pectoral lateral
Nervio pectoral medial
Nervio subclavio superior
Nervio subclavio inferior
Nervio cutáneo medial del brazo
Nervio cutáneo medial de la parte
superior del brazo
Nervio axilar
Nervio musculocutáneo
Nervio radial
Nervio mediano
Nervio ulnar
FIGURA 1-1 Representación esquemática de las raíces, troncos, divisiones, cordones y ramas terminales del plexo braquial.

FIGURA 1-2 Dermatomos de la extremidad superior.

FIGURA 1-3 Osteótomos de la extremidad superior.

6 Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica
FIGURA 1 -5 Vista lateral del triángulo posterior del cuello. La flecha superior indica la vena yugular externa, la flecha media la
cabeza clavicular y la flecha inferior la cabeza esternal del músculo esternocleidomastoideo. Observe el plexo cervical superficial
detrás del punto medio del borde posterior de la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo.

FIGURA 1-6 Vista lateral del cuello. La aguja retrae la arteria carótida y el ganglio estrellado es visible profundo a la arteria. La flecha
indica el nervio frénico en su posición en el vientre del músculo escaleno anterior.
FIGURA 1-7 Vista anterior del triángulo posterior del cuello. La flecha indica la anatomía de la superficie del nervio frénico detrás de
la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo.

TRONCO SUPERIOR DEL PLEXO BRAQUIAL
El tronco superior del plexo braquial es un paquete de
nervios formado por las raíces cervicales quinta y sexta
(véase Fig. 1-1, [6]). La estimulación eléctrica proximal
en el tronco resulta en una respuesta motora en el mús-
culo tríceps mientras la estimulación distalmente en el
mismo tronco causa espasmos del músculo bíceps.
La Figura 1-8 ilustra el área de inervación sensorial
del tronco superior del plexo braquial.
El plexo braquial (Fig. 1-9, flecha) se encuentra
entre los músculos escalenos anterior y medio. Observe
una vez más el nervio frénico en el vientre anterior del
músculo escaleno anterior y el nervio vago y la arteria
carótida anteriores a éste.
Anatomía de superficie del tronco superior
El plexo braquial es posterior al músculo esternoclei-
domastoideo a nivel del cartílago cricoides (Fig. 1-10,
flecha). Esto es comúnmente referido como el punto de
Winnie, y es donde típicamente se realiza el bloqueo in-
terescaleno para la cirugía del hombro.
La estimulación eléctrica del tronco superior del plexo
braquial ocasiona contracciones inconfundibles del
músculo bíceps, como puede ser observado en la graba-
ción anexa.
(Véase la película estimulación transcutánea del tronco
superior en el DVD).
NERVIO S U P R A E S C A P U L A R
El nervio supraescapular procede del tronco superior
del plexo braquial en la parte inferior del triángulo pos-
terior del cuello (véase Fig. 1-1, [5]).
El nervio supraescapular (Fig. -, flecha) se en-
cuentra justo detrás del músculo escaleno medio a me-
dida que se hace posterior y desaparece bajo el músculo
trapecio. Inerva los músculos supraespinoso e infraespi-
noso del manguito rotador.
Anatomía de superficie del nervio
supraescapular
La clavícula, cuando es observada desde la parte ante-
rior, algunas veces oculta la anatomía de superficie del
nervio supraescapular (Fig. -2 flecha). En algunos in-
dividuos puede ser estimulado lateralmente en el trián-
gulo posterior del cuello.
La estimulación eléctrica del nervio supraescapular
resulta en rotación del húmero debido a que inerva el
manguito rotador.
(Véase la película estimulación transcutánea del
nervio supraescapular en el DVD).
NERVIO ESCAPULAR DORSAL
El nervio escapular dorsal se deriva de la cara posterior
de C5 y entra en el músculo escaleno anterior (véase Fig.
1-1. [4]).
Después de entrar en el músculo escaleno medio,
el nervio escapular dorsal (Fig. 1-13, flecha) aparece en
el borde posterior, entre los músculos escalenos medio
y posterior. Después se dirige hacia abajo debajo del
músculo elevador de la escápula. Inerva ambos múscu-
los romboideos en sus superficies profundas. Frecuente-
mente también aporta una rama para el músculo eleva-
dor de la escápula.
Anatomía de superficie del nervio escapular
dorsal
El nervio escapular dorsal (Fig. -Aflecha) es posterior
y superior al plexo braquial, detrás del músculo escaleno
medio.
La estimulación eléctrica del nervio escapular dor-
sal ocasiona contracciones de los músculos romboideos
y movimiento medial de la escápula. Esto es frecuente-
mente confundido con espasmos de los músculos del
hombro y del brazo. Debido a que no está dentro de la
vaina del plexo braquial, el bloqueo de este nervio no
resulta en un bloqueo interescaleno exitoso.
nervio escapular dorsal en el DVD).
NERVIO PARA EL ELEVADOR
DE LA ESCÁPULA
El nervio para el elevador de la escápula se deriva de la
raíz cervical C4 y no es parte del plexo braquial (véase
Fig. 1-1, [2]).
El nervio para el elevador de la escápula (Fig. 1-15,
flecha) es posterior y superior al nervio escapular dorsal.

FIGURA 1-8 Neurótomos típicamente bloqueados por el bloqueo ¡nterescaleno.

FIGURA 1-9 Disección de la parte lateral del cuello. La flecha indica el plexo braquial entre el músculo escaleno anterior y medio. El
músculo esternocleidomastoideo (SCM) está cortado en esta disección.
FIGURA 1-10 Vista anterior del triángulo posterior del cuello. La flecha Indica la anatomía de superficie del plexo braquial.

Capítulo 1: Plexo braquial proximal: Anatomía aplicada
FIGURA 1-11 Vista lateral del cuello. La flecha indica el nervio supraescapular entre Ios-músculos escalenos medio y posterior.
FIGURA 1-12 Vista anterior del triángulo posterior del cuello. La flecha indica la anatomía de superficie del nervio supraescapular.

FIGURA 1-14 Vista anterior del triángulo posterior del cuello. La flecha Indica la anatomía del nervio escapular dorsal.

FIGURA 1-15 Vista lateral del cuello. La flecha señala el nervio para el músculo elevador de la escápula.
Anatomía de superficie del nervio para el
elevador de la escápula
La anatomía de superficie del nervio para el elevador de
la escápula (Fig. 1-16, flecha) es superior y posterior al
punto de Winnie. La única importancia de este nervio
para el anestesiólogo es para reconocer su función, la
cual es la inervación del músculo que eleva la escápu-
la. Como el nervio escapular dorsal, este nervio no está
dentro de la vaina del plexo braquial.
La estimulación eléctrica del nervio para el eleva-
dor de la escápula ocasiona movimientos de la escápula.
Este movimiento puede ser fácilmente confundido por
los espasmos ocasionados por la estimulación del plexo
braquial o el músculo trapecio. Es también difícil dis-
tinguir los espasmos del elevador de la escápula de los
espasmos del músculo trapecio. La grabación anexa
muestra contracción de ambos músculos. Algunas veces
se confunden con estimulación del plexo braquial.
nervio elevador de la escápula en el DVD).
Cruza el triángulo posterior del cuello superficialmente
y es fácil de estimular transcutáneamente.
La disección mostrada en la Figura 1-17 muéstrala
ubicación posterior y superior del nervio accesorio (fle-
cha) en el triángulo posterior, del cuello.
Anatomía de superficie del nervio
accesorio
El nervio accesorio (Fig. 1-18, flecha) emerge por deba-
jo del borde posterior del músculo esternocleidomastoi-
deo, en la unión de sus tercios medio e inferior. Pasa casi
verticalmente hacia abajo en el elevador de la escápula
para desaparecer por debajo del borde anterior del mús-
culo trapecio, en la unión de sus tercios medio e inferior.
La estimulación eléctrica del nervio accesorio brinda
una respuesta motora inconfundible de encogimiento de
hombros debido a la contracción del músculo trapecio.
(Véase la película estimulación del nervio accesorio
en el DVD).
NERVIO ACCESORIO
El nervio accesorio es un nervio craneal y no forma par-
te de los plexos braquial o cervical (véase Fig. 1-1, [3]).
ANATOMÍA TRANSECCIONAL (C6)
Las raíces del plexo braquial emergen de la neurofora-
mina de la vértebra. Las raíces de C5 y C6 convergen

FIGURA 1 -17 Vista lateral del cuello. La flecha Indica el nervio accesorio.

para formar el tronco superior, la raíz C7 continúa para
formar el tronco medio y las raíces de C8 y T1 forman el
tronco inferior (véase Fig. 1-1). Las caras posteriores de
las raíces contienen fibras sensoriales que viajan al asta
espinal dorsal de la médula, mientras que las caras an-
teriores de las raíces consisten principalmente de fibras
motoras del asta anterior de la médula espinal.
La Figura 1-19 muestra los neurótomos del plexo
braquial. Estos neurótomos son todos típicamente blo-
queados durante el bloqueo a nivel de raíces posteriores.
La distribución del nervio intercostobraquial en la cara
medial de la parte superior del brazo no está incluida en
la ilustración debido a que el nervio intercostobraquial
no es un componente del plexo braquial. También, exis-
te bloqueo incompleto ocasional del plexo cervical su-
perficial con un abordaje posterior. Aunque esto es raro,
es fácilmente solventado por la adicción de un bloqueo
del plexo cervical superficial, justo lateral al punto me-
dio del músculo esternocleidomastoideo (Fig. 1-5).
La Figura 1-20 muestra una transección oblicua a
través del cuello, desde la columna dorsal de C6 al car-
tílago cricoides. La flecha (véase Fig. 1-20, [1]) indica el
cuerpo de C6.
Los músculos extensores posteriores del cuello
(véase Fig. 1-20, [2]) son generalmente sensibles y de-
ben ser evitados cuando abordamos las raíces del plexo
braquial con el abordaje posterior.
Existe una «ventana» a través de la cual el plexo
braquial puede ser alcanzado con el abordaje posterior
sin penetrar los músculos extensores del cuello. Esta ven-
tana está entre el músculo trapecio (véase Fig. 1-20, [3]) y
el músculo elevador de la escápula (véase Fig. 1-20, [4]).
El nervio frénico (véase Fig. 1-20, [5]) se encuentra
en el vientre del músculo escaleno anterior, con el plexo
braquial (véase Fig. 1-20, [6]) situado entre el músculo
escaleno anterior (véase Fig. 1-20, [7]) y el músculo es-
caleno medio (véase Fig. 1-20, [8]).
Cuando abordamos las raíces del plexo braquial
con el abordaje posterior, la aguja es «movida» a la co-
lumna articular de C6 o proceso transverso corto de la
vértebra (véase Fig. 1-20, [9]).
La arteria y la vena vertebrales (véase Fig. 1-20,
[10]) están situadas anteriormente al plexo braquial, lo
cual vuelve atractivo este abordaje al plexo braquial de-
bido a que la penetración de estos vasos con el abordaje
posterior es improbable. La pars intervertebralis ósea y

FIGURA 1-19 Neurótomos que se pueden esperar de ser bloqueados por el bloqueo de raíz del plexo braquial o bloqueo
paravertebral cervical.

FIGURA 1 -20 Transección del cuello. La flecha indica el cuerpo de C6.1. Cuerpo de C6; 2. Músculos extensores del cuello; 3.
Músculo trapecio; 4. Músculo elevador de la escápula; 5. Nervio frénico; 6. Plexo braquial; 7. Músculo escaleno anterior; 8. Músculo
escaleno medio; 9. Pars intervertebralis (columna articular); 10. Arteria y vena vertebral; 11. Ganglio cervical anterior (estrellado).
las caritas articulares, las cuales constituyen la columna
articular (véase Fig. 1-20, [9]), forman una «pared de
hueso» que protege la arteria y la vena vertebral durante
el abordaje posterior.
La localización de la cadena simpática cervicoto-
rácica (ganglio estrellado) explica por qué el síndrome
de Horner es un acompañante común de los bloqueos
nerviosos en esta área (véase Fig. 1-20, [11]).
En una vista transeccional magnificada, el nervio
frénico (Fig. 1-21, flecha) puede ser observado en el
vientre del músculo escaleno anterior. Observe que el
nervio está fuera de la fascia que cubre el músculo es-
caleno anterior y el plexo braquial. La fascia se extiende
desde la fascia paravertebral, la cual forma la vaina del
plexo braquial más distalmente.
Anatomía de superficie para el abordaje
posterior del plexo braquial
La anatomía de superficie para el abordaje posterior al
plexo braquial (bloqueo paravertebral cervical) se inicia
con una línea que es dibujada desde la columna dorsal
de C6 a la muesca supraesternal (Fig. 1-22). Esta línea
pasa a través de un punto en el ápex de la « V » formada
por el borde anterior del músculo trapecio y el borde
posterior del músculo elevador de la escapular.
Las flechas en la Figura 1-23 indican el borde ante-
rior del músculo trapecio.
Las flechas en la Figura 1-24 indican el borde pos-
terior del músculo elevador de la escápula.
La aguja se dirige en sentido mesial, anterior y
aproximadamente 30 grados caudal, hacia la muesca su-
praesternal (Fig. 1-25).
La aguja, conectada a una inyectadora con sistema
de pérdida de resistencia para el aire y un equipo de esti-
mulador de nervios a 1.2 a 3 mA, es alejada de la colum-
na articular ósea de la vértebra en una dirección lateral.
Los espasmos musculares y la pérdida de resistencia al
aire aparecen aproximadamente simultáneamente.
Si la cirugía es para el hombro, se provocan los es-
pasmos de los músculos anteriores. Estos son los múscu-
los pectoral mayor, bíceps y deltoides, representando las
raíces C5/C6. Si la cirugía es para la muñeca o el codo,
la respuesta motora del músculo tríceps es provocada,
representando las raíces C7/C8. Es importante colocar
el catéter en la raíz correcta.

FIGURA 1-22 Vista lateral del cuello indicando la anatomía de superficie del bloqueo paravertebral cervical. La línea une la espina
dorsal de C6 con la muesca supraesternal.

FIGURA 1-24 Las flechas indican el borde posterior del músculo elevador de la escápula.

FIGURA 1-25 La aguja entra en el ápex de la «V» formada por el borde anterior del músculo trapecio y el borde posterior del
músculo elevador de la escápula. La aguja es dirigida hacia la muesca supraesternal. Una inyectadora para prueba de pérdida de
resistencia al aire y el estimulador de nervio son aplicados a la aguja.
LECTURAS ADICIONALES SUGERIDAS
1. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice,
39th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005.
2. Netter FH: Atlas of Human Anatomy, 2nd ed. East Hanover,
NJ, Novartis, 1997.
3. Abrahams PH, Marks SC Jr, Hutchings RT: McMinn's Color
Adas of Human Anatomy, 5th ed. Philadelphia, Elsevier Mos-
by, 2003.
4. Boezaart AP: Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New
York, McGraw-Hill, 2006.
5. Hadzic A, Vloka JD: Peripheral Nerve Blocks: Principies and
Pracrice. New York, McGraw-Hill, 2004.
6. Rathmell JP, Neal JM, Viscomi CM: Regional Anesthesia:
The Requisites in Anesthesia' Philadelphia, Elsevier Mosby,
2004.
7. Brown DL: Atlas of Regional Anesthesia, 3rd ed. Phila-
delphia, Elsevier, 2006.
8. Barrer J, Harmon D, Loughnane B, et al: Peripheral Nerve
Blocks and Peri-operative Pain Relief. Philadelphia, WB
Saunders, 2004.
9. Meier G, Büttner J: Atlas der peripheren Regionalanásthesie.
Stuttgart, GeorgThieme Verlag, 2004.
10. Hahn MB, McQuilIan PM, Sheplock GJ: Regional Anesthe-
sia: An Atlas of Anatomy and Technique. St. Louis, Mosby,
1996.

Bloqueo interescaleno
• Bloqueo interescaleno por inyección única
• Bloqueo interescaleno continuo

Capítulo 2: Bloqueo ¡nterescaleno 23
BLOQUEO INTERESCALENO
POR INYECCIÓN ÚNICA
Introducción
El bloqueo interescaleno por inyección única es reali-
zado casi totalmente por dolor asociado a cirugía del
hombro. Este bloqueo generalmente no está indicado
para cirugía de la extremidad superior distal a la articu-
lación del hombro. El abordaje usado en esta descrip-
ción es el abordaje longitudinal o el abordaje lateral (1¬
3). Este abordaje es usado para evitar la posible entrada
dentro de la neuroforamina vertebral.
Es importante comprender que el dolor continuo,
las parestesias y la disestesia distal al codo casi nunca son
síntomas de enfermedad auténtica del hombro (4) (véase
Capítulo 19). Estos síntomas casi siempre indican una
plexopatía braquial existente, y debe tenerse cuidado con
los pacientes que se presentan con dolor en el hombro
y también presentan dolor distal al codo. Debe tenerse
especial cuidado en pacientes que presentan hombro
congelado o «capsulitis adhesiva». Esta condición es
una fibromatosis como la enfermedad de Dupuytren, la
cual por sí misma no debe ser dolorosa si no está en la
fase aguda. El dolor del hombro congelado primario está
posiblemente causado por tracción en el plexo braquial
debido a la rotación de la escápula (véase Capítulo 19).
El clínico debe ser cauteloso del paciente progra-
mado para descompresión subacromial sin un diagnós-
tico claro. El diagnóstico exacto de la lesión del hombro
es frecuentemente confuso en pacientes con plexopatía
braquial existente. El bloqueo interescaleno puede po-
tencialmente agravar esta condición (véase Capítulo 19).
Consideraciones anatómicas específicas
Los osteótomos incluidos en este bloqueo son ilustrados
en la Figura 2-1. Cuando estudiamos esta ilustración, de-
be quedar claro que la parte inferior de la glenoides, así
como la parte distal del cubito y los huesos del cuarto y
quinto dedos, no están generalmente incluidos por blo-
queo interescaleno a menos que se usen grandes volúme-
nes de agentes anestésicos locales. También compare esta
figura con la Figura 1-3, y observe que la parte craneal de
la clavícula es inervada por los osteótomos C8-T1.
Los dermátomos C5, C6 y C7 están generalmente
incluidos en el bloqueo interescaleno, pero los dermáto-
mos C8 y TI generalmente no están incluidos (Fig. 2-2).
Los neurótomos incluidos en el bloqueo interesca-
leno incluyen los neurótomos de los nervios axilar, ra-
dial, musculocutáneo y mediano (Fig. 2-3). Los nervios
cubital y braquial y antebraquial generalmente no están
incluidos. Igualmente, los nervios braquiales intercosta-
les están excluidos.
Técnica
El paciente es colocado en posición supina con la cabeza
ligeramente hacia afuera del lado operatorio y la mano
del paciente del lado operatorio es colocada en el abdo-
men (Fig. 2-4).
El borde posterior del músculo esternocleidomas-
toideo, la vena yugular externa (línea de puntos) y la
clavícula son marcados (Fig. 2-5).
Antes que la piel sea penetrada con la aguja, todos
los nervios en el triángulo posterior del cuello pueden
ser mapeados transcutáneamente (1,5). Esto puede ser
realizado con una sonda especial (Fig. 2-6A) o con la
punta de la aguja (Fig. 2-6B). El estimulador de nervios
es típicamente ajustado a 5 a 10 mA para este mapeo de
nervios (5). El operador se ubica en la cabeza, frente a
los pies del paciente.
La clavícula forma el borde caudal o la base del trián-
gulo posterior del cuello, y la zona de círculos en la Figura
2-7 indica la posición del plexo cervical superficial.
Después de desinfectar la piel con un agente anti-
séptico, el plexo cervical superficial es bloqueado justo
detrás del punto medio del músculo esternocleidomas-
toideo (Fig. 2-7).
El anestesiólogo se ubica en la cabeza de la mesa
mirando hacia los pies del paciente. El surco interesca-
leno es palpado con los dedos índice y medio en la zona
del punto de Winnie (Fig. 2-8).
Estos dos dedos son separados, dejando el dedo
medio en el surco interescaleno (Fig. 2-9). Esto ocasio-
na congestión de la vena yugular externa, lo cual facilita
la identificación, y el dedo índice aplica tracción para
apretar la piel para una fácil penetración de la aguja.
La aguja entra detrás del músculo esternocleido-
mastoideo aproximadamente en la mitad entre la claví-
cula y el proceso mastoides, y es dirigida al plexo bra-
quial, el cual está profundo al dedo medio de la mano
izquierda del operador (Fig. 2-10). La aguja entra lon-
gitudinalmente y es típicamente dirigida aproximada-
mente hacia el pezón del mismo lado o hacia el punto
medio de la clavícula.

FIGURA 2-2 Dermátomos bloqueados por el bloqueo ¡nterescaleno.

FIGURA 2-3 Neurótomos bloqueados por el bloqueo ¡nterescaleno.

Capítulo 2: Bloqueo interescaleno 27
FIGURA 2-4 El paciente es colocado en posición supina con la cabeza ligeramente hacía afuera del lado operatorio.
FIGURA 2-5 Las líneas sólidas indican la posición
del músculo esternocleidomastoideo y las líneas
punteadas la posición de la vena yugular externa.
Si la aguja es dirigida muy anterior, el nervio fré-
nico puede ser estimulado y se observará una respuesta
motora inconfundible.
El estimulador de nervios es típicamente ajustado a
1 a 2 mA, 2 Hz, y ancho de pulso 100 a 300 (¿seg en esta
etapa.
El contacto con el plexo braquial ocasionará una
respuesta motora tanto del tríceps como del bíceps
cuando la cara proximal (tríceps) o distal (bíceps) del
tronco superior del plexo braquial es encontrada. Si se
encuentra el nervio frénico, se producirá una respuesta
motora inconfundible del abdomen cuando el diafrag-
ma se contrae, y la aguja debe ser retirada levemente y
redirigida aproximadamente 0,5 a 1 cm mas posterior-
mente. Por otra parte, si el músculo romboides se con-
trae, ha sido estimulado el nervio escapular dorsal y la
aguja debe, después de ser retirada, movida aproximada-
mente 0,5 a 1 cm más anteriormente.
Cuando el plexo braquial es estimulado y se de-
muestra una respuesta motora enérgica del bíceps o trí-
ceps, el estimulador de nervios es disminuido aproxima-
damente a 0,3 a 0,5 mA, y la respuesta motora enérgica
debe aún ser observada en el músculo bíceps o tríceps.
Si la respuesta enétgica está aún presente a 0,2 mA, esto

FIGURA 2-6 A, Una sonda dedicada es usada
para estimular los nervios en el triángulo posterior
de! cuello transcutáneamente. SMC, músculo
esternocleidomastoideo; V, vena yugular; 1, posición
del nervio frénico; 2, plexo braquial; 3, posición del
nervio escapular dorsal;4, posición del nervio para
el elevador de la escápula; 5, posición del nervio
accesorio. B, la aguja también puede ser usada para
estimulación transcutánea o mapeo de los nervios en
el triángulo posterior del cuello.
FIGURA 2-7 E! óvalo indica la posición del
plexo cervical superficial cuando sale detrás del
punto medio de la cabeza clavicular del músculo
este rnocleidoma stoideo.
puede indicar colocación intraneural y la aguja debe ser
retirada 1 a 2 mm. Los espasmos musculares enérgicos
deben idealmente ser observados en una configuración
de la salida del estimulador del nervio de 0,3 a 0,5 mA.
Una respuesta motora de los flexores o extensores de la
mano o de los músculos deltoides o pectoral puede tam-
bién ser aceptada.
Se obtiene una prueba de Raj positiva cuando la
respuesta motora cesa inmediatamente después de la
inyección del anestésico local o la solución salina. Este
bloqueo es también idealmente adecuado para el uso del
ultrasonido (Fig. 2-11).
Elección del anestésico local
Cantidades que van desde 15 a 60 mi de todos los agen-
tes anestésicos regionales han sido usadas para el blo-

FIGURA 2-8 El surco entre el músculo escaleno
anterior y medio es palpado.
FIGURA 2-9 Los dedos índice y medio son
separados de manera tal que el dedo índice coloca
tracción en la piel y el dedo medio bloquea la
vena yugular externa.
FIGURA 2-10 Una aguja de estimulación calibre
22 fijada al estimulador de nervios entra en la piel,
evitando la vena yugular externa, y es dirigida al
plexo braquial profundo hacia el dedo medio del
operador.
queo interescaleno por inyección única. La elección de
este autor es 20 a 40 mi de ropivacaína al 0,5% a 0,75%
o 20 a 40 mi de bupivacína al 0,5%. La adición de bu-
prenorfina puede incrementar la duración de la acción
del bloqueo hasta el triple (6), pero si se requiere un blo-
queo de larga duración, el aconsejable colocar un catéter
para infusión continua.
(Véase la película bloqueo interescaleno por inyec-
ción única en el DVD).

FIGURA 2-11 Ecosonograma transversal del
área ¡nterescalena: 1. Arteria subclavia; 2. Arteria
vertebral; 3. Troncos del plexo braquial; 4. Músculo
escaleno anterior; 5. Músculo escaleno medio; 6.
Músculo esternocleidomastoideo.
BLOQUEO INTERESCALENO CONTINUO
Introducción
El bloqueo interescaleno continuo está indicado para el
manejo intraoperatorio y postoperatorio en la cirugía
principal de hombro (1-3) tales como la artroplastia de
hombro y la reparación del manguito rotador. Este blo-
queo debe ser usado con precaución en pacientes con
hombro congelado y no está indicado para condiciones
que no son dolorosas por un período extenso, tal como la
descompresión artroscópica subacromial (4) (véase Ca-
pítulo 19). Las mismas preocupaciones con respecto a la
plexopatía braquial existente que fueron discutidas para
el bloqueo interescaleno por inyección única aplican pa-
ra el bloqueo interescaleno continuo y debe tenerse gran
cuidado de proteger otros nervios amenazados en el bra-
zo insensible. Los nervios comúnmente lesionados por la
presión (por ej., en la cama en la posición supina) o por
cabestrillos mal equipados son el nervio cubital en el co-
do. El uso de un cabestrillo es importante para prevenir la
lesión por tracción del plexo braquial.
Los osteótomos (véase Fig. 2-1), dermatomos (véase Fig.
2-2) y neurótomos (véase Fig. 2-3) mostrados para el blo-
queo interescaleno por inyección única son similares a los
del bloqueo interescaleno continuo. Sin embargo, debe
observarse que aunque se presentará una diseminación
más amplia del anestésico local durante las inyecciones
iniciales de bolus de grandes volúmenes, el área de cober-
tura del bloqueo será más pequeño y más específica para
el nervio durante la infusión de un volumen más pequeño
de un agente anestésico regional más diluido.
Técnica
La posición del paciente (véase Fig. 2-4), la anatomía
de superficie y las marcas de la piel (véase Fig. 2-5) son
similares a las del bloqueo nervioso interescaleno por
inyección única.
El área es cubierta con un aposito plástico estéril,
fenestrado después de la preparación de la piel (Fig.
2-12).
Para el bloqueo continuo del nervio interescaleno,
realizar un bloqueo del plexo cervical superficial (Fig.
2-13A) y anestesiar la trayectoria deseada para la tuneli-
zación subcutánea (Fig. 2-13B). En este caso, la trayec-
toria es hacia la muesca supraesternal. Asegurarse de no
lesionar la vena yugular externa con la aguja.
El estimulador de nervios es ajustado a una corrien-
te de salida de 5 a 10 mA, una frecuencia de 2 Hz y un
ancho de pulso de 200 a 300 [¿seg, es fijado al extremo
proximal de una aguja Tuohy calibre 17 aislada. La po-
sición del plexo braquial y todos los otros nervios en el
triángulo posterior del cuello pueden ahora ser confir-
mada por estimulación transcutánea usando el lado pla-
no de la punta de la aguja Tuohy, o una sonda especial-
mente manufacturada como se ilustra en la Figura 2-6A.
Una vez que las posiciones de los nervios son confirma-
das, el estimulador de nervios es disminuido a 1 a 2 mA.

Capítulo 2: Bloqueo interescaleno 31
FIGURA 2-12 Después de la preparación de la piel,
un aposito transparente y fenestrado es aplicado al
cuello.
FIGURA 2-13 A, El plexo cervical superficial
es bloqueado. B. La trayectoria deseada para la
tunelización del catéter es también anestesiada,
teniendo cuidado de no lesionar la vena yugular
externa.
B
El surco interescaleno es palpado con los dedos
índice y medio y los dedos son separados para colocar
tracción en la piel, dejando el dedo medio en el surco
interescaleno (Fig. 2-14).
La enttada de la aguja es por detrás del músculo es-
ternocleidomastoideo, en el punto medio de la clavícula
a la mastoides (Fig. 2-15). Las imágenes de ultrasonido
también pueden ser usadas (véase Fig. 2-11). La entrada
de la aguja es longitudinal, dirigiéndose hacia el plexo
braquial justo por debajo de donde se coloca el dedo me-
dio de la mano izquierda. Esto es generalmente en direc-
ción del punto medio de la clavícula del mismo lado.
El nervio frénico puede ser encontrado, lo cual
causa espasmos abdominales inconfundibles debido a

FIGURA 2-14 Los dedos índice y medio de la
mano no operatoria palpan el surco entre los
músculos escalenos anterior y medio, y los dedos
son separados de manera que el dedo índice aplica
tracción a la piel y el dedo medio permanece en e!
surco entre los dos músculos escalenos.
FIGURA 2-15 La entrada de la aguja es caudal a la
vena yugular externa y dirigida al plexo braquial por
debajo del dedo medio del operador. El estimulador
de nervios es fijado a la aguja Tuohy.
la respuesta motora del diafragma. La aguja es entonces
retirada levemente y movida aproximadamente 0,5 a 1
cm posteriormente hasta que el músculo bíceps o trí-
ceps es sacudido, lo cual indica estimulación del tronco
superior o medio del plexo braquial. El estimulador de
nervios puede entonces ser disminuido y una respuesta
motora evidente y enérgica debe estar presente a 0,3 a
0,5 mA. Esto indica la colocación correcta de la aguja.
Es esencial que ninguna solución salina o agente anesté-
sico local sea inyectado a través de la aguja en esta eta-
pa debido a que esto volverá el estímulo posterior del
nervio a través del catéter imposible o muy difícil. Si
el anestesiólogo se adhiere a la noción que los fluidos
«abren los espacios», una solución de dextrosa al 5%
en agua puede ser usada (7). Este fluido, a diferencia de
la solución salina normal, no conduce la electricidad y
por lo tanto no bloquea la respuesta eléctrica de la es-
timulación nerviosa por dispersión de la densidad de la
corriente, como lo hace la solución salina.
Si la punta de la aguja es colocada demasiado pos-
terior, puede encontrarse el nervio escapular dorsal.
Esto está indicado por contracciones del músculo rom-
boides, el cual puede ser fácilmente confundido con las
contracciones del músculo deltoides.
Una vez que el plexo braquial es identificado con la
aguja, el estilete de la aguja es removido (Fig. 2-16), el
estimulador de nervios es fijado al extremo proximal del
catéter de estimulación y el extremo distal del catéter es
colocado dentro de la vaina de la aguja (Fig. 2-17).
La marca especial en el catéter, en este caso una
amplia marca negra, situada en el conector de la aguja
indica que la punta del catéter está ahora situada en la
punta de la aguja (Fig. 2-18).
El catéter es avanzado más allá de la punta de la
aguja (Fig. 2-19).
Si la respuesta motora se detiene o disminuye, re-
tirar cuidadosamente el catéter dentro de la vaina de la
aguja nuevamente (Fig. 2-20).

Capítulo 2: Bloqueo interescaleno
FIGURA 2-16 Después que se obtiene una
respuesta motora óptima, el estilete es removido
de la aguja.
FIGURA 2-17 La aguja es dejada en el plexo y un
catéter estimulante, ahora fijado al estimulador de
nervios, es avanzado a través de la aguja.
FIGURA 2-18 La marca especial en el catéter
indica si la punta del catéter protruye más allá de
la punta de la aguja. Observe que el estimulador
de nervios y el extremo proximal del catéter son
sostenidos en la palma de la mano izquierda del
operador.
Girar la aguja un cuarto de giro en el sentido de las
agujas del reloj o en sentido contrario y avanzar el caté-
ter nuevamente. Si la respuesta motora desaparece una
vez más, retirar el catéter nuevamente (Fig. 2-21), girar
la aguja en dirección opuesta e intentar nuevamente. Re-
petir esta maniobra girando la aguja, retirando la aguja
levemente o avanzando la aguja ligeramente, hasta que la
respuesta motora permanece constante y enérgica duran-
te el avance del catéter.

FIGURA 2-19 Si el catéter es avanzado de manera
que la marca especial en el catéter ya no puede ser
observada, esto significa que la punta del catéter ha
sido avanzada más alia de la punta de la aguja.
FIGURA 2-20 En caso que la respuesta motora
desaparezca, el catéter es retirado cuidadosamente
hasta que la marca especial en el catéter es visible
nuevamente. Esto significa que la punta del catéter
está ahora dentro de la vaina de la aguja y la aguja
puede ser manipulada seguramente.
Asegúrese que el catéter siempre sea retirado al in-
terior de la vaina de la aguja antes que la aguja sea mani-
pulada. La Figura 2-22 A muestra la marca especial en
el catéter visible, lo cual indica que la punta del catéter
no sobresale más allá de la punta de la aguja. La Figura
2-22B muestra el catéter sobresaliendo más allá de la
punta de la aguja y la marca especial en el catéter ya no
es visible. Esto es un concepto importante debido a que
maniobrar el catéter mientras sobresale más allá de la
punta de la aguja puede llevar a cizailamíento (corte)

FIGURA 2-23 Si una respuesta motora sin cambios
es evocada por el catéter, significa que el catéter está
ahora en el plexo braquial y la aguja es removida sin
alterar el catéter.
del catéter. Todas las marcas de catéteres de estimula-
ción tienen una señal indicando cuando la punta del
catéter sale de la punta de la aguja.
La aguja es removida sin alterar el catéter, igual a la
cateterización epidural (Fig. 2-23).
El catéter puede ahora ser probado nuevamente fi-
jando el estimulador de nervios a su extremo proximal
(Fig. 2-24). Debe luego ser tunelizado subcutáneamen-
te para prevenir el desplazamiento del catéter.

FIGURA 2-24 Después de la remoción de la aguja,
la posición del catéter puede ser probada una vez
más fijando su extremo proximal al estimulador de
nervios.
Como se ilustra en el Capítulo 12, el estilete inter-
no de la aguja es colocado subcutáneamente desde un
aproximadamente 1 a 2 mm del sitio de salida del caté-
ter hacia la muesca supraesternal teniendo cuidado de
no punzar la vena yugular externa yendo a lo profundo.
Si no se requiere un puente de piel, el estilete de la aguja
entra a través del mismo sitio de salida del catéter, te-
niendo cuidado de no lesionar el catéter.
La aguja se introduce de nuevo falsamente sobre el
estilete mientras tenemos cuidado especial de no alterar
o lesionar el catéter.
El catéter es avanzado de manera retrógrada a tra-
vés de la aguja y la aguja es removida dejando un asa de
catéter en el sitio de salida original del catéter. El catéter
es situado debajo de la vena yugular externa y sale en la
zona de la muesca supraesternal.
Coloque la pieza de silicona que protege la punta
del catéter que se empaquetó en el bucle para proteger
el puente de piel (véase Capítulo 12). El puente de piel
vuelve la remoción del catéter más fácil.
Si el puente de piel no es usado, el catéter es «ente-
rrado» bajo la piel.
Coloque el dispositivo conector Luer lock en el
extremo proximal del catéter y fije el estimulador de
nervios y la inyectadora con el agente anestésico local
al dispositivo conector (Fig. 2-25). El estimulador de
nervios es ajustado a un flujo de salida de cero y luego
disminuido lentamente hasta que una respuesta motora
pueda ser observada.
La respuesta motora cesa inmediatamente después
que la inyección es iniciada. Esto constituye una prueba
de Raj positiva, lo que asegura que el bloqueo secun-
dario a través del catéter así como el bloqueo primario
serán exitosos.
Coloque el dispositivo conector y el catéter en el
dispositivo de fijación (véase Capítulo 18) o dispositivo
similar y coloque éste en el hombro contralateral del pa-
ciente en una localización conveniente.
Cubra el catéter con un aposito adhesivo transparente
para permitir la inspección diaria del sitio de salida del
catéter.
Elección del anestésico local y la infusión
Muchos autores usan 20 a 40 mi de ropivacaína al 0,5%
a 0,75%, bupivacaína al 0,5% o levobupivacaína al 0,5%
para analgesia intraoperatoria y una infusión al 0,2% de
la misma droga es generalmente utilizada para el manejo
del dolor postoperatorio. Hay varias estrategias de in-
fusión, pero debe ser exitoso iniciar con ropivacaína al
0,2% o bupivacaína 0,25% a 5 ml/hora. Puede ser usada
una anestesia regional adicional controlada por el pa-
ciente consistente de bolus de 2 a 10 mi a un tiempo de
bloqueo de 30 a 60 min.
Hay una variedad de estrategias de infusión y cuál
usar depende del efecto deseado. Por ejemplo, la estra-
tegia de infusión para una reparación del manguito ro-
tador, en la cual la función motora es inicialmente in-
deseable, podría usar un elevado volumen y una elevada
concentración de droga anestésica local inicialmente,
seguida por una elevada tasa de infusión de una con-
centración de droga relativamente elevada y cero o un
pequeño volumen de bolus controlados por el paciente.
La capsulitis adhesiva o el hombro congelado,
por otra parte, podrían requerir un pequeño volumen
y una baja concentración de un bolus inicial de droga
debido a que la participación de la función motora y del
paciente en la terapia física son deseables, seguido por

un bajo volumen de infusión de una droga a baja con-
centración, pero un mayor volumen y concentración
de bolus controlados por el paciente para las sesiones
de terapia física. La ropivacaína es probablemente la
droga de elección debido a sus propiedades de ahorro
de la función motora. También puede ser aconsejable
proporcionar un volumen de infusión más elevado en el
horario nocturno de manera que los bolus controlados
por el paciente sean innecesarios, asegurando de ese mo-
do que el paciente tenga un buen descanso nocturno;
una baja tasa de infusión y unos bolus controlados por el
paciente más elevados pueden ser reinstituidos durante
el horario diurno.
Remoción del catéter
La remoción del catéter es un procedimiento estéril
(véase Capítulo 12).
Limpiar el área de puente de piel con un desinfec-
tante confiable. Asegure la parte proximal del catéter
con la mano izquierda, doble el puente de piel sobte el
tubo de silicona alrededor del catéter con la mano dere-
cha y remueva el extremo distal del catéter. Inspeccione
la punta del catéter para comprobar su integridad, man-
tener esta parte estéril y con la mano izquierda remover
el catéter completo.
(Véase película bloqueo interescaleno continuo en
el DVD).
REFERENCIAS
1. Boezaart AP, de Beer JF, du Toit C, et al: A new technique
of continuous interscalene nerve block. Can J Anesth
1999;46:275-281.
2. Meicr G, Batiereis Ch, Heinrich Ch: Der interscalenáre Plex-
uskatheter zur Anásthesie und postoperativen Schmerzrhera-
pie: Erfahrungen mit einer modifizierten Technik. Anaesthe-
rist 1997;46:715-719.

Bloqueo paravertebral
Bloqueos paravertebral cervical por inyección única y continuos

Capítulo 3: Bloqueo paravertebral cervical 41
BLOQUEO PARAVERTEBRAL CERVICAL POR
INYECCIÓN ÚNICA Y CONTINUOS
Introducción
El bloqueo paravertebral cervical (BPVC) está indica-
do para condiciones dolorosa de la extremidad superior
completa (1-4). Está indicado específicamente para ci-
rugía principal del hombro, cirugía principal de codo
y cirugía principal de la muñeca, proporciona un ma-
yor bloqueo sensorial que motor y tiene una distribu-
ción más amplia que el bloqueo interescaleno debido a
que es realizado a nivel de raíces del plexo braquial. No
debe ser realizado para cirugías menores y condiciones
relativamente sin dolor. Es posible colocar el bloqueo
paravertebral cervical después de la cirugía usando la
técnica de pérdida de resistencia al aire o la del ultraso-
nido sin estimulación nerviosa. Las técnicas y equipos
para el BPVC por inyección única y el BPVC continuo
son idénticas excepto por la colocación del catéter en
este último.
Las consideraciones anatómicas para este bloqueo son
discutidas en el Capítulo 1.
Los osteótomos incluidos con este bloqueo son
ilustrados en la Figura 3-1, mientras los dermatomos
son ilustrados en la Figura 3-2 y los neurótomos en la
Figura 3-3 (véase también el Capítulo 1).
Técnica
El paciente es colocado en la posición decúbito lateral
o sentado para este bloqueo (1-4). Se dibuja una línea
desde la espina dorsal de C6 a la muesca supraesternal
(Fig. 3-4).
La entrada de la aguja es el ápex de la « V » formada
por los músculos trapecio y elevador de la escápula y en
la línea dibujada de la espina dorsal de C6 a la muesca
supraesternal. Primero, identifique el amplio surco en-
tre los músculos elevador de la escápula y trapecio en la
base del cráneo (Fig. 3-5 A). El número « 7 » en círculo
de la Figura 3-5A indica la posición de la espina dorsal
de C7 y el « 6 » la espina dorsal de C6.
Luego, mientras mantenemos los dedos en el surco,
nos movemos hacia abajo (en sentido caudal; Fig, 3-5B)
hasta que la línea que conecta la espina dorsal y la mues-
ca supraesternal es alcanzada (Fig. 3-5C). La línea conti-
nua se extiende desde la espina dorsal de C6 a la muesca
supraesternal, y el surco entre los músculos elevador de
la escápula y trapecio puede ser palpado. Asegúrese que
este surco no es el surco anterior al músculo elevador
de la escápula, entre este último y el músculo escaleno
anterior. El surco correcto generalmente no está más de
5 cm desde la línea media, sino generalmente 4 cm. Si
fuera más de 5 cm, sería conveniente revisar los puntos
de referencia. El abordaje Pippa es para el BPVC por
inyección única y no trata de evitarla penetración de los
músculos extensores del cuello. En el abordaje Pippa, la
entrada de la aguja está 3 cm de la línea, pero este abor-
daje no puede ser usado para la colocación del catéter
para bloqueo nervioso continuo. El punto de entrada de
la aguja usado por Sandefo y colegas (5) y el uso por Ret-
tig y colaboradores (6) de agujas romas delgadas para los
bloqueos paravertebrales ha sido criticado (7,8). Para la
colocación del catéter, la entrada de la aguja debe estar
en el surco en la línea entre los dedos índice y medio
en la Figura 3-5C, como se muestra en la Figura 3-5D.
Esto es para evitar la penetración de los frecuentemente
sensibles músculos extensores del cuello. La penetración
de estos músculos para el BPVC por inyección única no
parece causar dolor y parece ser aceptable (5,6).
Después de la preparación de la piel, el área es cu-
bierta con un aposito plástico, estéril, transparente y fe-
nestrado (Fig. 3-6). Los dedos de la mano no operatoria
separan los músculos y una aguja calibre 25 es usada pa-
ra anestesiar la piel y el tejido subcutáneo. La aguja per-
manece en el plano de la línea dibujada entre el proceso
espinal de C6 y la muesca supraesternal.
El tejido subcutáneo es anestesiado generosamen-
te, pero después de la inyección subcutánea directa, co-
mo una medida de seguridad, ningún agente anestésico
local es inyectado hasta que el contacto con la pars in-
tervertebral is ósea, ia columna articular o los procesos
transversos cortos de C6 se ha realizado. Sólo después
del contacto con el hueso, debe inyectarse el agente
anestésico local, y sólo durante la retirada de la aguja.
Esto se realiza para prevenir la posibilidad teórica por
inyección intramedular o subdurai si se pierden las es-
tructuras óseas y la aguja es dirigida accidentalmente
demasiado medialmente, o embotamiento del plexo si
las estructuras óseas se pierden lateralmente.

FIGURA 3-1 Los osteótomos incluidos en el bloqueo de las raíces del plexo braquial.

FIGURA 3-2 Los dermatomos incluidos en el bloqueo de las raíces del plexo braquial.

FIGURA 3-3 Los neurótomos incluidos en el bloqueo de las raíces del plexo braquial.

FIGURA 3-4 En este caso, el paciente es colocado
en posición lateral. El «7» señala la espina dorsal
de C7 y «6» la espina dorsal de C6. La línea
continua une la espina dorsal de C6 con la
muesca supraesternal.
FIGURA 3-5 A. Sienta el surco entre los músculos
trapecio y elevador de la escápula en el área
occipital, donde este surco es más ancho y más
fácil de palpar. B, Mueva los dedos palpadores en
sentido caudal.
La trayectoria subcutánea deseada para la tuneliza-
ción del catéter es también anestesiada adecuadamente
(Fig. 3-7).
Los músculos trapecio y elevador de la escápula
son nuevamente separados con los dedos de la mano no
operatoria y una aguja Tuohy aislada, calibre 17 ó 18,
la cual está fijada al estimulador de nervios ajustado a
una corriente de salida de 1 a 3 mA, una frecuencia de 2
Hz y un ancho de pulso de 100 a 300 ¡xseg, es avanzada
dirigiéndose hacia la muesca supraesternal hasta que se
realiza el contacto con las estructuras óseas (Fig. 3-8).
Observe que esta aguja permanece siempre en el plano
de la línea dibujada desde la espina dorsal de C6 a la

FIGURA 3-5 (Continuación) C, Los dedos
palpadores son movidos hasta que el surco puede
ser palpado a nivel de C6. D, Se dibuja una línea
continua desde la espina dorsal de C6 hasta la
muesca supraesternal. 6, espina dorsal de C6; 7,
espina dorsal de C7; LS, músculo elevador de la
escápula; T, músculo trapecio. El punto en el ápex
de la «V» entre estos dos músculos indica el punto
de entrada de la aguja.
FIGURA 3-6 Los músculos elevador de la escápula
y trapecio son separados por los dedos índice
y medio de la mano no operatoria y la piel y el
tejido subcutáneo son inyectados con un agente
anestésico local usando una aguja calibre 25.
Es aconsejable usar una aguja diseñada para no per-
forar la duramadre (por ej., aguja Tuohy calibre 17 ó 18)
cuando se realiza cualquier bloqueo paravertebral (cer-
vical, torácico, lumbar o sacro) (8). Esto es debido a que
la vaina dural puede seguir así por las raíces nerviosas
de la zona donde el bloqueo paravertebral es realizado,
volviendo esencialmente todo bloqueo paravertebral
extradural, bloqueos peridural o epidural. Las mismas
precauciones de seguridad requeridas para el bloqueo
epidural deben ser por lo tanto aplicadas para los blo-
queos paravertebrales (9,10) (Fig. 3-9).
Después del contacto con el hueso, el estilete de la
aguja es removido y una inyectadora con sistema de pér-
dida de resistencia al aire es fijada a la aguja (Fig. 3-10).

FIGURA 3-7 La trayectoria deseada para la
tunelización del catéter es también inyectada con
el agente anestésico local.
FIGURA 3-8 Una aguja Tuohy aislada calibre
18 es fijada al estimulador de nervios y entra en
la piel en el ápex de la «V» entre los músculos
elevador de la escápula y trapecio. Es avanzada
anteromedialmente, dirigiéndose hacia la muesca
supraesternal, hasta que la pars intervertebralis o la
columna articular es encontrada.
FIGURA 3-9 Una disección de las raíces nerviosas en el área lumbar muestra la duramadre rodeando las raíces del nervio. Esta
configuración es similar para las raíces cervical, torácica, lumbar y sacra. 1, raíz nerviosa; 2, duramadre; 3, raíces nerviosas rodeadas
por la duramadre (fotografía cortesía de Carlos D. Franco, MD.)

FIGURA 3-10 Uña vez que se realiza el contacto
con las partes óseas, una inyectadora con sistema
de pérdida de resistencia al aire y un estimulador
de nervios son fijados a la aguja Tuohy aislada.
FIGURA 3-11 A, La aguja es avanzada alejándola
de los procesos óseos en una dirección lateral.
Observe que el dedo medio es colocado bajo la
vaina de la aguja. B, Una técnica alternativa de
sostener la aguja para asegurar que la misma es
alejarla de los procesos óseos.
La punta de la aguja es ahora alejada de las estructuras
óseas en una dirección lateral, permaneciendo en el pla-
no de la línea dibujada desde la espina dorsal de Cé a la
En esta etapa, la punta de la aguja debe estar contra
la «pared ósea» formada por la pars intervertebralis,
columna articular o proceso transverso corto de C6.
Después de alejarla de estas estructuras óseas, la
aguja es avanzada cuidadosamente en dirección ante-
rior, permaneciendo en el plano de la línea dibujada
entre la espina dorsal de C6 y la muesca supraesternal.
Observe el dedo medio (Fig. 3-11 A) o el dedo índice
(Fig. 3-1 IB) bajo la vaina en estas dos técnicas de avance
de la aguja. La pérdida de resistencia al aire ocurre si-

FIGURA 3-12 El estimulador de nervios es fijado
al extremo proximal del catéter, y el extremo distal
del catéter colocado dentro de la vaina de la aguja.
FIGURA 3-13 El catéter es avanzado mientras se
observa una respuesta motora sin modificaciones.
multáneamente con la respuesta motora. Los músculos
involucrados son generalmente el bíceps, deltoides y el
pectoral mayor a nivel de C5-C6. Esto es bueno si está
prevista la cirugía del hombro, pero no para la cirugía
principal de codo o muñeca. Si está prevista una ciru-
gía de codo o de muñeca, la aguja debe ser retirada y
redirigida ligeramente en sentido caudal. Esto puede ser
repetido hasta que se observa una respuesta motora en
el tríceps o en la mano, lo cual indica que la aguja está
ahora en la cercanía de las raíces nerviosas de C7-C8 —
ideal para la cirugía de codo y muñeca—. Debido a que
la cara posterior de las raíces del plexo braquial contie-
ne principalmente fibras sensoriales, el paciente puede
referir algunas veces una sensación pulsátil justo antes
de la aparición de la respuesta motora. Este bloqueo es
ideal para el uso de ultrasonido (Fig. 3-17).
La grabación en el DVD anexado brinda una vista
posterior de la pérdida de resistencia al aire y la respues-
ta motora que aparecen simultáneamente. Observando
la boca del paciente, puede observarse que el paciente
refiere una sensación pulsátil antes que aparezca la res-
puesta motora. Esto es más común en pacientes jóvenes.
La punta de la aguja está ahora situada entre los múscu-
los escalenos anterior y medio y está en contacto con la
raíz C6 del plexo braquial.
El estimulador de nervios es removido de la aguja
y fijado al extremo proximal del catéter estimulador, y
la punta del catéter es insertada dentro de la vaina de la
aguja (Fig. 3-12).
Observe que la parte proximal del catéter y el clip
del estimulador de nervios pueden ser colocados en la
palma de la mano izquierda, la cual también sostiene y
manipula la aguja (Fig. 3-13). La mano derecha avanza
la punta del catéter dentro de la vaina de la aguja y más
allá. Si se usa ultrasonido, un asistente sostiene la sonda
del ultrasonido (Fig. 3-16).
El estimulador de nervios es generalmente ajusta-
do a una corriente de salida de 1 mA o una salida que
sea confortable para el paciente. La respuesta motora no
debería modificarse y la amplia marca negra en el catéter

FIGURA 3-14 La marca especial en el catéter en el
conector de la aguja indica que la punta del catéter
no ha sobresalido más allá de la punta de la aguja.
indica que la punta del catéter está situada en la punta
de la aguja (Fig. 3-14). Es importante no manipular la
aguja si la marca especial no es completamente visible.
Avance el catéter más allá de la punta de la aguja. Si
la respuesta motora desaparece, retire cuidadosamente
la punta del catéter del interior de la vaina de la aguja,
haga un pequeño ajuste a la aguja rotando en sentido de
las agujas del reloj o en sentido contrario, avanzar ligera-
mente o retirar ligeramente. Repita esta maniobra hasta
que los espasmos musculares permanezcan sin modifi-
caciones durante el avance del catéter (Fig. 3-15). Esto
indica que la punta del catéter está situada ahora en la
raíz del nervio. Avanzar el catéter aproximadamente 3
a 5 cm más allá de la punta de la aguja, pero nunca más
de 5 cm.
Puede considerarse de ayuda utilizar el ultrasoni-
do para identificar la pars intervertebralis y las raíces
nerviosas, como es ilustrado en la Figura 3.16. La sonda
o transductor del ultrasonido es sostenida anterior al
músculo elevador de la escápula y fuera del campo es-
téril. La Figura 3-17 ilustra la pars intervertebralis (co-
lumna articular), raíces nerviosas y arteria subclavia.
Remover la aguja sin alterar el catéter y remover el
estilete interno del catéter (Fig. 3-18). La posición del
catéter puede ahora ser reconfirmada fijando el estimu-
lador de nervios al catéter. La respuesta motora no de-
bería modificarse.
El catéter probablemente se desplazará si no es ase-
gurado. El método para asegurar el catéter es por la tu-
nelización subcutánea, como es ilustrado en el Capítulo
12. Esto se realiza primero colocando el estilete interno
de la aguja subcutáneamente desde un punto aproxima-
damente 1 a 2 mm desde el sitio de salida del catéter, si
se requiere un puente de piel, cuando el túnel está pre-
visto. Si no se requiere un puente de piel, el estilete de
la aguja entra por el mismo sitio que el catéter, teniendo
cuidado de no lesionar el catéter. Esta zona ya ha sido
anestesiada.

FIGURA 3-16 Una sonda de ultrasonido colocada
anterior al músculo elevador de la escápula
indica la posición de la aguja respecto a la pars
intervertebralis ósea y los nervios del plexo
braquial.
FIGURA 3-17 Imagen ultrasonográfica de la cara
lateral del cuello: 1. Arteria subclavia; 2. Arteria
vertebral; 3. Raíces del plexo braquial; 4. Músculo
escaleno anterior; 5. Músculo escaleno medio; 6.
Músculo escaleno posterior; 7. Pars intervertebralis
(columna articular) de C6; 8. Entrada de la aguja
posteriormente.
FIGURA 3-18 La aguja es removida sin alterar la
posición del catéter.

La aguja está ahora «falsamente» por encima del
estilete y el estilete es removido.
El extremo proximal del catéter se introduce a tra-
vés de la aguja y la aguja es removida, dejando un asa de
catéter.
El tubo de silicona que protege la punta del catéter
durante el embalaje es práctico de usar para proteger el
puente de piel. El extremo proximal del catéter puede
también ser llevado en asa a través del puente de piel.
El puente de piel hace la remoción del catéter más fácil.
Fije el dispositivo conector Luer lock al catéter y
fije el estimulador de nervios al dispositivo conector.
La respuesta motora debe permanecer sin mo-
dificaciones. La inyección del anestésico local o cual-
quier otro conductor de electricidad (solución salina)
que disminuya o disperse la cantidad de corriente en la
punta del catéter ocasionarán que la respuesta motora
se detenga inmediatamente. Esto es una prueba de Raj
positiva y brinda la confirmación final que el bloqueo
será exitoso.
El catéter es cubierto con un aposito estéril trans-
parente y el dispositivo conector es colocado en el dis-
positivo de fijación.
Quince a 40 mi de ropivacaína al 0,5% a 0,75% son ge-
neralmente usados para analgesia intraoperatoria, y una
infusión de 0,2% a 3 a 10 ml/hora es usada para manejo
del dolor postoperatorio. Los bolus controlados por el
paciente de 5 a 10 mi con un tiempo de bloqueo de 30 a
120 minutos pueden ser usados si está indicado.
La concentración de la droga de infusión y la tasa
de infusión deben ser individualizadas dependiendo de
la situación clínica. Si se requiere un bloqueo motor y
sensorial, tal como para la reparación del manguito ro-
tador o el reemplazo total de hombro los primeros días
después de la cirugía, una concentración relativamente
elevada (0,2%) y una tasa de infusión relativamente ele-
vada (5 ml/hora) pueden ser usadas. Esto, combinado
con bolus controlados por el paciente de 10 mi bloquea-
dos cada 120 minutos, debe brindar buenos resultados.
Por otra parte, si se requiere bloqueo sensorial sin blo-
queo motor, una baja concentración de la droga (0,1%)
puede ser usada a una tasa de infusión baja (3 a 5 mi/
hora) y los bolos controlados por el paciente pueden ser
ajustados a 10 mi y bloqueados cada 60 minutos.
Otra estrategia es usar una concentración de la
droga de 0,5% infundida a 5 ml/hora por las primeras
25 horas, la cual debe proporcionar un buen bloqueo
motor y sensorial. Si el reservorio es llenado con 240
mi, una infusión de 5 ml/hora debe dejar 120 mi en el
reservorio después de 24 horas. Si el reservorio es luego
llenado con solución salina, la concentración de infu-
sión es reducida a 0,25%, la cual debe incrementar algo
la función motora para el segundo día. Después de otras
24 horas, existirá una vez más 120 mi en el reservorio,
y puede nuevamente ser llenada con solución salina, la
cual ahora disminuirá la concentración de ropivacaína
a 0,125%. Esto podría permitir que la función motora
mejore aun más. Este proceso puede ser repetido hasta
que el bloqueo ya no es requerido. Esta estrategia de in-
fusión permite un bloqueo motor sólido directamente
después de la cirugía, seguido por un retorno gradual a
la función motora y sensación completa en la medida
que el dolor disminuye naturalmente y los requerimien-
tos para la función motora se incrementan.
La remoción del catéter, cuando el paciente ya no re-
quiere un bloqueo nervioso continuo y después de que
toda la sensación ha retornado al brazo, es realizada
por la fijación del extremo distal del catéter y luego re-
moviendo el extremo distal antes de remover el catéter
completo. La técnica de remoción del catéter es ilustra-
da en el Capítulo 12.
(Véase la película bloqueo paravertebral cervical
continuo en el DVD).
REFERENCIAS
1. Boezaart AP, Koorn R, Rosenquist RW: Paravertebral approach
to the brachial plexus: an anatomic improvement in technique.
Reg Anesth Pain Med 2003;28:241-244.
2. Boezaart AP, De Beer JF, Nell ML: Early experience with con-
tinuous cervical paravertebral block using a stimulating cach-
eter. Reg Anesth Pain Med 2003;28:406-413.
3. Boezaart AP: Continuous interscalene block for ambula-
tory shoulder surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
2002;16:295-310.
4. Boezaart AP, Franco CD: Blocks above the clavicle. In:
Boezaart AP (ed): Anesthesia and Orthopaedic Surgery. New
York, McGraw-Hill, 2006, pp 291-309.

Capítulo 4: Bloqueo supraclavicular 57
BLOQUEO SUPRACLAVICULAR POR
INYECCIÓN ÚNICA
Introducción
El abordaje supraclavicular al plexo braquial es una téc-
nica generalmente asociada con anestesia de inicio rá-
pido, previsible y densa (1,2). Esto es debido a que el
bloqueo es realizado a nivel de los troncos del plexo,
donde la inervación sensorial, motora y simpática com-
pleta del brazo superior se realiza en tan sólo tres estruc-
turas nerviosas confinadas a un pequeño espacio entre
la primera costilla y la clavícula en el eje cefalocaudal, y
los músculos escalenos anterior y medio a lo largo de la
orientación anteroposterior.
El bloqueo supraclavicular puede ser usado para
proporcionar anestesia para cualquier cirugía en la ex-
tremidad superior que no involucre el hombro (l). Es
una buena elección para cirugía de codo, muñeca y ma-
no. Este bloqueo es ideal para pacientes adultos, pero
puede ser considerado en pacientes pediátricos mayo-
res de 10 años de edad individualizando cada caso. Este
bloqueo no es realizado bilateralmente debido al riesgo
potencial de emergencia respiratoria por un neumo-
torax o bloqueo del nervio frénico (2). Sin embargo,
aunque esta recomendación parece lógica, no ha sido
sustanciada en la literatura publicada.
La anatomía macroscópica es descrita en detalles en el
Capítulo 1, pero es importante revisar la anatomía de
la pleura en lo que se refiere al bloqueo supraclavicular.
Existen dos lugares potenciales donde la pleura puede
ser lesionada durante la realización de este bloqueo: la
cúpula pleural y el primer espacio intercostal (Figs. 4-1
y 4-2). La cúpula pleural es el ápex de la pleura parie-
tal (capa interna de la caja torácica), circunscrita por la
primera costilla. Las primeras costillas son huesos cor-
tos, anchos, aplanados en forma de « C » en cada lado
del tórax superior con sus concavidades mirando me-
dialmente uno hacia el otro. Esta concavidad o borde
medial forma el límite exterior de la cúpula pleural. El
músculo escaleno anterior, mediante la inserción en el
borde medial de la primera costilla, entra en contacto
medialmente con la cúpula pleural y se convierte en una
referencia importante para localizarla. No existe cúpula
pleural lateral al músculo escaleno anterior. Debido a
que el escaleno anterior está localizado casi en el mismo
plano parasagital que el músculo esternocleidomastoi-
deo, el plano parasagital de la inserción de este múscu-
lo en la clavícula puede ser usado como una referencia
para localizar el límite lateral de la cúpula pleural en el
cuello.
El uso del ultrasonido para este bloqueo ha eliminado
efectivamente el peligro potencial de neumotorax.
Técnica
El paciente es colocado en posición supina o semisen-
tado con la cabeza girada ligeramente hacia el lado a ser
bloqueado. El codo del mismo lado es flexionado y el
antebrazo es colocado en el regazo del paciente o sos-
tenido en la mano no operativa del anestesiólogo. Si es
posible, la muñeca del paciente es supinada de manera
que los dedos no estén apoyados en el paciente y estén
libres para moverse (Fig. 4-3).
El punto en el cual el borde lateral del músculo es-
ternocleidomastoideo encuentra la clavícula es marcado
como muestra la Figura 4-4 (flecha medial). El punto de
entrada de la aguja es aproximadamente 2,5 cm lateral
a la inserción del músculo esternocleidomastoideo a la
clavícula o el ancho de la cabeza clavicular del músculo
esternocleidomastoideo del paciente (véase Fig. 4-4,fle-
cha lateral) y aproximadamente 1 cm por encima de la
clavícula (véase Fig. 4-4,punto).
Se usa una aguja de 50 mm, bisel corto, aislada, ca-
libre 25. Después de crear una pequeña pápula, la aguja
estimuladora es insertada perpendicular a la piel (Fig.
4-5).
La aguja es avanzada unos pocos milímetros, lue-
go girada caudalmente, permaneciendo en el plano pa-
rasagital en una dirección paralela a la línea media del
paciente. El estimulador de nervios es ajustado inicial-
mente a una corriente de salida de 0,8 mA, un ancho de
pulso de 100 a 300 ^seg y una frecuencia de 1 Hz (3).
Puede obtenerse buena respuesta a este bloqueo
cuando se busca una respuesta motora a la flexión o
extensión en los dedos (1-3). Cuando se observa esta
respuesta motora en los dedos, se inicia la inyección sin
disminuir la salida del estimulador de nervios (3).
Si es necesario el reposicionamiento de la aguja, es
redirigida ya sea anterior o posterior pero exactamente
en el mismo plano parasagital original (paralelo a la lí-
nea media del paciente). La punta de la aguja se mantie-
ne por encima de la clavícula.

FIGURA 4-1 Sección a través de la línea clavicular media.

Capítulo 4: Bloqueo supraclavicular
FIGURA 4-3. El paciente es colocado en posición supina o semlsentado.

FIGURA 4-4 La flecha medial indica la posición de la
cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo
y la flecha lateral está 2,5 cm de la flecha medial. El
punto lateral más alto indica el punto de entrada de
la aguja.
FIGURA 4-5 La aguja es ahora dirigida perpendicular
a la piel.
FIGURA 4-6 Posición de la sonda del ultrasonido con
respecto a la aguja.
La ukrasonografía es una adición muy útil para es-
te bloqueo. La sonda es colocada supraclavicularmente,
y la aguja entra como se muestra en la Figura 4-6.
Veinte a 40 mi de mepivacaína (1,5%) con adrenalina
1:200.000 son comúnmente usados. Esto proporciona
aproximadamente 3 a 4 horas de anestesia quirúrgica.
La misma solución anestésica sin adrenalina propor-
ciona alrededor de 2 a 3 horas de anestesia quirúrgica.
Otros agentes anestésicos locales, tales como la ropiva-
caína (0,5% a 0,75%), bupivacaína (0,5%) y levobupiva-
caína (0,625%) también son comúnmente usados. Estas
drogas proporcionan buena anestesia con duración de
5 a 8 horas.

Capítulo 4: Bloqueo supraclavicular 61
FIGURA 4-7 Ultrasonografía de la zona
supraclavicular: 1. Arteria subclavia; 2. Troncos
del plexo braquial; 3. Pulmón; 4. Primera costilla;
5. Músculo escaleno medio; 6. Músculo escaleno
anterior.
REFERENCIAS
1. Boezaart AP, Franco CD: Blocks above the clavicle. In
York, McGraw-Hill, 2006, pp 291-309.
2. Franco CD, GIoss FJ, Voronov G, ec al: Supraclavicular block
in the obese population: An analysis of 2020 blocks. Anesth
Analg 2006:102:1252-1254.
3. Franco CD, Domashevich V, Voronov G, et al: The supra-
clavicular block with a nerve stimulator: To decrease or not
co decrease, that is the question. Anesth Analg 2004;98:1167¬
1171.

Plexo braquial distal:
anatomía aplicada
Cordones del plexo braquial

Capítulo 5: Plexo braquial distal: anatomía aplicada 65
CORDONES DEL PLEXO BRAQUIAL
Los cordones o fascículos del plexo braquial se conocen
como posterior (véase Fig. 1-1 [13]), medial véase Fig.
1-1 [14]) y lateral (véase Fig. 1-1 [12]), de acuerdo a su
relación con la arteria axilar. Los tres cordones se origi-
nan de las divisiones y terminan en las ramas del plexo
braquial.
Como puede observarse en la Figura 5-1, los cor-
dones están cercanos al proceso coracoides {flecha), al
que se inserta el músculo pectoral menor. Además, los
grandes vasos para el brazo separan el plexo braquial de
la cúpula de la caja torácica. La vena y la arteria subcla-
via son observadas y los cordones del plexo braquial son
superolaterales a las estructuras vasculares.
Las flechas superiores en la Figura 5-2 indican los
bordes del músculo deltoides, mientras las dos flechas
inferiores indican los bordes del músculo pectoral ma-
yor. La entrada de la aguja para el bloqueo supraclavicu-
lar es o bien 1,5 a 2 cm del punto medio del proceso co-
racoides (indicado por las líneas), o, usando el abordaje
superior, a través de la depresión deltopectoral.
Cordón lateral
El cordón lateral proviene principalmente de las raíces
de C5, C6 y C7 y da lugar al nervio musculocutáneo y
la cabeza lateral del nervio mediano.
El nervio musculocutáneo inerva los músculos co-
racobraquial, bíceps y braquialis —todos flexores del
brazo superior (Fig. 5-3)—. El nervio mediano no tiene
ramas en el brazo superior y, en el antebrazo, inerva el
pronador del antebrazo y los músculos flexor superficial
de los dos dedos mediales y flexor profundo de los de-
dos laterales. También inerva el abductor del pulgar y
el primero y segundo músculo lumbrical. Por lo tanto,
la estimulación eléctrica del cordón lateral resulta en
flexión en el codo, pronación del antebrazo y flexión en
la mano. El efecto neto de esto es que el quinto dígito (el
dedo meñique) se mueve lateralmente, hacia el cordón
estimulado (el cordón lateral; véase Capítulo 6).
(Véase película cordón lateral en el DVD).
La Figura 5-4 muestra la distribución sensorial del
cordón lateral.
FIGURA 5-1 Disección del área subclavia derecha. La flecha indica implantación del músculo pectoral menor en el proceso
coracoides.

FIGURA 5-2 Las flechas superiores indican el borde medial del músculo deltoides y las flechas inferiores indican el borde lateral del
músculo pectoral mayor. Observe la depresión deltopectoral, la posición del proceso coracoides y la anatomía de superficie de los
cordones.
Cordón medial
El cordón medial proviene principalmente de las raíces
C8 y TI y da lugar al nervio cubital y la cabeza medial
del nervio mediano (Fig. 5-5).
El nervio cubital inerva los flexores profundos del
antebrazo, el abductor, flexor y oponente del quinto de-
do, el abductor del pulgar y el tercer y cuarto lumbrical
de la mano (Fig. 5-6). El nervio mediano no tiene ramas
en el brazo superior. Inerva el pronador del antebrazo,
flexores superficiales de los dos nervios mediales y flexo-
res profundos de los dedos laterales. También inerva el
abductor del pulgar, y el primer y segundo músculos
lumbricales. Por lo tanto, la estimulación eléctrica del
cordón medial resulta en flexión de los dedos y flexión y
desviación cubital de la muñeca.
Con el brazo en la posición anatómica, el quinto
dedo se mueve medialmente cuando el cordón medial
es estimulado (véase Capítulo 6), lo cual resulta de la
flexión de los dedos y desviación cubital de la muñeca.
(Véase la película cordón medial en el DVD).
cordón medial.
Cordón posterior
El cordón posterior proviene principalmente de las raí-
ces C6, C7 y C8 y da lugar a los nervios axilar y radial.
El nervio axilar inerva el músculo deltoides, mientras
que el nervio radial inerva los músculos extensores del
brazo, antebrazo, muñeca y mano (Fig. 5-8). La estimu-
lación eléctrica del cordón posterior por lo tanto resulta
en extensión del codo, muñeca y mano.
El quinto dedo (dedo meñique) se mueve poste-
riormente debido a la extensión del codo y los dedos
cuando el cordón posterior es estimulado (véase Capí-
tulo 6). Ahora debería ser obvio que el quinto dedo se
mueve «hacia» el cordón que está siendo estimulado.
(Véase película cordón posterior en el DVD).
cordón posterior.
El texto continúa en la página 74

Atlas de Bloqueos Nerviosos Periféricos y Anatomía para Anestesia Ortopédica
FIGURA 5-4 Neurótomos sensoriales inervados por los nervios del cordón lateral del plexo braquial.

FIGURA 5-6 Músculos inervados por el cordón medial del plexo braquial.

FIGURA 5-7 Neurótomos sensoriales inervados por los nervios del cordón medial del plexo braquial.

Capítulo 5: Plexo braquial distal: anatomía aplicada
FIGURA 5-9 Neurótomos sensoriales ¡nervados por los nervios del cordón posterior del plexo braquial.

Bloqueo infraclavicular
Bloqueo infraclavicular por inyección única
Bloqueo infraclavicular continuo

Capítulo 6: Bloqueo Infraclavicular 77
BLOQUEO INFRACLAVICULAR POR
INYECCIÓN ÚNICA
Introducción
Este bloqueo es comúnmente usado para la anestesia
regional por inyección única para cirugía de la mano,
muñeca, brazo y codo (1). Este bloqueo es realizado a
nivel de los cordones del plexo braquial; es fácil de rea-
lizar, tiene un corto período de inicio y cubre todos los
nervios distales a la articulación del hombro.
Todos los neurótomos distales a las articulaciones
del hombro son normalmente incorporados en este blo-
queo; a menos que el nervio supraescapular sea específi-
camente bloqueado separadamente, este bloqueo no es
apropiado para la cirugía del hombro.
Técnica
Un punto aproximadamente de 2,5 cm (l pulgada) me-
dial y 2,5 cm (1 pulgada) caudal desde el punto medio
del proceso coracoides marca el punto de entrada de la
aguja si se usa la técnica pericoracoide (2) (Fig. 6.1). La
línea punteada en la Figura 6-1 indica la línea media de
la clavícula, y un punto 1 cm caudal en esta línea marca
el punto de entrada de la aguja en la técnica de bloqueo
del plexo infraclavicular vertical (PIV), la cual es popu-
lar en Europa (3). El abordaje «superior» es descrito
aquí (1,4, 5).
El paciente es colocado en posición supina o semi-
sentada para disminuir la congestión venosa en el área
infraclavicular. La mano es colocada en el abdomen del
paciente o sostenida en la mano del anestesiólogo (Figs.
6-1 y 6-2).
Después de la preparación de la piel, la piel y el te-
jido subcutáneo son anestesiados en la depresión cora-
codeltoide con un anestésico local, como está indicado
en la Figura 6-3. Sólo una pápula superficial en piel se
requiere para este bloqueo.
Una aguja aislada de 50 a 100 mm, con bisel poco
profundo es usada (Fig. 6-4). Está conectada a un esti-
mulador de nervios ajustado a una salida de 1 a 1,5 mA,
FIGURA 6-1 Posición del paciente para el bloqueo
infraclavicular. C, proceso coracoides; VIB, punto de
entrada de la aguja en el bloqueo infraclavicular. El
círculo en la línea continua indica la entrada de la
aguja para el abordaje superior a los cordones del
plexo braquial.
FIGURA 6-2 La mano del paciente puede
ser sostenida en la mano no operatoria del
anestesiólogo o puede ser colocada en el
abdomen.

una duración de pulso de 100 a 300 pegy una frecuen-
cia de 2 Hz. La entrada de la aguja está cercana a la claví-
cula en la depresión coracoclavicular, dirigida posterior-
mente con un ángulo de 15 grados en el plano coronal.
La aguja es avanzada hasta que las respuestas motoras de
los músculos del brazo son observadas.
Es importante que la aguja deba permanecer en
el plano parasagital, sin desviación medial o lateral. La
pérdida de la orientación medial de la aguja puede resul-
tar en penetración del pulmón y la pleura. La desviación
lateral de la aguja puede colocarla en la base del hueso
coracoides, lo cual, aunque inofensivo, puede causar
bloqueo nervioso incompleto.
Después de que el cordón correcto es localizado
con una respuesta motora enérgica a una corriente de
salida de 0,3 a 0,5 mA, el agente anestésico local puede
ser inyectado.
En la medida que la aguja es avanzada, el nervio
musculocutáneo, el cual generalmente está separado del
cordón lateral del plexo braquial, puede ser encontrado.
Esto ocasiona contracciones inconfundibles del bíceps
sin flexión o pronación de la mano, y debe ser ignorada
en esta etapa del bloqueo. Igualmente, puede encontrar-
se el nervio axilar, el cual ocasiona una respuesta motora
del músculo deltoides. Esta respuesta debe también ser
ignorada en esta etapa del bloqueo.
La ultrasonografía puede ser muy útil en la reali-
zación del bloqueo infraclavicular por inyección única
(6). Sostiene la sonda en la depresión coracopectoral e
identifica la arteria axilar (Fig. 6-5). Inyecte el anestésico
local en el mismo punto descrito previamente para el
abordaje superior para anestesiar la piel. Debido a que
los músculos no son penetrados con este abordaje, sólo
se requiere una pequeña pápula en la piel.
Coloque una aguja estimulante de 50-90 mm, bisel
poco profundo a través de la piel, bajo guía ultrasono-
gráfica, detrás de la arteria —entre la arteria y los cor-
dones— e inyecte el anestésico local para «empujar»
los nervios lejos de la arteria (Fig. 6-6). El signo de la
«rosquilla» puede ser observado en la medida que el

Capítulo 6: Bloqueo Infraclavicular 79
FIGURA 6-5 La posición relativa de la sonda del
ultrasonido y la aguja estimulante para realizar el
bloqueo infraclavicular.
FIGURA 6-6 Ultrasonografía del área
infraclavicular: 1. Arteria axilar; 2. Vena axilar; 3.
Cordón medial del plexo braquial; 4. Cordón
posterior del plexo braquial; 5. Cordón lateral
del plexo braquial; 6. Músculo pectoral menor; 7.
Músculo pectoral mayor.
anestésico local se disemina alrededor de los cordones
del plexo braquial.
La flexión de los dedos y la desviación cubital de la
muñeca indican la estimulación del cordón medial —el
quinto dedo (dedo meñique) se mueve medialmente
(7) (Fig. 6-7).
La pronación y flexión de la mano podría indicar
estimulación del cordón lateral, en la cual el quinto de-
do se mueve lateralmente (7) (Fig. 6-8).
La extensión de los dedos (el quinto dedo se mueve
posteriormente) podría indicar estimulación del cor-
dón posterior (7) (Fig. 6-9). El quinto dedo por lo tanto

FIGURA 6-8 Durante la estimulación del cordón lateral, el quinto dedo (dedo meñique) se mueve lateralmente.

Capítulo 6: Bloqueo infraclavicular
FIGURA 6-9 Durante la estimulación del cordón posterior, el quinto dedo (dedo meñique) se mueve posteriormente.
mueve hacia delante el cordón que está siendo estimu-
lado.
La corriente del estimulador de nervios es dismi-
nuida hasta que la respuesta motora enérgica de los
músculos inervados por el cordón mas apropiado para
la cirugía planificada pueda aún ser observada a 0,3 a 0,5
mA. Los espasmos motores enérgicos a una corriente de
salida de menos de 0,2 mA puede indicar colocación in-
traneural, pero esta afirmación no ha sido verificada por
los investigadores.
Mientras sostenemos la aguja firme y observamos
la respuesta motora, el operador inyecta el anestésico
local. La respuesta motora se detiene inmediatamente
con la inyección. Esto constituye una prueba de Raj po-
sitiva y es una indicación que el bloqueo será exitoso.
Cualquier solución que conduzca electricidad, como la
solución salina, dispersa la densidad de corriente y causa
un cese de la respuesta motora si la punta de la aguja está
en el mismo plano fascial que el nervio.
Los otros cordones del plexo braquial pueden ser
buscados y bloqueados, si es apropiado. Los mejores re-
sultados son obtenidos si los cordones posterior y me-
dial son bloqueados.
La mayoría de los anestésicos locales y combinaciones
ha sido usado para este bloqueo. Normalmente, 15 a 40
mi de ropivacaína al 0,5% a 0,75% son usados, de los
cuales 10 a 25 mi se inyectan en el cordón más apro-
piado y el resto en al menos uno de los otros cordones.
Añadir buprenorfina 0,3 mg (8) a la mezcla puede alar-
gar la duración de acción del bloqueo, pero si se requie-
re un bloqueo de acción prolongada, es mejor colocar
un bloqueo nervioso continuo. La adición de 40 mg de
dexametasona ha sido sugerida para alargar la duración
de acción del anestésico local, pero esto necesita ser ve-
rificado por los investigadores.
(Véase la película abordaje pericoracoide para blo-
queo infraclavicular en el DVD).
BLOQUEO INFRACLAVICULAR CONTINUO
Introducción
Como el bloqueo infraclavicular por inyección única,
el bloqueo infraclavicular continuo es usado para la ci-
rugía del brazo distal al hombro (9). Este bloqueo ha
sido inconsistente en la práctica clínica. La cirugía de la
muñeca y el codo requiere bloqueo de todos los tres cor-
dones del plexo braquial al igual que el manejo del do-
lor postoperatorio de estas articulaciones. Sin embargo,
con este bloqueo infraclavicular continuo, todos los tres
cordones son bloqueados con el bloqueo primario, ini-

FIGURA 6-10 Después de la preparación de la piel,
un aposito estéril, fenestrado es colocado sobre el
área infraclavicular.
FIGURA 6-11 La piel y el tejido subcutáneo son
anestesiasteis,
cial, de relativamente gran volumen, pero sólo el cordón
en el cual el catéter ha sido colocado parece ser afectado
por la infusión continua de volúmenes más pequeños.
Esto algunas veces deja los otros dos cordones sin blo-
queo, y se necesitan bolus de volúmenes relativamente
grandes para recapturar el bloqueo de estos cordones.
Técnica
El paciente es colocado en la posición supina o semisen-
tada con la mano colocada en el abdomen. Después de
la preparación de la piel, el área es cubierta con un aposi-
to plástico, estéril, transparente y fenestrado (Fig. 6-10).
Las referencias de superficie son similares a las del
bloqueo infraclavicular pericoracoide por inyección
única: 2,5 cm medial y 2,5 cm caudal desde el proceso
coracoides. Otro abordaje es 1 cm caudal en una línea
desde la línea media de la clavícula. Muchos autores tie-
nen diferentes abordajes para el bloqueo infraclavicular.
Dignos de mención son los abordajes más de medial a
lateral usados por Borgeat y colegas (10), el abordaje
más superior usado por Klaastad y asociados (4, 5) y
el abordaje pericoracoide usado por Whiffler (11). El
abordaje pericoracoide, en el cual la aguja (y catéter)
son dirigidos medialmente y en dirección cefálica, es
descrito aquí. La aguja y el catéter son colocados en el
plexo braquial en los troncos en la vecindad de la prime-
ra costilla (1).
La piel, el tejido subcutáneo y la trayectoria de-
seada para la tunelización son totalmente anestesiadas
con lidocaína y epinefrina 1:200.000 (Fig. 6-11). La
epinefrina es agregada para reducir el sangrado cutá-
neo y subcutáneo.Una aguja Tuohy aislada, calibre 17
ó 18, fijada a un estimulador de nervios ajustado a una
corriente de salida de 1 a 2 mA, una frecuencia de 2 Hz
y un ancho de pulso de 100 a 300 |/seg, es dirigida me-
dialmente y en dirección cefálica hacia el surco interes-
caleno (Fig. 6-12). La penetración de la fascia alrededor
del músculo pectoral mayor puede generalmente ser

Capítulo 6: Bloqueo Infraclavicular
FIGURA 6-12 La entrada de la aguja es 2 cm
medial y 2 cm caudal al punto medio del proceso
coracoides y dirigida medialmentey en sentido
cefálico.
sentida de manera evidente. Frecuentemente también es
usado un abordaje anteroposterior (9).
Cuando el cordón apropiado del plexo braquial es
encontrado, la corriente de salida del estimulador de ner-
vios es disminuida a 0,3 a 0,5 mA. Esto confírmala exacta
localización de la aguja, pero no garantiza la localización
exacta del catéter. Es importante no inyectar ningún lí-
quido conductor tal como agente anestésico o solución
salina a través de la aguja en este momento debido a que
esto hará imposible la colocación del catéter estimulante.
Si el anestesiólogo se adhiere a la noción de « apertura del
espacio», pueden ser usadas dextrosa al 5% y agua debido
a que la solución salina dispersará la corriente y hará la
estimulación nerviosa con el catéter más inútil.
El bisel de la aguja está apuntando en la dirección
que se desea vaya el catéter. La aguja es colocada en el
cordón más apropiado del plexo braquial para la cirugía
planificada.
El estimulador de nervios es ajustado a 0,5 a 1 mA,
o a un nivel que sea confortable para el paciente y fijado
al extremo proximal de un catéter estimulante. Observe
la marca especial en el catéter, la cual indica que la punta
del catéter está situada en la punta de la aguja. El catéter
es avanzado más allá de la punta de la aguja y si desapa-
rece la respuesta motora, simplemente significa que la
punta del catéter se está moviendo lejos del cordón.
Retirar la punta del catéter cuidadosamente hacia
el interior de la vaina de la aguja, hacer un pequeño ajus-
te en la aguja tal como girarla en sentido de las agujas
del reloj o en sentido contrario o avanzarla y retirarla li-
geramente, y avanzar el catéter nuevamente (Fig. 6-14).
Repita esta maniobra hasta que la respuesta motora per-
manezca constante durante el avance del catéter. Avance
el catéter 3 a 5 cm más allá de la punta de la aguja, pero
no más de 5 cm.
Remover la aguja sin molestar el catéter (Fig. 6-15).
Un dispositivo especial de tunelización puede ser
usado ahora para tunelizar el catéter subcutáneamente,
o una aguja Tuohy y su estilete pueden ser usados. La
tunelización es esencial para prevenir el desplazamiento

FIGURA 6-14 Si se pierde la respuesta motora, el
catéter es retirado y la aguja manipulada. El catéter es
avanzado una vez más.
FIGURA 6-15 Después de quesí catéter es¡ colocado
apropiadamente en el puerto deseado, la aguja es
removida sin atoar el catéter;
del catéter (véase Capítulo 12). El puente de piel puede
ser importante para el uso de catéteres de uso corto a
mediano, debido a que facilita la remoción del catéter.
Sin embargo, un puente de piel puede ser responsable
por una mayor incidencia de goteo alrededor del caté-
ter. El riesgo de goteo puede ser compensado con un
túnel sin un puente de piel, que a su vez puede hacer la
remoción del catéter más difícil.
El dispositivo de conexión Luer lock es fijado al ex-
tremo proximal del catéter. El estimulador de nervios,
ajustado a una salida de 0 mA, es fijado al dispositivo de
conexión y la salida del estimulador de nervios es subida
lentamente hasta que un espasmo muscular puede ser
observado. El anestésico local o cualquier fluido conec-
tor, tal como la solución salina, puede ser inyectado y el
espasmo muscular se detendrá inmediatamente una vez
que la inyección es iniciada. Esto constituye una prueba
de Raj positiva y brinda seguridad adicional que el blo-
queo secundario será exitoso. El dispositivo de adapta-
ción del catéter y el catéter son fijados al dispositivo de
fijación, el cual es fijado en un sitio conveniente en el
lado opuesto del cuerpo superior del paciente.
La mayoría de los agentes anestésicos han sido usados
para este bloqueo. Típicamente, 15 a 40 mi de ropiva-
caína al 0,5% a 0,75% son usados como bolus iniciales,
seguido por una infusión continua a 5-10 ml/hora de
ropivacaína al 0,2%. Esto es esencial para permitir bolus
relativamente grandes de 10 a 15 mi controlados por el
paciente, cada 60 minutos para recapturar los cordones
no bloqueados en el período postoperatorio, si fuera ne-
cesario.
El catéter es removido después de que el paciente ya no
requiera bloqueo continuo y la sensación completa haya
retornado al miembro (véase Capítulo 12). Cualquier

dolor irradiado durante la remoción del catéter puede
indicar que el catéter esta enrollado alrededor del ner-
vio o cordón y esta situación debe ser manejada con su-
mo cuidado. Remover el catéter estabilizando la parte
proximal y removiendo primero el extremo distal desde
el puente de piel. Una vez que esto es realizado, man-
tener el catéter estéril y luego remover el catéter rema-
nente.
(Véase la película abordaje pericoracoide para bloqueo
infraclavicular continuo en el DVD).
REFERENCIAS
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York, McGraw-HÜl, 2006, pp 311-320.
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chial plexus block: Parasagittal anatomy important to the
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brachial plexus blockade: A new method for anesthesia of the
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Capítulo 6: Bloqueo infraclavicular 85
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prolongs postoperative analgesia. Reg Anesth Pain Med
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11. Whiffler K: Coracoid block: A safe and easy technique. Br J
Anaesth 1981;53:845-848.

Nervios en la axila: anatomía
aplicada
• Nervio radial en la axila
• Nervio mediano en la axila
• Nervio cubital en la axila
• Nervio musculocutáneo en la axila

NERVIO RADIAL EN LA AXILA
El nervio radial (véase Fig. 1-1 [23]) proviene del cor-
dón posterior (véase Fig. 1-1, [13]) del plexo braquial,
que a su vez recibe inervación de los tres troncos y las
raíces C6, C7 y C8.
La Figura 7-1 muestra el área que recibe inervación
sensorial proveniente del nervio radial.
En la disección representada en la Figura 7-2, los
cordones medial y lateral son retraídos y el nervio radial
está indicado con una flecha. Pasa a través del espacio
triangular por debajo del borde inferior del redondo
mayor, entre la cabeza larga del músculo tríceps y el hú-
mero.
La estimulación eléctrica del nervio radial ocasiona
extensión del brazo en el codo debido a contracciones
Capítulo 7: Nervios en la axila: anatomía aplicada 89
del tríceps. Estas contracciones pueden ser observadas
claramente en la grabación anexa.
(Véase película nervio radial en el DVD).
NERVIO MEDIANO EN LA AXILA
El nervio mediano (véase Fig. 1-1 [24]) proviene del
cordón lateral (véase Fig. 1-1, [12]) y de los cordones
medial y lateral (véase Fig. 1-1, [12,14]). Recibe inerva-
ción de todos los troncos y raíces del plexo braquial. El
nervio no tiene ramas en brazo superior.
La Figura 7-3 ilustra las áreas de inervación senso-
rial del nervio mediano.
Laflecha en la Figura 7-4 señala el nervio mediano,
el cual es un nervio grande en la axila. Es fácil estimular

FIGURA 7-1 Neurótomo sensitivo del nervio radial,

Capítulo 7: Nervios en la axila: anatomía aplicada
FIGURA 7-2 La flecha indica el nervio radial en el área infraclavicular.
este nervio eléctricamente en la axila. Tal estimulación
lleva a pronación del antebrazo, flexión de los dedos y
aducción del pulgar.
(Véase película nervio mediano en el DVD).
NERVIO CUBITAL EN LA AXILA
El nervio cubital (véase Fig. 1-1, [25]) proviene del cor-
dón medial (véase Fig. 1-1, [14]) del plexo braquial, el
cual a su vez es derivado del tronco inferior y las raíces
C 8 y T l .
La Figura 7-5 muestra el área de inervación senso-
rial del nervio cubital.
El nervio cubital (Fig. 7-5,flecha) es más pequeño
que el nervio mediano, y corre posteriormente a él.
La estimulación del nervio cubital en la axila ocasiona
flexión en los dedos y desviación cubital de la muñeca.
(Véase película nervio cubital en el DVD).

FIGURA 7-3 Neurótomo sensitivo del nervio mediano

Capítulo 7: Nervios en la axila: anatomía aplicada
FIGURA 7-4 La flecha indica el nervio mediano en el área subclavia.
NERVIO MUSCULOCUTÁNEO EN LA AXILA
El nervio musculocutáneo (véase Fig. 1-1, [22]) se ori-
gina como una continuación del cordón lateral (véase
Fig. 1-1, [12]) del plexo braquial. Está inervado por las
raíces C5, C6 y C7.
La Figura 7-7 ilustra el área de inervación sensorial
del nervio musculocutáneo.
Como puede observarse en la disección ilustrada
en la Figura 7-8, el nervio musculocutáneo (flecha) cur-
sa alrededor del húmero cercano al nervio axilar. Es fre-
cuentemente lesionado aquí durante la cirugía del hom-

FIGURA 7-5 Neurótomo sensitivo del nervio cubital.

Capítulo 7: Nervios en la axila: anatomía aplicada 95
FIGURA 7-6 La flecha indica el nervio cubital en el área subclavia.
bro. El nervio musculocutáneo inerva el músculo bíceps
en el brazo y es un nervio sensitivo puro en el antebrazo.
La estimulación eléctrica del nervio musculocutá-
neo ocasiona una respuesta motora del bíceps muscular
con flexión del codo.
(Véase película nervio musculocutáneo en el
DVD).
La Figura 7-9 ilustra la arteria axilar {flecha).
La Figura 7-10 ilustra el nervio axilar {flecha) ex-
tendiéndose alrededor del húmero con el nervio mus-
culocutáneo.

FIGURA 7-7 Neurótomo sensitivo del nervio musculocutáneo.

FIGURA 7-9 La flecha indica la arteria axilar en el área subclavia.

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