Convegno sulle malattie infiammatorie croniche intestinali

1. 1 Febbraio 2013
Casa di Cura San Pio X - Milano

2. Dr. Antonio Canino
U.O. Ostetricia e Ginecologia.
A.O. Niguarda Cà Granda – Milano
caninoantonio@iol.it
MALATTIE INFIAMMATORIE E
GRAVIDANZA

3. Malattie infiammatorie
croniche intestinali (MICI)
Rettocolite Ulcerosa (CU)
Colpisce la mucosa, partendo dal retto fino ad
interessare tutto il colon, caratterizzata da lesioni
essudativo-emorragiche superficiali

4. Malattie infiammatorie
croniche intestinali
Morbo di Crohn (MC)
Interessa l’apparato digerente in maniera
segmentale, dalla bocca all’ano, danneggia la
parete del viscere a tutto spessore con lesioni
granulomatoso - ascessuali

5. Malattie infiammatorie
croniche intestinali
• INCIDENZA / PREVALENZA in Italia
4/6 casi anno per 100.000 abitanti
60 casi ogni 100.000 abitanti
• EZIOLOGIA
sconosciuta (Morbillo, Mycobacterium avium , flora intestino)
• PATOGENESI
di tipo autoimmune stimolata da flora intestinale,
squilibrio tra citochine pro e antinfiammatorie

6. Malattie infiammatorie
croniche intestinali
• ESORDIO
Prevalente tra seconda e terza decade
• DINAMICA
Alternanza di fasi attive e di remissione
• GENETICA
predisposizione e familiarità presente

7. Malattie infiammatorie
croniche intestinali
FATTORI PREDISPONENTI
•
•
•
•
•
•
Fumo di sigaretta attivo e passivo
Sovrappeso, obesità
Alimentazione ricca di grassi animali
Scarso consumo di frutta e verdura
Profilo psicologico

8. Malattie infiammatorie
croniche intestinali
FATTORI PREDISPONENTI
•
•
•
•
Utilizzo eccessivo di antibiotici
Tossinfezioni alimentari
Infezioni da Salmonella ripetute
Presenza di appendice

9. Malattie infiammatorie
croniche intestinali
SINTOMI E SEGNI
• Diarrea mista a sangue e/o muco
• Tenesmo rettale
• Ragadi e ulcere anali
• Fistole viscero-viscerali e viscero-cutanee

10. Malattie infiammatorie
croniche intestinali
SINTOMI E SEGNI
•
•
•
•
•
Nausea, vomito, dolori addominali
Calo ponderale, febbre, anemia
Anoressia, astenia
Ritardo di crescita (infanzia)
Esame endoscopico e istologia positivi

11. Malattie infiammatorie
croniche intestinali
•
•
•
•
•
•
•
COMPLICANZE INTESTINALI CU
Emorragia
Perforazione
Dilatazione
Megacolon Tossico
K colon
Intervento chirurgico risulta risolutivo

12. Malattie infiammatorie
croniche intestinali
•
•
•
•
•
•
COMPLICANZE INTESTINALI MC
Fistole
Ascessi
Stenosi
K colon
Chirurgia non risolutiva, recidive frequenti

13. Malattie infiammatorie
croniche intestinali
• COMPLICANZE EXTRAINTESTINALI
• CUTANEE (Eritema Nodoso, Dermatosi Granulomatosa,
Pioderma Gangrenoso)
• EPATICHE (Colangite Sclerosante, Calcolosi, Cirrosi)
• MUSCOLO-SCHELETRICHE (Artrite, Spondilite Anchilosante,
Sacroileite, Artralgie)
• OCULARI (Uveite, Cataratta, Glaucoma. Episclerite)
• MUCOSE (Stomatite Aftosa)

14. MICI e Donna
• MICI insorgono prevalentemente tra i 10
e i 35 anni
• Non sono suscettibili di prevenzione
• Interessano con frequenza donne in eta’
fertile

15. MICI e Donna
• Maggior incidenza della malattia nella donna
rispetto all’uomo
• Frequenti stati di ansia, depressione, problemi di
lavoro
• Si pone il problema del concepimento e della
gravidanza

16. MICI e Donna
Problemi
• Possibilità e desiderio di concepimento
• Conseguenze della malattia verso la
gravidanza
• Conseguenze della gravidanza verso la
malattia

17. MICI e Donna
Problemi
•
•
•
•
Interazione dei farmaci in gravidanza
Interazione dei farmaci in allattamento
Contraccezione
Trasmissibilità Genetica

18. MICI e Concepimento
• Colite ulcerosa non modifica la fertilità
• Morbo di Crohn in fase attiva diminuisce la
fertilità (salpingite, malnutrizione, stress)
• Il 25% delle donne affette concepisce dopo
diagnosi di MICi

19. MICI e Concepimento nel
maschio
• Nel maschio teratozospermia, oligospermia, ipocinesia da
farmaci (Salazopirina, Metotrexato)
• Crohn in fase attiva altera la spermatogenesi
• Le alterazioni spermatiche sono dose-dipendenti e reversibili
• Metotrexato teratogenico, deve essere cessata assunzione 4
mesi prima del concepimento
• Gli interventi chirurgici sul colon possono portare a
disfunzione erettile (5% dei casi)

20. MICI e Contraccezione
• La pillola non influisce sull’insorgenza della
malattia.
• In fase acuta possibile alterato assorbimento
del farmaco
• Possibile interazione con farmaci
•

21. MICI e Genetica
• Prevalenza ( CU 0.03 - 0.2% MC 0.08%)
• Trasmissione multigenica, più frequente nel MC
• Bambino con genitore malato ha il 6.3% di incidenza,
con entrambi genitori il 34%
• Circa il 30% dei malati affetti da MICI,
ha una storia familiare di malattia

22. MICI e gravidanza
• Concepimento e Gravidanza devono essere
preventivati possibilmente in fase di malattia non
attiva
• Se avviene una riacutizzazione effettuare terapia
farmacologica anche in gravidanza
• CU in fase attiva non incide su decorso della
gravidanza

23. MICI e gravidanza
• Donne portatrici di CU recidivano in gravidanza, in
prevalenza nel I Trimestre
• MC in fase attiva complica la gravidanza (aborto,
iposviluppo, parto pretermine, corio-amnionite)
• Non segnalato aumento di malformazioni o patologie
cromosomiche
• Meno interventi chirurgici dopo gravidanza

24. Gravidanza e MICI
•
•
•
•
La gravidanza non influisce sulla malattia
Rare le riattivazioni in gravidanza
Eccezionale l’esordio in gravidanza
In alcune pazienti diminuzioni delle recidive
dopo gravidanza

25. MICI e modalità di parto
• L’espletamento del parto può avvenire per via
naturale
• Nel MC bisogna valutare la situazione dei tessuti in
regione perianali
• Presenza di fase attiva, fistole perirettali o
rettovaginali e pregressi interventi possono
consigliare un TC

26. MICI e allattamento al seno
• Le MICI non ostacolano un eventuale
allattamento al seno
• Bisogna incoraggiare l’allattamento al seno
• Se assunzione farmaci è necessario valutare il
rischio/beneficio
• Collaborazione ostetrico-neonatologo

27. Diagnostica in gravidanza
•
•
•
•
COLONSCOPIA PIU’ BIOPSIA
RX SENZA MDC (MEGACOLON)
RISONANZA MAGNETICA
ULTRASUONI

28. Terapia Farmacologica e
gravidanza
• CLASSIFICAZIONE FARMACI E GRAVIDANZA IN
CATEGORIE DI RISCHIO (FDA)
•
•
•
•
•
Classe A
Classe B
Classe C
Classe D
Classe X
Assolutamente sicuri
Sicuri
Sufficientemente sicuri
Benefici che superano i rischi provati
Da non utilizzare per rischio fetale dimostrato

29. Terapia Farmacologica e
gravidanza
FARMACI SICURI
• Sulfasalazina (classe B)
• Mesalazina (classe B, non sopra i 3 gr/die)
• Salazopirina (classe B)
• Corticosteroidi (classe B – labiopalatoschisi)

30. Terapia Farmacologica e
gravidanza
FARMACI PROBABILMENTE SICURI (II e III Trimestre)
• Azatioprina(classe D – parto prematuro)
• Ciprofloxacina (classe C)
• Metronidazolo (classe C)
• Ciclosporina (classe C – parto prematuro)
• Loperamide (classe C)

31. Terapia Farmacologica e
gravidanza
FARMACI NON SICURI
• Metotrexato (Classe X – aborti, anomalie
congenite)
• Talidomide (Classe X – aborti, malformazioni)

32. Terapia Farmacologica e
gravidanza
• TERAPIA BIOLOGICA
• Si basa su somministrazione di anticorpi monoclonali che
bloccano il TNF-alfa, citochina proinfiammatoria, facilitante la
produzione dell’acido arachidonico attraverso ciclo-ossigenasi
• Gli anticorpi sono della classe delle IgG
• Utilizzati da anni nella terapia dell’ artrite reumatoide,
psoriasi, spondilite anchilosante, artrite psoriasica

33. Terapia Farmacologica e
gravidanza
• TERAPIA BIOLOGICA
• Terapia recente con complicanze epatiche e sistemiche
(riattivazione TBC)
• Non sperimentazioni sufficienti in gravidanza
• Sospetta alterazione del sistema immunitario fetale
• Le IgG passano attraverso la placenta nel III Trimestre
• Da prescrivere solo se strettamente necessaria

34. Terapia biologica
Farmaci principali
• INFLIXIMAB (Remicade) endovenoso (B)
• ADALIMUMAB (Humira) sottocutaneo
(B)
• CERTOLIZUMAB PEGOL (Cimzia) (B)
sottocutaneo

35. Terapia Farmacologica e
allattamento
• FARMACI SICURI
Cortisone
Mesalazina
Sulfasalazina
Azatioprina (controversa)

36. Terapia Farmacologica e
allattamento
• FARMACI SCONSIGLIATI
Ciprofloxacina
Metronidazolo
Ciclosporina
Metotrexato

37. Terapia Farmacologica in
gravidanza - riflessioni
• Trattamento farmacologico è sicuro
• Individuati i farmaci da non utilizzare
• Trattamento in fase attiva presenta vantaggi superiori
rispetto effetti collaterali dei farmaci utilizzabili
• Preferibile pianificazione della gravidanza in fase
quiescente

38. Terapia Farmacologica in
gravidanza - riflessioni
• Gravidanza non influenza decorso delle MICI
• Maggiori complicanze gravidiche in fase attiva
• Fase attiva necessita terapia «aggressiva» anche
durante gravidanza
• Gravidanza in MICI non scoraggiata ma monitorizzata
multidisciplinarmente (Ginecologo, Mmg, Psicologo,
Gastroenterologo)

39. Terapia Chirurgica e
gravidanza
• TERAPIA CHIRURGICA (colectomia, ileostomia)
• In caso di Colite Fulminante non responsiva, Megacolon Tossico,
Perforazione, Emorragia irrefrenabile, Occlusione
• Se la malattia necessita di intervento chirurgico il rischio di mortalità
fetale aumenta (20-40% di morti fetali)
• Nelle donne stomizzate in precedenza la gravidanza non presenta rischio
aumentato
• Donne già operate presentano fertilità ridotta

40. CONCLUSIONI
• Il controllo dell’attività di malattia prima del concepimento e
durante la gravidanza è il momento chiave per la salute
materno-fetale
• Malattia attiva al momento del concepimento o insorta per la
prima volta in gravidanza è associata a prognosi peggiore
• MICI non è collegata a gestosi o complicanze particolari
• Il parto spontaneo non è controindicato

41. GRAZIE PER
L’ATTENZIONE !!!