Caso completo

1. INFECCIÓN POR BCG
Patricia Serrats López
R1 Medicina Intensiva

2. ÍNDICE
1. Presentación del caso.
2. Diagnóstico diferencial poliartritis inflamatoria.
Infección por BCG.
3.
- Usos del BCG.
- Factores de riesgo para infección por BCG.
- Manifestaciones clínicas por BCG.
- Diagnóstico infección por BCG.
- Tratamiento.
4. Resolución del caso.

3. PRESENTACIÓN DEL CASO:
Varón de 62 años, acude a Urgencias día 05/04/21 con: ARTRALGIAS 2 semanas evolución, MEG,
ASTENIA y DOLOR generalizado.
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
o Disartrosis L4-L5 con protusión discal.
o CARCINOMA UROTERIAL VESICAL ALTO GRADO
(pT1)
• Diagnóstico el 03/09/2020.
• Múltiples RTUV.
• BCG intravesical inducción noviembre-
diciembre 2020: 6 ciclos.
• Actualmente dosis de mantenimiento de BCG: 2
ciclos. Última día 16/03/21.
• ALERGIAS: Codeína.
• HÁBITOS TÓXICOS: Fumador (DTA 80 paq/año).
No otros hábitos tóxicos.
• FRCV: HTA, DM tipo II, DLP.
• SITUACIÓN SOCIAL: Natural de Mallorca. Trabaja
en mantenimiento instalaciones deportivas. Vive
con su mujer e hijos.
• SITUACIÓN BASAL: IABVD. No deterioro
cognitivo.
• TRATAMIENTO DOMICILIO:. Rosuvastatina
20mg/24h, enalapril 20mg/24h, omeprazol
20mg/24h, metformina 850 mg/24h,
fesoteridona 8mg/24h.

4. PRESENTACIÓN DEL CASO:
CONSTANTES VITALES:
- TA 139/68 mmHg
- FC 104 lpm.
- SatO2 97% aire ambiente.
- Afebril
EXPLORACIÓN FÍSICA:
- Acude en silla de ruedas. Regular estado general.
- AR: MVC, sin ruidos sobreañadidos.
- AC: Tonos rítmicos, sin soplos.
- ABD: Blando y depresible, no doloroso. No signos
irritación peritoneal. No se palpan masas ni megalias.
- Locomotor:
- Aumento volumen y Tª rodilla derecha respecto a
contralateral, con signos de derrame articular.
- Lassague + en ambas piernas.
- Edema en tobillo izquierdo sin aumento Tª.
1) Inicio dolor en tobillo izquierdo  Mejoría parcial con analgesia.
2) A los días, dolor en rodilla derecha.
3) Afectación generalizada de las articulaciones  Impotencia funcional y debilidad.

5. ¿Qué pruebas solicitaríamos?

6. PRESENTACIÓN DEL CASO:
ANALÍTICA:
- Hemograma: leucocitos 17200 ul, 70.10%N, Hb 15.10 g/dl,
plaquetas 699000 ul, VSG anulada.
- Coagulación: PT 75%, INR 1.19.
- Bioquímica: Glucosa 142 mg/dl, Cr 1.01 mg/dl, urea 41 mg/dl,
Na 135 mmol/l, K 4.8 mmol/l, PCR 23.48 mg/dl.
RADIOGRAFÍA TOBILLO: RADIOGRAFÍA RODILLAS:
SEDIMENTO ORINA:
- Leucocituria. Resto anodino.

7. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: ARTROCENTESIS RODILLA DERECHA:

8. PRESENTACIÓN DEL CASO:
 Se orienta como cuadro oligoartritis asimétrica inflamatoria  Alta con analgesia + pendiente resultado
cultivo + cita en consultas de Medicina Interna.
 Cultivo líquido sinovial: Negativo.
 Reacude a Urgencias el día 14/04/21 por persistencia de la clínica y escasa respuesta al tratamiento. En
analítica leucocitos 14700 ul y PCR 24.24 mg/dl.
 Interconsulta a Urología: Pautan antiinflamatorios y analgesia. Solicitan sedimento de orina y urocultivo
INGRESO EN MEDICINA INTERNA

9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
POLIARTRITIS
Infecciosas
Microcristalinas
Colagenosis /
Vasculitis
Espondiloartropatías Neoplasias Miscelánea

10. INFECCIÓN POR BCG:
El Bacilo de Calmette-Guerin (BCG) es una forma atenuada de Mycobacterium Bovis, utilizado como
INMUNOTERAPIA:
• Vacuna PREVENCIÓN TBC.
• Actualmente en desuso en países desarrollados.
• En España sólo se administra en grupos seleccionados:
• Niños en contacto cercano y prolongado con adultos con baciloscopia positiva.
• Niños nacidos en el extranjero (<5 años) que regresan a su país (carga alta) durante> 3
meses.
• Niños (<5 años) cuyos padres están trabajando en países de alta carga y tienen que
quedarse con ellos durante> 3 meses.

11. INFECCIÓN POR BCG:
• Terapia complementaria para el CÁNCER DE VEJIGA SUPERFICIAL de riesgo intermedio-alto:
o Forma administración: instilaciones intravesicales.
o Terapia inducción: 1 vez por semana durante 6 semanas. Inicio 2-6 semanas tras RTUV.
o Terapia mantenimiento:
 Si riesgo ALTO. semanalmente durante tres semanas en los meses 3, 6, 12, 18, 24, 30 y 36
 Si riesgo INTERMEDIO: semanalmente durante tres semanas en los meses 3, 6, 12 (sólo 1
año).
HA DEMOSTRADO
• Erradicar el carcinoma existente in situ.
•  riesgo recurrencia a los 12 meses.
•  tasa progresión de la enfermedad.
Perfil seguridad favorable
Buena tolerancia

12. INFECCIÓN POR BCG
Estudio cohortes retrospectivo Revisión literatura
256 pacientes que recibieron  1 instilación intravesical de BCG
como tratamiento coadyuvante para cáncer superficial de vejiga
entre los años 2003-2009.
11 pacientes desarrollaron infección por BCG:
• 6 TBC miliar (de ellos, 1 con hepatitis).
• 2 fiebre persistente.
• 1 meningitis linfocitaria.
• 1 artritis.
• 1 nefritis túbulo-intersticial
Total de: 282
pacientes
271 pacientes de casos descritos en la literatura en
una revisión de MEDLINE

13. INFECCIÓN POR BCG:
FACTORES DE RIESGO:
Los más conocidos por provocar la diseminación hematógena de los bacilos son:
- Ruptura de la barrera urotelial tras cateterismo urinario traumático.
- Instilación temprana del BCG tras una RTU de cáncer de vejiga.
- ITU concurrente durante instilación.
Otros factores de riesgo potenciales con datos limitados:
- Edad >70 años.
- Inmunosupresión.

14. INFECCIÓN POR BCG:
RESULTADOS ESTUDIO COHORTES:
No diferencias
significativas

15. MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR BCG:
- Complicaciones LOCALES: confinadas a las estructuras del tracto genitourinario.
- Complicaciones SISTÉMICAS: implica algún grado de diseminación hematógena a distancia del bacilo o
reactividad cruzada entre autoantígenos tisulares y antígenos micobacterianos
Dificultades para el diagnóstico de complicaciones por:
 Variabilidad de las manifestaciones clínicas.
 Posible aparición tardía de las complicaciones (hasta meses o años después):
o En el estudio: media de 13,5 días.
o Intervalo más CORTO en complicaciones sistémicas y más LARGO en
complicaciones locales.
o Intervalo más largo documentado: orquiepididimitis a los 17 años.
 Falta de consenso sobre criterios diagnósticos.

16. MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR BCG:
• DISEMINACIÓN: Manifestación más frecuente  97
(34.4%):
o Tuberculosis miliar en 71 pacientes (25.2%).
o Fiebre + infiltración médula ósea/hígado en 19
pacientes (6.7%).
o Sepsis con fallo multiorgánico en 7 pacientes
(2.5%).
• FIEBRE PERSISTENTE: en 4 pacientes (1.4%).
• VASCULARES:
o Aneurisma/pseudoaneurisma micótico en 16
pacientes (5.7%). Predominio aorta abdominal.
• OCULARES: en 9 pacientes (3.2%), con pérdida visual
en todos .
Total de: 282
pacientes
SISTÉMICAS

17. MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR BCG:
• OSTEOMUSCULAR:
o Artritis  en 56 pacientes (19.9%). Mono-,
oligo- o poliartritis en extremidades.
o Artritis reactiva  en 16 pacientes (5.7%).
o Espondilodiscitis  en 10 pacientes (3.5%).
o Infección protésica.
o Abscesos musculares.
• HEPATITIS.
• CUTÁNEAS.
• MENINGITIS.
• OTRAS.
Total de: 282
pacientes
SISTÉMICAS

18. MANIFESTACIONES CLÍNICAS POR BCG:
Total de: 282
pacientes
LOCALES
• AFECTACIÓN VEJIGA: en 17 pacientes (5.9%):
• Úlcera solitaria en vejiga en 13 pacientes.
• Cistitis o piuria estéril en 4 pacientes.
• LESIONES EN PENE: en 17 pacientes (5.9%):
• Más frecuentes: nódulos, pápulas, placas o
úlceras con o sin agrandamiento de los ganglios
linfáticos inguinales.
• AFECTACIÓN PRÓSTATA: en 11 pacientes (3.5%).
• Agrandamiento prostático difuso (5 casos)
• Nódulo focal o absceso (6 casos).
• AFECTACIÓN PARÉNQUIMA RENAL: en 10 pacientes
(3.5%).
• Nefritis con granulomas inflamatorios en todos
menos 1 caso (5 casos) o
• Masas renales en imágenes de abdomen (5
casos).
EPIDIDIMO-ORQUITIS: en 10 pacientes (3.5%).

19. DIAGNÓSTICO:
1 OBTENCIÓN MUESTRAS MICROBIOLÓGICAS:
• Tipo de muestra depende de las manifestaciones clínicas (sangre, esputo, lavado broncoalveolar,
líquido sinovial…).
• Escaso VPP aislar M. bovis en urocultivo. Aún así, realizar sedimento de orina + urocultivo en todos
los pacientes para identificar posibles uropatógenos convencionales.
2 OBTENCIÓN MUESTRAS BIOPSIAS DE TEJIDO:
• Para cultivo y examen histológico (granulomas inflamatorios).
3 PRUEBAS DE IMAGEN (TC, radiografía tórax…):
• Si existen síntomas sistémicos para descartar infección diseminada (manifestación más frecuente).
4 EXCLUIR DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS.

20. DIAGNÓSTICO:
EXCLUSIÓN DE OTROS DIAGNÓSTICOS
+
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Importante mantener un ALTO ÍNDICE DE SOSPECHA

21. DIAGNÓSTICO:
Total de: 282
pacientes
• CLÍNICO: 17 pacientes (6%)  Sólo basado en
manifestaciones clínicas y respuesta a
tratamiento antituberculoso.
• MICROBIOLÓGICO: 246 pacientes (87.2%).
• HISTOLÓGICO: 185 pacientes (65.6%)  Hallazgos de
granulomas inflamatorios hasta en el 86.3% de las biopsias.
MEJOR MUESTRA
RESULTADOS ESTUDIO COHORTES:

22. TRATAMIENTO:
INDICACIONES DEL TRATAMIENTO:
- Tratamiento SINTOMÁTICO  Si síntomas irritativos y pseudogripales tras la
instilación.
• Casos de poliartritis, artritis reactiva o uveítis (AINES o corticoides)  Si se aísla
M.bovis en microbiológicas o falta de respuesta, reconsiderar tratamiento.
- Tratamiento ANTITUBERCULOSO  Si complicaciones locales o sistémicas.
• Sólo tratamiento antituberculoso.
• + corticoides y/o cirugía.

23. TRATAMIENTO:
PAUTAS: M. bovis es intrínsecamente resistente a la pirazinamida
Pautas más frecuentes:
 Isoniazida + Rifampicina + Etambutol 
Duración total 6 meses (los 2 primeros con
etambutol).
 Isoniazida + Rifampicina  Durante 6 meses.
RESULTADOS ESTUDIO COHORTES:
Pautas alternativas:
 Sólo Isoniazida durante 3 meses en pacientes con fiebre
como única manifestación de la infección.
 Las infecicones por cefas BCG Connaught son muy
sensibles a fluoroquinolonas.
• Estudio Colombel et. al: dosis profiláctica de
oxifloxacino tras cada instilación disminuye la tasa de
complicaciones.
Media de duración del tratamiento es de 6 meses (entre 4-9).

26. RESOLUCIÓN DEL CASO:
• Sospecha de complicación por BCG.
• Dada la estabilidad clínica del paciente, se decide ALTA el día 15/04 con colchicina + paracetamol.
• Se programa visita en CCEE de MIR el día 28/04.
• STOP instilaciones de BCG hasta completar estudio.
INMUNOQUÍMICA: AUTOINMUNIDAD:

27. RESOLUCIÓN DEL CASO:
CONSULTAS MEDICINA INTERNA:
ANALÍTICA 10/08:
- Hemograma: leucocitos 16200 ul, 53.10%N, Hb 14 g/dl,
plaquetas 615000 ul, VSG 51 mm.
- Bioquímica: PCR 7.51 mg/dl.
SEDIMENTO ORINA 10/08:
- Baciloscopia: POSITIVA.
- Cultivo micobacterias: Pendiente.
- PCR Tuberculosis: POSITIVA. Se detecta M. tuberculosis.
UROLOGÍA: Biopsia múltiple vesical el día 29/07/21
AP: Fragmento de mucosa vesical con ligeros
cambios inflamatorios crónicos. No se observa
displasia.
• Se inicia tratamiento con Rifampicina durante 6 meses, asociados a Etambutol durante los
dos primeros meses.
• Se solicita radiografía de tórax y analítica de control.

28. BIBLIOGRAFÍA:
• Colombel M, Saint F, Chopin D, et al. The effect of ofloxacin on bacillus calmette-guerin induced
toxicity in patients with superficial bladder cancer: results of a randomized, prospective, double-blind,
placebo controlled, multicenter study. J Urol. 2006;176:935–939.
• Pérez-Jacoiste Asín MA, Fernández-Ruiz M, López-Medrano F, et al. Bacillus Calmette-Guérin (BCG)
infection following intravesical BCG administration as adjunctive therapy for bladder cancer:
incidence, risk factors, and outcome in a single-institution series and review of the literature.
Medicine (Baltimore) 2014; 93:236.
• Green DB, Kawashima A, Menias CO, et al. Complications of Intravesical BCG Immunotherapy for
Bladder Cancer. Radiographics 2019; 39:80.
• Larsen ES, Nordholm AC, Lillebaek T, et al. The epidemiology of bacille Calmette-Guérin infections
after bladder instillation from 2002 through 2017: a nationwide retrospective cohort study. BJU Int
2019; 124:910.