Caso Completo

1. A PROPÓSITO DE UN CASO…
Elisabeth Vanrell Büse
R1 Dermatología médico-quirúrgica y venereología
Hospital Universitario Son Espases

2. ÍNDICE
1. CASO CLÍNICO
2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
3. EVOLUCIÓN
4. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
5. EVOLUCIÓN HOSPITALARIA
6. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
7. AL ALTA
8. TAKE-HOME MESSAGES
9. BIBLIOGRAFÍA

3. CASO CLÍNICO
•Varón de 24 años con proctalgia y fiebre.
• No AMC.
• No hábitos tóxicos.
• No antecedentes de interés.

4. CASO CLÍNICO
Enfermedad actual:
• Proctalgia y fiebre >38ºC de 4 días de evolución.
• Supuración anal.
• No otras alteraciones asociadas.
• Niega relaciones sexuales de riesgo.

5. CASO CLÍNICO
• SIGNOS VITALES:
• Taxilar: 38’9ºC
• FC: 124 L/min
• TA: 134/73
• SatO2: 96% (2ª determinación 98%)

6. CASO CLÍNICO
• EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Adenopatías inguinales dolorosas.

7. ¿ Y AHORA QUÉ ?
• Varón de 24 años con proctalgia, supuración anal y fiebre de >38ºC.
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
PREGUNTAS AL PACIENTE
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TRATAMIENTO EMPÍRICO

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Absceso perianal o fístula.
• Proctitis.
• Fisura anal.
• Hemorroides.
• Verrugas anales.
• Cáncer anal.
• Pruritus ani.

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
•Analítica sanguínea.
•Sedimento de orina.
•Rx de tórax.
•Interconsulta CGD.

10. VALORACIÓN CGD
• Tacto rectal: Abombamiento en región anal anterior izquierda. Dedo
manchado de contenido purulento.
• Hemocultivos.
• Amoxicilina-clavulánico ev.
• Observación.
• PCR Covid.
• AS control para mañana.

11. EVOLUCIÓN HOSPITALARIA
• Exploración en quirófano:
• No signos flogóticos perianales.
• Criptas muy marcadas, duras y friables.
• Induración anterolateral izquierda.
• No abscesos submucosos.
• No salida de pus con punciones.
PROCTITIS EXTENSA
BIOPSIA PARA ESTUDIO
ANATOMOPATOLÓGICO

12. ¿CAUSAS PROCTITIS?
¿ACTITUD ANTE UN CASO DE
PROCTITIS EN URGENCIAS?

13. PROCTITIS
• Infecciosas:
• Enfermedades de transmisión sexual: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T.
pallidum, M. genitalium, Herpes simple o VPH.
• CMV, G. lamblia, E. histolytica, Micobacterias, Cryptosporidium,
Microsporidium.
• Proctocolitis: E. coli, Shigella, Campylobacter, C. difficile.
• Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa.
• Colon irritable.
• Cáncer anorrectal.

14. • Fármacos como quimioterapia.
• Radioterapia previa.
• Instrumentación o trauma.
• Colitis por desviación.
• Isquémico.
• Úlcera rectal solitaria.
• Enfermedad de Behçet.
PROCTITIS

15. EVOLUCIÓN HOSPITALARIA
• Ingreso a cargo de CGD.
• Meropenem ev.
• Serologías ETS.
• Coprocultivos.
• Hemocultivos si fiebre.
• AS control

16. • Cambio de adscripción a
Coloproctología.
• TAC Abdomino-pélvico urgente:
• No colecciones pélvicas.
• Engrosamiento mural del recto con
adenopatías e infiltración grasa
mesorectal.
• Se confirma diagnóstico de
PROCTITIS.
EVOLUCIÓN HOSPITALARIA

17. EVOLUCIÓN HOSPITALARIA
• Odinofagia con lesiones pustulosas en amígdalas y lesiones
vesiculosas ulceradas en mucosa de paladar blando.
• Hemocultivos y coprocultivos negativos.

18. EVOLUCIÓN HOSPITALARIA

19. • Reinterrogación y reexploración.
• Interconsulta.
• Inicio Doxiciclina 100mg/12h v.o.
• Resultado biopsia 05/06: Infiltrado inflamatorio crónico
linfoplasmocitario inespecífico. Tinción para treponemas y
CMV negativas.
EVOLUCIÓN HOSPITALARIA

20. • Estudio ETS: Frotis faríngeo
y rectal negativo.
• Se solicitan serologías con
carga viral.
• Calprotectina fecal elevada.
• Rectoscopia
• Suspensión Meropenem
EVOLUCIÓN HOSPITALARIA

21. • VIH negativo.
• IgM y IgG CMV positivo con carga viral negativa.
• Acs totales Treponema pallidum positivos y RPR 1/64.
 Administración de 2.4MU de penicilina G benzatina i.m.
EVOLUCIÓN HOSPITALARIA

22. • RECTOSCOPIA: Lesión nodular y ulcerada con bordes sobreelevados
recubierta de fibrina, dura al tacto y friable a la toma de biopsia, en la
ampolla rectal. Muy sugestiva de Linfogranuloma venéreo.
•  AP: Infiltrado inflamatorio de predominio linfoplasmocitario con
áreas de destrucción, tejido de granulación, agregados histiocitarios
con focal infiltrado neutrofílico y algún absceso críptico aislado. IHQ T.
pallidum es negativa.
EVOLUCIÓN HOSPITALARIA

23. CHLAMYDIA TRACHOMATIS
• Chlamydia trachomatis: 100 millones de
personas/año.
• Genotipos A,B y C  Tracoma ocular.
• Genotipo D a K  ITS leve.
• Genotipos L1, L2 y L3  Linfogranuloma venéreo
(países tropicales + HSH)

24. • Diagnóstico por identificación directa en tejido o fluidos:
• Cultivo.
• Serología:
• IgG > 1:64 es diagnóstico y 1:256 altamente sugestivo.
• IgA: LGV rectal (S= 85’7% y E=74’3%)
• Test de amplificación de ácidos nucleicos seguido de genotipado
por PCR.
• Estudio histológico NO es específico.
CHLAMYDIA TRACHOMATIS

25. • Infección primaria: incubación 3-12 días.
• Infección secundaria: tras 2-6 semanas. Extensión a ganglios linfáticos
y síntomas sistémicos.
• Forma clásica o inguinal.
• Forma anorrectal.
LINFOGRANULOMA VENÉREO

26. • Proctitis: Dolor rectal, tenesmo, rectorragia y secreción anal mucopurulenta.
• Endoscopia: Mucosa hiperémica, edematosa con aftas y úlceras con exudado
purulento, sangre y fibrina.
LINFOGRANULOMA VENÉREO

27. • Infección tardía: fibrosis, estenosis y fístulas
LINFOGRANULOMA VENÉREO

28. TRATAMIENTO LGV
• Doxiciclina 100mg/12h durante 21 días es el tratamiento de
elección para todos los estadíos de LGV. Eficacia del 98’5%
• Azitromicina 1g v.o. cada semana durante 3 semanas.
• Eritromicina 500mg cada 6h durante 21 días. De elección en
embarazo y lactancia .

29. • Facilita adquisición de VIH y otras ITS.
• Enfermedad de declaración obligatoria.
• Tratamiento de parejas sexuales de los últimos 90 días.
TRATAMIENTO LGV

30. MANEJO PROCTITIS URGENCIAS
• Anamnesis dirigida.
• Exploración con tacto rectal.
• Toma de muestras dirigidas (PCR C.trachomatis, N. gonorrhoeae y
VHS, cultivo N. gonorrhoeae y serología T. pallidum), además de
coprocultivo y detección de parásitos.
• Rectoscopia o proctoscopia con lámpara de luz fría.

31. TRATAMIENTO EMPÍRICO
PROCTITIS
CEFTRIAXONA 500mg IM DOXICICLINA 100mg/12h 12d
PENICILINA 2.4MU IM y/o ACICLOVIR 400mg/8h 14d

32. EVOLUCIÓN AL ALTA
• Trece días de ingreso.
• Doxiciclina 100mg/12h hasta cumplir 21 días.
• No acude a visita de control.

33. TAKE-HOME MESSAGES
• Importancia de anamnesis minuciosa que incluya comportamientos
sexuales de riesgo.
• “Quien no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra” Claude
Bernard.
• Enfermedades de transmisión sexual como causa emergente de
proctitis.
• Dificultad diagnóstica de las distintas causas de proctitis por similitud
clínica, endoscópica y anatomopatológica.
• Margen de error de las pruebas complementaria.

34. BIBLIOGRAFÍA
• Hoie S, Knudsen LS, Gerstoft J. Lymphogranuloma venereum
proctitis: A differential diagnose to inflammatory bowel disease. Scan
J Gastroenterol. 2011;46:503---10.
• Stoner BP, Cohen SE. Lymphogranuloma Venereum 2015: Clinical
Presentation, Diagnosis, and Treatment. Clin Infect Dis. 2015 Dec
15;61 Suppl 8:S865-73. doi: 10.1093/cid/civ756. PMID: 26602624.
• Steed JM, Henry-Okafor Q, Pitts CJ. Proctitis in Men Who Have Sex
with Men. Nurs Clin North Am. 2020 Sep;55(3):325-335. doi:
10.1016/j.cnur.2020.05.003. Epub 2020 Jul 15. PMID: 32762853.

35. • Struyve M, Meersseman W, Van Moerkercke W. Primary syphilitic
proctitis : case report and literature review. Acta Gastroenterol Belg.
2018 Jul-Sep;81(3):430-432. PMID: 30350534.
• Rompalo AM. Diagnosis and treatment of sexually acquired proctitis
and proctocolitis: an update. Clin Infect Dis. 1999 Jan;28 Suppl 1:S84-
90. doi: 10.1086/514721. PMID: 10028113.
• Gonzales Zamora JA, Milikowski C. Proctitis Caused by Mycobacterium
avium-intracellulare in an HIV-Infected Patient. Diseases.
2018;6(2):36. Published 2018 May 8. doi:10.3390/diseases6020036
BIBLIOGRAFÍA

36. BIBLIOGRAFÍA
• Evaluation of anorectal symptoms in men who have sex with men.
UptoDate.
• Clinical manifestations and diagnosis of Chlamydia trachomatis
infections. UptoDate.
• Lymphogranuloma venereum. UptoDate.
• Protocolos de actuación en enfermedades infecciosas Hospital Son
Espases.

37. MUCHAS GRACIAS