Caso completo

1. AIT ANA B ERNAB EU FOLLANA
R1 N RL
CASO CLÍNICO
INFECCIOSAS

2.  MOTIVO CONSULTA: Disminución agudeza visual en OI
 ANTECEDENTES PERSONALES
- No AMC
- Niega hábitos tóxicos
- Situación social: Domicilio con su esposa, buen apoyo familiar.
- Situación basal: Barthel 100. Sin deterioro cognitivo. Niega
disnea, ortopnea ni edemas.
HISTORIA CLÍNICA
79 años

3. HISTORIA CLÍNICA
FRCV
•HTA
•DLP
•Obesidad
ARTRITIS REUMATOIDE
CARDIOPATÍA ISQUÉMICA CRÓNICA
revascularizada 2015
HIPERURICEMIA
DIVERTICULOSIS
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
MÉDICOS
QUIRÚRGICOS
PRÓTESIS CADERA IZQ
(COXARTROSIS)
APENDICECTOMÍA
COLECISTECTOMÍA
HERNIORRAFIA Y
ORQUIECTOMÍA

4. HISTORIA CLÍNICA
OD:
• 29/09/2020:
Queropatía periférica
ulcerativa corneal perforada.
Trasplante corneal.
• 10/12/2020:
Absceso corneal con
perforación ocular secundario.
Trasplante corneoescleral.
Cultivo + P. areuginosa
OFTALMOLÓGICOS

5. HISTORIA CLÍNICA
 TRATAMIENTO EN DOMICILIO
• Adalimumab 40mg SC C/14 días
• Metotrexato 20 mg 0,4 ml SC C/7 días
• Prednisona 30 mg comp 80 mg DE
• Folinato cálcico 15 mg 1 comp cada 7 días
• Calcio/Colecalciferol 2500 mg sobres 1/día
• Ácido risedrónico 35 mg C/ 7 días
• Atorvastatina/ AAS/ Ramipril 20/100/5 mg CE
• Bisoprolol 2,5 mg DE
• Alopurinol 300 mg DE
• Pantoprazol 40 mg DE
• Salbutamol C/8h SP
• Tramadol 50 mg DECOCE
• Diclofenaco 100 mg RECT DECE
• He sulfato 105 mg C/24h AM
• Lorazepam 1 mg C/24h NOC
• Brinzolamida/Brinmonidina 10/2 mg/ml colirio OFT C/12 h
• Dexametasona 0,1% colirio 2 gotas C/ 4h

6. HISTORIA CLÍNICA
 ENFERMEDAD ACTUAL
Varón de 79 años acude día 2 Febrero CEX OFT por pérdida de agudeza visual en OI de 10
días de evolución. Indolora.
• EXPLORACIÓN
- PIO OI 17
- BMC OI: leve hiperemia cojuntival, tyndall +, no
sinequias, no hipopion.
- FO OI células+++, se intuye papila, retina
aplicada, área de retinitis focal en retina nasal,
amplia zona de retinitis inferior con vasculitis y
hemorragias paravasculares, aspecto isquemia
severa, vasos congestivos con hemos perivasculares y
hemorragias profundas en punto-mancha en arcada
temporal superior.

7. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Varón 79 años
Disminución
agudeza visual
OI
Indolora
ARTRITIS
REUMATOIDE
En tto
inmunosupresor

8. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
¿Que diagnóstico diferencial haríais?
¿Iniciarías algún tratamiento?

9. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
↓AV
Brusca
Unilocular
Indolora Dolorosa
• Hemorragia vítrea o retiniana
• Maculopatía
• Desprendimiento retina
• Oclusión vasos retinianos
• Neuritis ópticas agudas
• Uveitis intermedia y posterior
• Alteraciones corticales
• Úlcera corneal
• Escleritis
• Glaucoma agudo
• Uveitis anterior

10. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
¿Qué pediríais?

11. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Analítica

12. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Serologías y cultivos humor acuoso

13. VIRUS VARICELA ZOSTER
AFECTACIÓN OFTÁLMICA
Rama oftálmica (V PC)
Se correlacionan con afectación ocular
• Pródromos: cefalea, MEG,
fiebre. Seguido de dolor o
hipoestesia a nivel frontal o
periocular.
• Con el inicio del rash pueden
aparecer conjuntivitis
hiperémica, uveitis,
episcleritis y queratitis, con
alto riesgo de pérdida de
visión.
50%

14. NECROSIS RETINIANA AGUDA
Síndrome uveítico infrecuente que puede darse tanto en pacientes
inmunocompetentes como inmunodeprimidos
NRA
Principal
causa
Diagnóstico
Virus herpes zoster
Clínico
1. Más de un foco de necrosis retiniana
con bordes discretos en la retina
periférica
2. Rápida progresión circunferencial
3. Evidencia de vasculitis oclusiva con
afectación arteriolar
4. Inflamación prominente
Clínica Rápida disminución agudeza visual Bilateral 30%
PCR humor
acuoso o vítreo

15. VIRUS VARICELA ZOSTER
• Familia: herpesviridae Tipo 3
• Reservorio: humano
Envoltura
lipídica
Nucleocápside
icosaédrica
ADN bicatenario
2 entidades clínicas

16. VIRUS VARICELA ZOSTER
HERPES ZOSTER
PATOGÉNESIS
Transmisión por vía respiratoria
Replicación nasofaringe (S. reticuloendotelial)
Viremia (Células T infectadas circulantes)
Vesículas cutáneas  Virus libre de células
Infección de las terminaciones nerviosas piel
Retrógrado por axones sensoriales
Ganglios regionales
TRANSMISIÓN
LATENCIA

17. VIRUS VARICELA ZOSTER
HERPES ZOSTER
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia: 1,2 millones de
personas/año
↑ Incidencia
FR: Edad,
inmunosenescencia,
inmunodepresión.

18. VIRUS VARICELA ZOSTER
HERPES ZOSTER
CLÍNICA
RASH
Dermatoma
lumbar y torácico
NEURITIS
AGUDA
75% prodrómica
+
<20% Síntomas sistémicos

19. VIRUS VARICELA ZOSTER
HERPES ZOSTER
COMPLICACIONES
NEURALGIA
POSTHERPÉTICA:
Dolor significativo (EVA>3)
tras 90 días después del
inicio del Rash.
15% de los pacientes con
HZ
>60 años (50%)
>En inmunodeprimidos
<vacunados
pleocitosis linfocitaria
PCR
Fiebre
Cefalea
Rigidez
nuca
MENINGITIS
ASÉPTICA
ENCEFALITIS
- Afectación
dermatoma craneal
o cervical
- HZ de repetición
- HZ diseminado
- Alteración
inmunidad celular
Disfunción encefálica:
Delirio
=
RMN
FR

20. VIRUS VARICELA ZOSTER
HERPES ZOSTER
DIAGNÓSTICO
Clínico
Inmunocompetente
con lesiones típicas:
Dx clínico
Inmunoincompetente
con lesiones atípicas:
Dx
laboratorio
1. PCR: Test de laboratorio más sensible
(S>95%) y más rápido (< 1 día) para el
diagnóstico de HZ.
Útil en todos los estadios de lesiones.
Diversas muestras (Humor vítreo, BAL…)
2. DFA Y CULTIVO VIRAL:
Tiempo <2 h y 1 semana respectivamente.
(DFA S=55%)
Muestra vesículas o ruptura reciente. El
cultivo viral puede realizarse también de
fluidos estériles.
Cultivo viral de elección si necesidad de
conocer resistencias a tratamiento antiviral.

21. VIRUS VARICELA ZOSTER
HERPES ZOSTER
TRATAMIENTO
<72 h del inicio
TT antiviral
HZ NO
COMPLICADO
>72 h del inicio
TT antiviral si
aparición de nuevas
lesiones
TT antiviral:
*Valacyclovir: 1000 mg/8
h 7d
*Famciclovir: 500 mg/8 h
7d
*Acyclovir: 800 mg/4h 7 d
NEURITIS AGUDA
- Dolor leve: AINEs o
Acetaminofeno
- Dolor moderado-
severo:
Narcóticos de acción
corta o prednisona oral
(10 mg/14 días)
Si no hay mejoría:
Gabapentina, ADT,
bloqueos nerviosos

22. VIRUS VARICELA ZOSTER
HERPES ZOSTER
HZ COMPLICADO
Aciclovir IV 10mg/Kg /8 h 14 d o Valaciclovir VO 2000mg/6 h 7-10 d
+
Valaciclovir VO 1g/8 h 6 semanas
Foscarnet intravítreo ha demostrado utilidad en el tto precoz para alcanzar niveles
terapéuticos inmediatos en humor vítreo e inhibir la replicación viral
NRA
Neuralgia
postherpética
Aciclovir IV 10mg/Kg
/8 h 14-21 d
Meningoencefalitis
Pregabalina
Gabapentina
ADT

23. AFECTACIÓN OCULAR EN LA ARTRITIS
REUMATOIDE
Manifestaciones
oculares AR
Queratoconjuntivitis
seca
Síndrome Sjögren
Episcletritis
Transitoria y
benigna
Escleritis
Dolorosa y más
grave, puede
evolucionar a
Escleritis
necrotizante
(escleromalacia
perforante)
20%

24. BIBLIOGRAFÍA
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with herpes zoster: a meta-analysis of placebo-controlled trials. Clin Infect Dis 1996; 22:341.
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Intern Med 1999; 130:922.
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 Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, et al. Recommendations for the management of herpes zoster.
Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 1:S1.
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2021.
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type 1, herpes simplex virus type 2 and varicella-zoster virus in skin lesions. Comparison of real-time
PCR, nested PCR and virus isolation. J Clin Virol 2004; 29:120.
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Spectr 2016; 4.