Caso completo

1. Sara Fernández Ruiz
R3 Microbiología y Parasitología.
13/11/2020
A propósito de
un caso…

2. Ingreso
Mujer de 50 años que acude a CCEE de Medicina Interna por seguimiento de
neurocisticercosis e ingresa por imposibilidad para la deambulación.
Antecedentes personales
• No alergias medicamentosas conocidas.
• No antecedentes familiares de interés.
• No hábitos tóxicos.
• Natural de Bolivia.

3. Antecedentes patológicos
• Junio 2013: Hiperlordosis lumbar.
• Mayo 2014: Ingreso en NRL por dolor lumbar irradiado a glúteo izquierdo y debilidad MID, de
curso progresivo en 4-5 años.
• Septiembre 2014: Ingreso en NRL por Neurocisticercosis + radiculopatía L5-S1. Tratamiento con
albendazol. Serología de T. cruzi y T. solium negativas.
• Julio 2015: Reactivación neurocisticercosis. 2º ciclo tratamiento con albendazol.
• En seguimiento por urología por incontinencia urinaria, hematuria e ITUs de repetición.
• Seguimiento Medicina Interna Infecciosas, Unidad del Dolor, Rehabilitación Unidad Neuromuscular
y Neurología.

4. Enfermedad Actual
Ingreso 27/10/2015. Refiere desde hace aproximadamente 3-4 semanas un empeoramiento
marcado:
• Nivel motor: Camina peor, mayor debilidad en ambas piernas de predominio derecho.
• Nivel sensitivo: Mayor sensación de hormigueo, dolor a nivel lumbar.
• Alteración de esfínteres: ocasional incontinencia urinaria.
Empeoramiento posterior a la realización de la última RMN (09/15), y no es objetivado en última
visita de Rehabilitación (28/09)
Exploración física
• Balance motor 5/5 global en miembros superiores; en miembros inferiores, 4/5 global en miembro
inferior izquierdo, 3/5 proximal crural derecho, 4/5 en tercio distal. Hipoestesia táctil y algésica sin
claro nivel sensitivo en pierna derecha.
• Rectificación de la lordosis cervical.
• Leve rectificación de la lordosis lumbar fisiológica.
• Signos incipientes de artropatía facetaria.

5. ¿Pruebas a realizar?
¿Orientación diagnóstica?
¿Sospecha clínica?

6. Orientación diagnóstica
OD: Posible reactivación de neurocisticercosis vs estenosis de canal lumbar.
• EMG.
• RMN craneal y medular de las que estaba pendiente en CCEE.
• Analítica de ingreso.
• Radiografía de tórax.
• Sedimento orina.
• ECG
• Serología: VIH,CMV, Lues, Lyme, M. pneumoniae.

7. Resultados analítica
• Coagulación: Déficit factor VII ya conocida.
• Bioquímica: Colesterol total : 223, LDL: 144, lactato : 0,22.
• Sedimento orina: Htíes: 5-10. Leucos:100, Nitritos positivos.
• Serologías negativas. CMV IgG+.
• EMG: únicamente signos de denervación aguda en
territorio L5.S1 derecho. Mejora respecto a estudio previo.
• Neuroimagen compatible con neurocisticercosis SNC.

8. Estancia hospitalaria
• Durante el ingreso presenta ITU por E.coli tratado con fosfomicina.
• Vuelve a presentar clínica y se vuelve a aislar E. coli. Tratamiento con Cefuroxima 500
mg/12h por 6 días.
• Los estudios realizados no revelan nada significativo respecto a las alteraciones ya
conocidas.
• Un nuevo estudio EMG constató la desaparición de los cambios neurógenos agudos
observados en la primera exploración.
Alta hospitalaria
• Dada la normalidad de lo realizado hasta la fecha y ante la posibilidad de coexistencia de
dos patologías, se completa estudio de paraparesias espásticas por lo que se solicita HTLV-1
y una PL (que al final no se realizará)
• Alta 16/11/2015 por patología neurológica de causa no filiada.
• Pendiente Serología HTLV-1.

9. Años de seguimiento
• Diferentes consultas externas: MIR, UDO, NRL, rehabilitación…
• 3/2/2016. Resultado Serología HTLV-1: Positiva.
• 3/2/2016: Carga viral HTLV-1: 2.693,00 copias /10^4 células.
• 7/3/2016: Planteamiento de si HTLV-1 + puede considerarse el agente causante del cuadro de la
paciente y la neurocistecercosis ser coexistente.
Inicio tto con pregabalina y seguimiento en unidad de neuromuscular.
• 29/06/2019: Inicio tratamiento para HTLV1 con prednisona 10mg/dia y valproico 500mg/12h.
valorar tratamiento con mogamulizumab.
• 28/09/2020: Se retira Valproico.
OD: Paraparesia espástica tropical por infección por virus HTLV-1

10. Actualidad
• Secuelas paraparesia por neurocisticercosis y HTLV que no se controla bien con opioides.
• Durante todos estos años la paciente presenta ITUs de repetición llegando incluso a ingresar y
afectar a la paraparesia.
• Cargas virales de HTLV-1 positivas de manera constante.
/10^4 células
• Citas: CCEE MIR infecciosas 02/12/2020, Unidad suelo pélvico gab. URO 11/11/2020.

11. HTLV-1

12. Introducción
Virus HTLV
• 4 tipos de HTLV (1-4):
• HTLV-1: 1º retrovirus humano identificado. 6 subtipos (A-F).
El más patogénico. Distribución mundial
• HTLV-2: Produce enfermedades neurológicas leves.
• HTLV-3 y HTLV-4: África central. No reportado ningún caso.
HTLV-1
Familia Retroviridae , subfamilia Oncoviridae, Género Deltaretrovirus.
• Estructura: Envoltura lípido-proteica + nucleocápside (core): RNA + enzimas para ciclo vital.
Genoma vírico
Proteínas
accesorias víricas
Codificadas por
cadena antisentido
2 ssRNA sentido +

13. HTLV-1
Replicación viral
• Tropismo por CD4+, aunque tb CD8+,linfos B,
DC, monocitos y células endotelio.
• Capacidad de unirse y fusionarse con células diana.
• ssRNA virus  dsDNA (Retrotrascriptasa inversa)
Núcleo celular Replicación (RNA polimerasa
huésped)
Trasmisión viral
• Trasmisión célula – célula.
• Vertical, parenteral y sexual.
• Todas las rutas de transmisión requieren células
infectadas vivas para aumentar la transmisión
viral a través aumento de dichas células.
Eusebio-Ponce E, Anguita, Rev Esp Quimioter. 2019
Eusebio-Ponce E, Anguita, Rev Esp Quimioter. 2019

14. HTLV-1
Persistencia viral
• Mediante dos mecanismos en función estadío:
• Infección aguda: trasmisión célula a célula.
• Fase crónica: Expansión clonal Mitosis a partir de células infectadas.
Rutas de trasmisión
• Vertical: placenta, perinatal, leche materna. Poco conocimiento sobre lugar anatómico de entrada
virus y transmisión entre células epiteliales.
• Sexual: Entrada a través de la barrera mucosa. Podría transmitirse a través de la mucosa infectada
o dañada o por transcitosis en células epiteliales transmisión hombre – mujer más efectiva
(hombre con lesiones o úlceras en pene)
Hay pocos estudios, la mayoría son extrapolados de otros retrovirus.

15. HTLV-1
• Parenteral: Trasfusiones, aguja compartida entre drogadictos.
Trasmisión también a través de partículas víricas libres.
Posible relación mecanismo infección - rutas de transmisión – desarrollo enfermedades
inflamatorias o cáncer. (sangre + tendencia a desarrollar desordenes inflamatorios, Leche
materna Linfocitos T malignos)
Epidemiología
• Todo el mundo.
• Endémico: Sud-oeste Japón,
África subsahariana, Centroamérica,
Sudamérica, Caribe, Austro-melanesia y
medio este.
• Distribución muy heterogénea: Pequeñas áreas con elevada prevalencia infección cerca de
lugares con poca prevalencia (Ej: Japón)
Verdonck,Gonzalez, Van Dooren..Lancet infetious Diseases 2007

16. HTLV-1: Enfermedades
Enfermedades asociadas a HTLV-1
Leucemia/linfoma de células T del adulto (ATLL)
• Proceso maligno muy agresivo que afecta a T CD4+.
• 4 subtipos clínicos: Latente, crónica, aguda y linfomatosa
• Manifestaciones clínicas similares a las del linfoma no-Hodgkin: Fiebre, tos, ictericia, ascitis,
derrame pleural, hepatoesplenomegalia, pérdida de peso, hipercalcemia y lesiones osteolíticas e
infecciones oportunistas.
• Proceso carcinógeno con muchas etapas Infección por HTLV-1 el 1º etapa expansión clonal
transformación maligna.
• Proteínas virales reguladoras: Tax, Rex y HBZ Persistencia viral, + crecimiento, desarrollo
tumores.
• Tratamiento : QT, Zidovudine e IFN-α. Trasplante alogénico de células madre tras QT en algunos
casos.

17. HTLV-1: Enfermedades
Mielopatía asociada con el HTLV-1 y/o paraparesia espástica tropical (HAM/TSP)
• Inflamación crónica progresiva SNC
• Edad promedio 40 años.
• Mujeres/ Hombres 3:1.
• + carga viral en portadores asintomáticos + riesgo desarrollo enfermedad.
• Debilidad y/o parestesias en los miembros inferiores, lumbago, debilidad muscular, hiperreflexia,
clonus de los miembros inferiores y marcha espástica. Disfunción intestinal y vejiga frecuencia
urinaria e incontinencia. (lesiones y desmielinización medula espinal) constipación.
El daño del SNC :
• invasión directa de las células nerviosas
• mecanismos neurotóxicos autoinmunes
• Citoquinas
• LCR: pleocitosis leve, Ab HTLV-1 +, y un moderado incremento de las proteínas.

18. HTLV-1: Enfermedades
• Histología: Desmielinización difusa cerebro y médula espinal cervical inferior y torácica superior.
• Evolución enfermedad variable: 2 meses a 6 años o curso activo continuo.
• Tratamiento: Poco efectivo.
• Inmunomoduladores ( Corticosteroides, IFN-α, IFN-β1,) antirretrovirales (zidovudine,
lamivudine…) inhibidores de deacetilasas de histonas (Ác. Valproico y SAHA)
• Los antirretrovirales no son efectivos ya que la mayoría carga viral en pacientes infectados se
mantiene por división celular en lugar de replicación viral e infección de nuevas células.
• Vacuna en desarrollo, pocos avances.
Otras enfermedadas relacionadas con HTLV-1
• Enfermedades inflamatorias: uveítis, conjuntivitis, síndr. Sicca, dermatitis intersticial e infectiva,
artritis, miosítis, Síndrome de Sjögren. Tiroiditis de Hashimoto, enfer. de Graves y polineuropatía.
• Enfermedades oportunistas: Tuberculosis (ATLL) y estrongiloidiasis ,
• Infección por HTLV-1 factor de riesgo para diseminación S. stercolaris. Infección relacionada con
expansión clonal de HTLV-1 en portadores asintomáticos. Screening en estos pacientes.

19. Diagóstico microbiológico
• Test de Screening inicial, detectan Ab de HTLV-1: ELISA, CLIA, AP en suero.
• Test confirmatorio: WB (Test de referencia), PCR cuantitativa/cualitativa.
Nuestra paciente
• Serología ELISA Hospital Carlos III.
• Cargas virales PCR cuantitativa Hospital Puerta del Hierro (Majadahonda)
Actualmente disponible en nuestro laboratorioHTLV I/II Reagent Kit Human T-Lymphotropic Virus
Types I and II (E coli, Recombinant) Antigen and Synthetic Peptides, Allinity i series (Abbott), (CLIA)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ELISA: Permite detectar y diferenciar HTLV-1/-2 mediante antígenos recombinantes y péptidos
sintéticos respectivamente
PCR Cuantitativa: Primers y sondas dirigidas al gen pol. DNA extraído de células mononucleares de
sangre periférica.

20. Prevención
Prevención transmisión vertical.
• Screening prenatal en zonas endémicas.
• Usar leche de fórmula o leche materna hasta máximo 3 meses.
(Excepto en infantes de riesgo)
• Serología HTLV-1 a los 3 años de edad.
Prevención transmisión parenteral
• Screening en donantes de sangre.
• En pacientes inmunodeprimidos.
• Elevado coste para países en desarrollo.
Prevención transmisión sexual:
• Preservativo.
• Evitar múltiples parejas sexuales y desconocidos.
• Acceso a información.

21. HTLV-1 en España
• Prevalencia es baja y estable: Diagnóstico de 20 – 25 casos nuevos por año.
• Desde 1988 hasta diciembre 2018 369 diagnosticados (62% inmigrantes latinoamericanos,
13% inmigrantes Africanos) menos del 20% de nativos españoles.
• La transmisión se produjo por vía sexual (41%), por vía parenteral (12%) y por vía vertical (9%)
• Transmisión infección a través trasplante está descrita en al menos 15 casos. En 10 de los 15 casos
(66%), los receptores desarrollaron alguna de las enfermedades asociadas a HTLV1.
• En España, 2 pacientes infectados tras recibir un hígado y riñón del mismo donante desarrollo
de TSP en 2 años.
• La mayoría de los casos se concentran en grandes ciudades (Barcelona y Madrid) aunque se
distribuyen por toda la geografía española.
• Infradiagnosticada.

22. Serología del donante
• Cribado universal con serología en todos los donantes.
• El cribado está especialmente indicado en:
• Donantes procedentes o que hayan vivido en áreas endémicas de infección por HTLV-1
• Donantes que sean hijos de madres nacidas o residentes en área endémica
• Donantes, especialmente mujeres, cuyas parejas hayan residido en zonas endémicas.
• La prueba de cribado de HTLV incluye ambos tipos (I y II), si bien la patología descrita en
trasplante de órgano sólido es relativa a HTLV-I. En todo caso, la positividad a alguno de los dos
tipos desaconseja la donación.

23. Take home
• Alrededor de 10 millones de infecciones en todo el mundo.
• “Enfermedad desatendida”.
• 10% pacientes infectados desarrollaran Enfermedades
relacionadas a lo largo de su vida por lo que deberíamos estar
expectantes debido a las altas tasa de inmigración de
zonas endémicas (sobre todo Latinoamérica)
• Desarrollar estrategias en grupos vulnerables.
• Cambios a nivel mundial de la distribución, el mal pronóstico de las infecciones relacionadas
con el virus en trasplantados  Necesidad de un mayor cribado.
• Necesidad de desarrollo de tratamientos efectivos y de una vacuna.

24. Bibliografía
• Eusebio-Ponce E, Anguita E, Paulino-Ramirez R, Candel FJ. HTLV-1 infection: An emerging risk.
Pathogenesis, epidemiology, diagnosis and associated diseases. Rev Esp Quimioter. 2019;32(6):485-496.
• Herrera S, Wolff JC, Sanclemente G. El HTLV-I y sus enfermedades asociadas. rev. asoc. colomb. dermatol.
cir. dematol.2005;13(1)
• Mendoza, C., Roc, L., Benito, R. et al. HTLV-1 infection in solid organ transplant donors and recipients in
Spain. BMC Infect Dis 19, 706 (2019)
• Microbiología del trasplante (5ª edición).Procedimientos en microbiología clínica. Sociedad Española de
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. (SEIMC)
• Andrade, Rafaela Gomes et al. Evaluation of the use of real-time PCR for human T cell lymphotropic virus
1 and 2 as a confirmatory test in screening for blood donors. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [online]. 2010; 43,
(2 ):111-115
• Treviño A, Parra P, Bar-Magen T, Garrido C, de Mendoza C, Soriano V. Antiviral effect of raltegravir on
HTLV-1 carriers. J Antimicrob Chemother. 2012 Jan;67(1):218-21.
• Documento de Consenso del Grupo de Estudio de la Infección en el Trasplante (GESITRA) perteneciente a
la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) y la Organización
Nacional de Trasplantes (ONT) sobre los Criterios de Selección del Donante de Órganos Sólidos en
Relación a las Enfermedades Infecciosas (2020)