1. M I G R A Ñ A Antero Vásquez Mejía, MD

2. MIGRAÑA 1) CEFALEA. 2) MIGRAÑA. Factores implicados. Cuadro clínico. Fisiopatología. Diagnóstico. Tratamiento.

3. “… ..es el dolor más común en los seres humanos” 1) CEFALEA

4. CEFALEA La OMS la identificó dentro de las primeras 20 causas que llevan a la discapacidad mundial . Por prevalencia es comparable a la depresión y a la hipertensión arterial.

5. CEFALEA - Hasta el 90% de las personas la han sufrido alguna vez. - Puede afectar a personas de cualquier edad. - Causa que la mitad de la población ingiera analgésicos.

6. - Existe una gran tendencia a la automedicación. - Muchas veces es un problema crónico. - Causa frecuente de consulta médica. - Causa frecuente de ausentismo laboral. CEFALEA

7. DIAS SEMANAS MESES LEVE MODERADA SEVERA AGUDA CRONICA NO PROGRESIVA CRONICA PROGRESIVA AGUDA RECURRENTE Adaptado de Rothner. Postgrad Med 1987 HORAS CEFALEA : Curso Clínico I N T E N S I D A D

8. CEFALEA : Fisiopatología La cefalea se inicia por activación de receptores de dolor en alguna estructura craneal o por alteración de nervios sensitivos craneales. Las estructuras craneales sensibles al dolor son: Piel, tejido subcutáneo, músculos , arterias, periostio, ojos, oídos, cavidad nasal, senos paranasales, senos venosos y grandes venas intracraneales, meninges, arterias intracraneales, nervios craneales, nervios cervicales.

9. 1) Irritación de las meninges. 2) Hipertensión intracraneana. 3) Alteraciones serotoninérgicas intracerebrales. 4) Respuesta a toxinas sistémicas. 5) Respuesta a toxina externas. CEFALEA : Fisiopatología

10. 6) Distensión, tracción o dilatación de arterias intra o extracraneales. 7) Tracción o desplazamiento de venas corticales o de senos venosos. 8) Inflamación, compresión o tracción de nervios sensitivos. 9) Espasmo o inflamación de músculos craneales (masetero, temporal o trapecio) o cervicales. CEFALEA : Fisiopatología Cefalea pulsátil, cefalea vascular Migraña

11. CEFALEA: Clasificación A Se diferencian dos grandes grupos: - Cefaleas primarias. - Cefaleas secundarias. - Neuralgias craneales, dolor facial y otras cefaleas.

12. CEFALEA: Clasificación A Cefaleas primarias: Son aquellas en las que no hay causa subyacente. Son la mayoría (95%). Tienden a no ser graves pero si muy molestas. Ejemplos: Cefalea tensional, migraña o jaqueca, cefalea en racimos, hemicránea paroxística nocturna Migraña

13. CEFALEA: Clasificación A Cefaleas secundarias: Son aquellas en las que hay causa subyacente. Pueden deberse a patologías muy diversas. Ejemplos: Enfermedad sistémica, traumatismo, infecciones (otitis, sinusitis), hemorragia, tumores, malformaciones vasculares intracraneales (aneurisma), ingesta de fármacos (AINES) o drogas, trastornos metabólicos (insuficiencia renal, diabetes, hipoglucemia).

14. CEFALEA: Clasificación B - Cefalea tensional. - Migraña. - Cefalea en racimos (Cluster). - Hemicránea paroxística crónica. - Cefalea secundaria: Arteritis de Horton. Meningitis y encefalitis. Pseudotumor cerebrii. - Algias faciales: Neuralgia del trigémino. Dolor facial atípico. - Cefalea de rebote.

15. - Cefalea aguda. Duración hasta 15 días. - Cefalea crónica. Duración mayor de 15 días. CEFALEA: Clasificación C

16. I) Cefaleas primarias. II) Cefaleas secundarias. III) Neuralgias y otras cefaleas. CEFALEAS: Clasificación de la OMS

17. I) Cefaleas primarias. 1.- Migraña. 2.- Tensional. 3.- En racimo y hemicránea paroxística. 4.- Miscelánea sin lesión estructural. II) Cefaleas secundarias. III) Neuralgias y otras cefaleas. CEFALEAS: Clasificación de la OMS

18. I) Cefaleas primarias. 4 II) Cefaleas secundarias. 5.- Por traumatismo craneal. 6.- Por a trastornos vasculares. 7.- Por trastorno intracraneal no vascular. 8.- Por sustancias o su deprivación. 9.- Por infección no cefálica. 10.- Por trastornos de la homeostasis. 11.- Por trastornos del cuello, oído, boca. 12.- Por trastornos psiquiátricos. III) Neuralgias y otras cefaleas. CEFALEAS: Clasificación de la OMS

19. I) Cefaleas primarias. 4 II) Cefaleas secundarias. 8 III) Neuralgias y otras cefaleas. 13.- Neuralgias craneales y dolores faciales, centrales o primarios. 14.- Otras cefaleas, neuralgias crónicas y dolores faciales crónicos, centrales o primarios. CEFALEAS: Clasificación de la OMS

20. I) Cefaleas primarias. 4 II) Cefaleas secundarias. 8 III) Neuralgias y otras cefaleas. 2 CEFALEAS: Clasificación de la OMS 26 2 59 87

21. Cefalea Aguda: Causas - Hiperventilación. - Por frío. - Por sobreactividad. - Por tos. - Convulsiones. - Alteraciones metabólicas O 2 , CO 2 , glucosa , sodio , pH - Drogas: Alcohol, anfetaminas, ergotamina, cafeína ( ).

22. Cefalea Aguda: Causas - Neuralgia del trigémino. - Cefalea en racimo. - Uveítis. - Glaucoma. - Disfunción témporo - mandibular. - Dientes.

23. Cefalea Aguda: Emergencias - Infecciones intracraneanas. - Hemorragias intracraneanas. - Hipertensión severa. - Pseudotumor cerebral. - Tumor cerebral. - Trombosis senos venosos. - Arnold Chiari I.

24. Cefalea: Diagnóstico a) Anamnesis. b) Examen físico. c) Exámenes auxiliares.

25. Cefalea: Diagnóstico a) Anamnesis. b) Examen físico. c) Exámenes auxiliares. - Ectoscopía. - Pulsos vasculares. - Fondo de ojo. - Actitud.

26. a) Anamnesis. b) Examen físico. c) Exámenes auxiliares. - Hemograma. - Bioquímica. - Rayos X. - Punción lumbar. - TAC. - RNM. Cefalea: Diagnóstico

27. Cefalea: Diagnóstico a) Anamnesis. b) Examen físico. c) Exámenes auxiliares.

29. 2) MIGRAÑA

30. MIGRAÑA - Es una forma de cefalea episódica y recurrente, unilateral o bilateral. - De calidad pulsátil. - Duración variable (4 a 72 horas). - Puede ser muy intensa e incapacitante. - Es un trastorno crónico neurovascular.

31. MIGRAÑA - Exacerbada por la actividad física. - Con síntomas asociados de tipo vegetativo (náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia) . - Hipersensibilidad a estímulos físicos o psíquicos. - Pueden ir precedida o acompañada de síntomas de origen cortical (aura).

33. Prevalencia: 12% de la población adulta MIGRAÑA Un 22% de migrañosos tienen 3 ó más ataques por mes. Prevalencia: 6% en varones. 18% en mujeres.

34. MIGRAÑA Conceptos generales: - Sensibilidad aumentada del SN. - Base genética . - Reacción exagerada ante estímulos ambientales específicos. - Presencia de ondas corticales tanto de hiper como de despolarización.

35. MIGRAÑA

36. MIGRAÑA: Factores Agravantes / Precipitantes 1) ALIMENTOS : - Quesos fermentados. - Chocolate. - Bebidas alcohólicas (vino tinto). - Maní. - Salchichas. - Champiñones. - Extractos de carne. - Cítricos. - Glutamato. - Aspartato. - Comida excesiva (“empacho”). - Ayuno por horas.

37. 2) ESTIMULOS AMBIENTALES : - Olores intensos. (gasolina, alquitrán , tabaco, perfumes) - Luces brillantes, sol intenso. - Cambio de presión atmosférica. - Cambio brusco de temperatura. 3) ALTERACIONES DEL RITMO DEL SUEÑO : - Trasnochar. - Dormir la siesta. - Levantarse mas tarde. MIGRAÑA: Factores Agravantes / Precipitantes

38. 4) HORMONALES : - Menstruación, ovulación. - Anticonceptivos orales. 5) ESTRES PSICOFISIOLOGICO : - Estado de ansiedad, exámenes. - Sucesos imprevistos. - Viajes, banquetes. 6) OTROS : - Traumatismo craneal. - Ejercicio físico no habitual. MIGRAÑA: Factores Agravantes / Precipitantes

39. MIGRAÑA: Cuadro Clínico Tiempo Pródromo Aura Cefalea

40. MIGRAÑA: Cuadro Clínico

41. MIGRAÑA: Cuadro Clínico Pródromo - Se presenta en un 33% de los pacientes. - Generalmente 24 horas antes. - Incluye: Avidez por dulces (chocolate). Bostezos. Retención hídrica. Cambios de humor.

42. MIGRAÑA: Cuadro Clínico Aura - Se presenta en un 33% de los pacientes. - Duración de minutos a horas. - En un 90% son visuales. - Incluye: Síntomas visuales (escotomas). Síntomas olfatorios. Síntomas auditivos. Alteraciones del lenguaje.

43. MIGRAÑA: Cuadro Clínico Cefalea - Se presenta en un 99% de los pacientes. - Abarca la mitad del cráneo (hemicránea). - Es de naturaleza pulsátil. - Hay vasodilatación de arterias intra y extra craneales, extra cerebrales. - Origen: vascular, neural (péptidos: PRGC) .

44. MIGRAÑA: Fisiopatología La migraña es primeramente un desorden del sistema nervioso. Modificaciones vasculares dependientes del sistema trigémino – vascular. Síntomas de la migraña.

45. MIGRAÑA: Fisiopatología a) Teoría vascular. b) Teoría neurogénica. c) Teoría genética. d) Teoría del Foramen Oval permeable.

46. MIGRAÑA: Fisiopatología Concepto clásico: Primero vasoconstricción, luego vasodilatación a) Teoría vascular. a) Teoría trigémino – vascular.

47. MIGRAÑA: Fisiopatología Nervio Trigémino (Quinto o V par craneal) Tres ramas: V1 = Oftálmica V2 = Maxilar V3 = Mandibular a) Teoría trigémino – vascular.

48. MIGRAÑA: Fisiopatología Nervio Trigémino (Quinto o V par craneal) Tres ramas: V1 = Oftálmica sensitivo puro . V2 = Maxilar sensitivo puro . V3 = Mandibular mixto a) Teoría trigémino – vascular.

49. MIGRAÑA: Fisiopatología Componentes: neurológico, vascular, neuroquímico. a) Teoría trigémino – vascular.

50. MIGRAÑA: Fisiopatología Núcleo caudal del trigémino Corteza cerebral Cerebelo Médula espinal a) Teoría trigémino – vascular.

51. MIGRAÑA: Fisiopatología Neuropéptidos - Neurocinina A - Sustancia P - CGRP Meninges Vasos sanguíneos a) Teoría trigémino – vascular.

52. MIGRAÑA: Fisiopatología Vasodilatación Inflamación CGRP Sustancia P Neurocinina Botón terminal a) Teoría trigémino – vascular.

53. MIGRAÑA: Fisiopatología Inflamación a) Teoría trigémino – vascular. Dolor !!! - PGs - Histamina - Serotonina

54. MIGRAÑA: Fisiopatología Locus coereleus 96% de norepinefrina cerebral Núcleos del rafe 65% de serotonina cerebral Depresión cortical propagada b) Teoría neurogénica.

55. MIGRAÑA: Fisiopatología Flujo sanguíneo cerebral Hiperperfusión Normal Hipoper- fusión Aura Cefalea Depresión cortical propagada b) Teoría neurogénica.

56. MIGRAÑA: Fisiopatología Depresión cortical propagada b) Teoría neurogénica.

57. MIGRAÑA: Fisiopatología Migraña hemipléjica familiar. Mutación en gen CACNA1A – cromosoma 19 (subunidad de canal de calcio). Mutación en gen ATP1A2 – cromosoma 1 (codifica bomba Na / ATP asa). Para algunos autores la migraña es una canalopatía. c) Teoría genética.

58. MIGRAÑA: Fisiopatología d) Teoría del Foramen Oval permeable. Circulación fetal Placenta

59. MIGRAÑA: Fisiopatología d) Teoría del Foramen Oval permeable.

60. MIGRAÑA: Fisiopatología d) Teoría del Foramen Oval permeable. Trombos desde las piernas Trombos desde el septo defectuoso Sustancias vasoactivas a partir de plaquetas activadas: serotonina

61. MIGRAÑA: Fisiopatología d) Teoría del Foramen Oval permeable. Frecuencia de FOP: 10 al 25% de la población. Población con FOP: 2 a 5 veces más migraña. FOP reparado: 70% de curaciones.

62. MIGRAÑA: Fisiopatología Teoría trigémino vascular Teoría depresión cortical propagada Teoría genética Teoría del FOP

63. MIGRAÑA: Diagnóstico

64. MIGRAÑA SIN AURA: Criterios Diagnóstico B) Crisis con duración de 4 a 72 horas. C) Dolor con al menos dos de las siguientes características: - Localización unilateral. - Naturaleza pulsátil. - Intensidad moderada a severa. - Agravamiento por actividad física de rutina. D) Durante la cefalea al menos uno de los siguientes síntomas: - Náuseas y/o vómitos. - Fotofobia y fonofobia. A) Al menos 5 ataques con criterios B, C y D . No tratada o sin respuesta ICHD – 2 Versión 2004

65. MIGRAÑA CON AURA: Criterios Diagnóstico D) Cefalea que comience durante el aura o que siga al aura dentro 60 minutos. B) Aura consistente de al menos una de las siguientes características (sin debilidad motora): - Síntomas visuales reversibles. - Síntomas sensitivos reversibles. - Trastorno del lenguaje reversible. C) Al menos dos de los siguientes síntomas: - Síntoma visual homónimo y/o síntoma sensitivo unilateral. - Uno de los síntomas es gradual en 5 minutos y los otros síntomas le siguen. - Duración de 5 a 60 minutos. A) Al menos 2 ataques con criterios B, C y D . ICHD – 2 Versión 2004

66. CEFALEA EN RACIMOS: Criterios Diagnóstico D) Frecuencia de los ataques: hasta 8 por día ó de 1 a 5 en días alternos. B) Dolor intenso o muy intenso, unilateral, orbitario, supraorbitario y/o temporal. - Dura entre 15 y 180 minutos. - Sin tratamiento. C) Cefalea acompañada de al menos uno de los siguientes signos o síntomas: - Inyección conjuntival, lagrimeo o ambos. - Congestión nasal, rinorrea o ambos. - Edema palpebral. - Sudoración frontal y facial. - Miosis, ptosis palpebral o ambas. - Sensación de inquietud. A) Al menos 5 ataques con criterios B, C y D . ICHD – 2 Versión 2004

67. MIGRAÑA: Tratamiento - Explicación médica. - Factores “gatillo”. - Profilaxis. - Tratamiento de la crisis. Régimen Higiénico – dietético: Régimen farmacológico:

68. MIGRAÑA: Profilaxis Fármaco Antagonistas 5HT Otros Bloqueadores del calcio Betabloqueadores Atenolol Propranolol Flunarizina Pizotifeno Metizergida Tox. Botulínica Antidepresivos Ac. valproico

69. MIGRAÑA: Tratamiento de la Crisis Fármaco Ergots Agonistas 5HT AINES Analgésicos Adyuvantes Dipirona Paracetamol Opioides Corticoides Diclofenaco Ibuprofeno Ergotamina DHE Sumatripán Antieméticos Cafeína Benzodiazepinas

70. MIGRAÑA: Evaluación de la Severidad MIDAS (Migraine Disabiliy Assesment) A) Cuantos días tuvo dolor de cabeza en los últimos 3 meses ? B) En una escala del 1 al 10, cuan intensos, en promedio, han sido sus dolores de cabeza ? VALOR Grado MIDAS DEFINICION 0 - 5 I Discapacidad mínima. 6 - 10 II Discapacidad leve. 11 - 20 III Discapacidad moderada. > 20 IV Discapacidad severa.

71. Migraña: Tratamiento - Paracetamol. - Cafeína. - Ergotamina. Asociación recomendada:

72. Paracetamol COX 1 PGs COX 2 PGs Hipotálamo PGs COX 3 Endotelio DOLOR

73. COX 1 PGs COX 2 PGs Hipotálamo PGs COX 3 Endotelio DOLOR Bloqueo 1) Inhibe la COX 3 a nivel central. Paracetamol

74. Percepción Reacción Neuromodulación 1a. N 2a. N Anulan la transmisión supraespinal ANALGESIA Hiperactivan las vías nociceptivas HIPERALGESIA Transmisión Transducción Sensación Vía serotoninérgica 2) Activa las vías de la 5HT. Migranol: Paracetamol

75. PARACETAMOL AM404 PAR ACET OL Migranol: Paracetamol

76. DOLOR Receptor vaniloide TRPV1 Anandamida Inicio de la transmisión del dolor 3) Inhibe los receptores vaniloides. Migranol: Paracetamol

77. DOLOR EFECTO ANALGESICO Receptor vaniloide TRPV1 Anandamida Inicio de la transmisión del dolor 3) Inhibe los receptores vaniloides. Migranol: Paracetamol

78. Paracetamol: Mecanismo de acción 1) Inhibe la COX 3 a nivel central. 2) Activa las vías de la 5HT. 3) Inhibe los receptores vaniloides. Paracetamol

79. Cafeína

80. Psicoestimulantes: a) Estimulan funciones psíquicas. b) Aumentan rendimiento psicofísico. c) Suprimen sensaciones desagradables. d) Importante papel social. e) Disminuyen el sueño. Cafeína

81. Psicoestimulantes: - Xantinas. - Pirrolidínicos. - Anfetaminas y cocaína. Cafeína

82. Psicoestimulantes: - Xantinas. - Pirrolidínicos. - Anfetaminas y cocaína. Teofilina Teobromina Cafeína Cafeína

83. La cafeína es un alcaloide que se obtiene del “cafeto” ( Coffea arabica ). Cafeto Flor del cafeto Fruto del cafeto Cafeína

84. Café: semillas Coffea sp . (Fam. Rubiáceas). Té: hojas Camelia sinensis (Fam. Teáceas). Cacao: semillas Theobroma cacao (Fam. Esterculiáceas). Mate: hojas Ilex paraguarensis (Fam. Ilicáceas). Cola: semillas Cola nitida (Fam . Esterculiáceas). Guaraná: semillas Paulinia cusparia (Fam. Sapindáceas). Cafeína Cafeína

85. Cafeína Elemento Medida Cafeína (mg) Café normal 1 taza 120 a 200 Café expreso 1 taza 100 Café instantáneo 1 taza 80 Café descafeinado 1 taza 2 a 4 Té 1 taza 50 Bebidas cola 250 ml 30 a 35 Chocolate caliente 1 taza 50 a 70 Chocolate barra 200 gr 20 a 60 Medicamento 1 cápsula 300

86. La cafeína tiene los siguientes efectos: 1) SNC – Corteza cerebral - Estimulación psíquica. - Reduce la sensación de cansancio. - Aumenta la capacidad intelectual - Provoca insomnio. - A dosis altas, nerviosismo, temblor, etc. Cafeína

87. La cafeína tiene los siguientes efectos: 2) SNC – Bulbo - Estimulación del centro respiratorio. - Estimulación del centro emético. - Aumenta y agrava la ansiedad. - A dosis altas, náuseas y vómitos. Cafeína

88. La cafeína tiene los siguientes efectos: 3) Aparato respiratorio - Estimulación la respiración. - Relaja la musculatura bronquial. 4) Aparato digestivo. - Relaja la musculatura lisa biliar e intestinal. - Estimula la secreción gástrica. Cafeína

89. La cafeína tiene los siguientes efectos: 5) Aparato cardiovascular. - Estimulación cardiaca. - Vasodilatación coronaria. - A dosis altas taquicardia y arritmias. 5a) Circulación cerebral. - Vasoconstricción. Cafeína

90. La cafeína tiene los siguientes efectos: 6) Sistema musculo – esquelético. - Enmascara la sensación de fatiga. - Aumenta la respuesta contractil. - Aumenta la capacidad de trabajo muscular. 7) Aparato urinario. - Aumenta la diuresis. 8) Sistema endocrino. - Aumenta el metabolismo (0.5 g x 10 a 25%). Cafeína

91. La cafeína tiene los siguientes efectos: 9) En abril 2008 se publica que 3mg diarios: - Previene la enfermedad de Alzheimer. - Previene la demencia. - Impide la elevación del colesterol. Cafeína

92. Mecanismo de acción Se reconocen dos principales: No serían los únicos. 1) Adenosina. 2) Segundo mensajero. Cafeína

93. Adenosina Efecto sedante e inductor de sueño Adenosina: Fisiología Normal Cafeína

94. Adenosina Efecto sedante e inductor de sueño Cafeína Adenosina: Mecanismo de Acción Cafeína

95. Neurotransmisor 2do mensajero Segundo Mensajero: Fisiología Normal Cafeína

96. Función celular 2do mensajero Fosfodiesterasa Segundo Mensajero: Mecanismo de Acción Cafeína

97. Fosfodiesterasa Cafeína Función celular 2do mensajero Función celular Segundo Mensajero: Mecanismo de Acción Cafeína

98. Ergotamina La ergotamina es un alcaloide que se extrae de un hongo, llamado “cornezuelo del centeno” ( Claviceps purpurea ) que parasita principalmente al centeno ( Secale cereale )

99. Claviceps purpurea Ergolina LSD Ergocristina Ergometrina Ergotamina Ergocriptina Alucinógeno Ergotamina

100. La ergotamina tiene los siguientes efectos: - Vasoconstricción. - A dosis altas es alucinógeno. Ergotamina

101. Mecanismo de acción Actúa como agonista de receptores para: - Serotonina. - Dopamina. - Noradrenalina. Ergotamina

102. Mecanismo de acción Serotonina = 5-hidroxitriptamina = 5HT Receptor 5HT 1B Vasoconstricción Vasos sanguíneos Ergotamina 5HT

103. Mecanismo de acción Serotonina = 5-hidroxitriptamina = 5HT Receptor 5HT 1B Vasoconstricción Vasos sanguíneos Efecto agonista de serotonina Ergotamina

104. “ La migraña no destruye la vida, pero puede destruir la alegría, el valor y la satisfacción de vivir” Mechanism and Management of Headache: James W. Lance, Peter Goadsby: 2000