Espondilodiscitis per ECN

1. Cas clínic
Sessió de Malalties Infeccioses 11/02/2015
Hospital Clínic i Provincial de Barcelona
Anna Pardo i Pelegrín
R4 Medicina Interna
Hospital Universitari Sagrat Cor
Supervisió: Nazaret Cobos

2. Motiu de consulta
 Home de 84 anys, ingressat per shock hipovolèmic
secundari a hemorràgia digestiva baixa

3. Antecedents personals
 Independent per ABVD
 Actualment, viu sol a Barcelona i té una cuidadora
3h/dia
 Sense contacte amb animals. No viatges recents
 Ex-fumador des de fa 3 anys d’1paq/dia

4. Antecedents patològics
 Hipertensió arterial
 Dislipèmia
 Diabetes mellitus tipus II, en tractament amb insulina. Nefropatia
diabètica. Insuficiència renal crònica
 AIT. Estenosis significativa de caròtida dreta, implantant-se stent
 Flutter auricular. En tractament amb betabloquejants i rivaroxaban
 Cardiopatia isquèmica, que va debutar al 2008 en forma d’angor
d’esforç. Coronariografia: lesió a OM. Es va implantar stent recobert
a branca principal i angioplàstia simple de la branca secundària
 Cardiopatia valvular. Ecocardiograma (maig 2012): Estenosis Ao
lleugera, IM e IT lleugeras, calcificació de les vàlvules
 Vasculopatia perifèrica
 Anèmia ferropènica, d’anys d’evolució, en tractament amb
transfusions periòdiques, per intolerància de ferro oral
 Hiperuricèmia

5. Malaltia actual
 Ingrés el 28/11/2014 en context de parada cardio-
respiratòria per shock hemorràgic secundari a
angiodisplàsia de còlon i tractament anticoagulant
 El 6 de gener, presenta febre amb augment de reactants
de fase aguda, sense focus infecciós aparent, retirant-se
el catèter venós central
Hemocultius: CGP “en racimos”

6. Estafilococs
TTP >15h
ECN
GenXpert:
MSSA vs MRSA
TTP < 15h
S.aureus
Possibilitats diagnòstiques:
1. Contaminació
2. Bacterièmia del catèter
3. Altres dispositius
endovasculars?
MALDI-TOF
Cultiu punta catéter  S.epidermidis

7. Febre 39ºC i retirada
del catèter
Meropenem + teicoplanina
5/1 6/1 8/1 9/1 12/1 14/1 15/1 16/1 19/1 22/1 27/1
PCR 9.05 10.03 20.09 21.31 15.67 16.25 15.03
Leucòcits 16790 18780 11670 11060 9920 1231
0
11120 10350
Punta catèter
(S.Epidermidis)
+ - -
Hemocultius
(S.Epidermidis)
+ + + + - - -
daptomicina
Evolució  Bacterièmia persistent

8. Bacterièmia persistent per
S. epidermidis

9. Orientació diagnòstica i actitud
inicial
 Possibilitats diagnòstiques:
1. Nova bacterièmia del catèter
2. Tromboflebitis sèptica iugular
3. Endocarditis sobre vàlvula nativa
4. Al re-interrogatori, refereix dolor lumbar  Espondilodiscitis
A més: Necrosis distal 3r dit peu esquerre + isquèmia intestinal
a FCS  èmbols sèptics??

10. Proves complementàries
 Ecocardiograma transesofàgic: Descarta vegetacions. FEVE
55%. Doble lesió aòrtica, ambdues lleugeres. Vàlvula aòrtica
trivalva degenerativa, amb filament mòbil que suggereix fibrina.
IM lleugera. Trombo mòbil a la superfície de placa d’ateroma
complicada, a nivell de aorta toràcica descendent (8mm)
 Ecografia troncs supraaòrtics: ateromatosis severa. No s’observa
trombosis
 RM dorso-lumbar: espondilodiscitis L3-L4 amb imatge de petita
col·lecció paravertebral lateral esquerra i espondilodiscitis L1-L2
 PET: sense captació a altres nivells

11. RMN dorso-lumbar

12. Febre 39ºC i retirada
del catèter
Meropenem + teicoplanina
5/1 6/1 8/1 9/1 12/1 14/1 15/1 16/
1
19/1 22/1 27/1
PCR 9.05 10.03 20.09 21.31 15.67 16.25 15.03
Leucòcits 16790 18780 11670 11060 9920 12310 11120 10350
Punta catèter
(S.Epidermidis)
+ - -
Hemocultius
(S.Epidermidis)
+
(16h)
+
(30h)
+
(30h)
+
(32h)
- - -
daptomicina Dapto + Fosfo
+ Rifa
Dapto
+ Fosfo
+ Line
EVOLUCIÓ

13. Revisió

14. Espondilodiscitis
 0.5 – 2.5 casos /100.000 habitants
 Predomina en homes d’edat avançada
 Patologies predisposants més freqüents: diabetis, ADVP,
immunosupressió, neoplàsies, cirurgia columna,
bacterièmia per catèter, infecció intercurrent
 La localització lumbar és la més freqüent
 Mortalitat <5%. Seqüeles neurològiques 10-30%
 Causes més freqüents: S.aureus i E.Coli; ECN (16-20%)
 Adquisició comunitària (o espondilodiscitis espontània)
 Secundària a cirurgia de columna
 Nosocomial o relacionada amb atenció sanitària

15. Diagnòstic
 El recompte leucocitari pot ser normal. VSG i, sobre tot, PCR, són útils
per monitoritzar resposta
 Diagnòstic per imatge:
 Rx simple: normal fins a 2-4 setmanes
 TAC: canvis precoços, bona valoració cortical i parts toves
 RMN: la tècnica més sensible (90%) i específica, des de les primeres 2
setmanes; major resolució per infiltració òssia o intradural
 Gammagrafia: menor sensibilitat i especificitat que RMN
 Diagnòstic microbiològic:
 Hemocultius positius en el 25-70% (sobre tot, en cas d’endocarditis
associada)
 Biòpsia guiada per TAC (si HC negatiu): sensibilitat 50-75%
Capd’ellesésútilen
seguimentdelaresposta

16. Tractament espondilodiscitis
 Inicialment, repòs
 Valorar tractament quirúrgic
 Pauta antibiòtica empírica (activa enfront
Staphylococ, Streptococcus i BGN)  canvi segons
antibiograma
 Durada clàssica:
 Cicle endovenós, mínim 4 setmanes (4-6)
 Manteniment per via oral, 6-8 setmanes més (o
normalització paràmetres)

18. Espondilodiscitis
hematògena per ECN

25. Endocarditis nativa ECN vs S.aureus:
- S’associa més a marcapassos
- Forma vegetacions per igual
- És menys embolígena
- Té la mateixa mortalitat

29. Conclusions
 L ’espondilodiscitis hematògena per ECN:
 Assoleix una freqüència de fins al 20%
 S’associa a endocarditis sobre vàlvula nativa, fins en un 28%
 La mortalitat és ~ 15%, i no és superior quan s'associa a
endocarditis
 La mortalitat de l’endocarditis per ECN és la mateixa que
per S.aureus (~25%)
 La durada del tractament de l’espondilitis de 6 setmanes,
no és inferior a 12 setmanes, en quant a pronòstic i/o
mortalitat

30.  26.159 bacteremias H.Clinic de 1991-2015.
 4. 072 (16%) bacteremias por ECN.
 71 episodios de espondilodiscitis. 3/1000 HC.
 9 espondilodiscitis por ECN(13%):
 3 asociadas a endocarditis (33%).
 4ECN, 1S.haemolyticus, 3 S.epidermidis, 1. S.lugdunensis.
 2 Exitus (22%)
 Don’t Panic!!
9/4072= 2espondilitis/1000 bacteremias por ECN:

32. Bibliografia
 Spontaneous pyogenic vertebral osteomielitis and endocarditis: Incidence, risk factors, and outcome. Carlos
Pigrau, Benito Almirante, Xavier Flores et al. The American Journal of Medicine (2005) 118, 1287.e17-1287.e24
 Espondilitis infecciosa. Vicente Pintado-García. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26(8):510-7
 Spontaneous Pyogenic Vertebral Osteomyelitis in Nondrug Users- Joan M. Nolla, Javier Ariza, Carmen Gómez-
Vaquero et al. Seminars in Arthritis and Rheumatism, Vol 31, No 4 (February), 2002: pp 271-278
 Long course of daptomycin in the treatment of meticillinresistant Staphylococcus epidermidis endocarditis and
spondylodiscitis. Matteo Bassetti, Małgorzata Mikulska, Eva Schenone et al. Letters to the Editor / International
Journal of Antimicrobial Agents 34 (2009) 281–291
 Pyogenic vertebral osteomyelitis: analysis of 20 cases and review. Adrianne J.Torda, Thomas Gottlieb and Ross
Bradbury. Clinical Infectious Diseases. 1995; 20: 320-8
 Postoperative Spondylodiskitis: Etiology, Clinical Findings, Prognosis, and comparison with Nonoperative Pyogenic
Spondylodiskitis. Manuel E. Jiménez-Mejías, Juan de Dios Colmenero, Fernando J. Sánchez-Lora et al. Clinical
Infectious Diseases 1999;29:339–45
 Emergence of Coagulase-Negative Staphylococci as a Cause of Native Valve Endocarditis. Vivian H. Chu,1,2
Christopher W. Woods,1,3 Jose M. Miro et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:232–42
 First report of spondylodiscitis due to vancomycin heteroresistant Staphylococcus capitis in immunocompetent
host. Claudia Bianco, Fabio Arena, Barbara Rossetti et al. J Infect Chemother 20 (2014) 639e642
 Guía para el diagnóstico y tratamiento del paciente con bacteriemia. Guías de la Sociedad Española de
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC)- José Miguel Cisneros-Herrerosa, Javier Cobo-
Reinosob, Miquel Pujol-Rojo et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30
 Multifocal discitis caused by Staphylococcus warneri. Nadia Announ a, Jean Pierre Mattei a, Sami Jaoua et al.
Joint Bone Spine 71 (2004) 240–242
 The changing epidemiology of bacteraemic osteoarticular infections in the early 21st century. O. Murillo1, I.
Grau1, J. Lora-Tamayo1 et al. Clin Microbiol Infect 2014
 Pyogenic Vertebral Osteomyelitis: A Systematic Review of Clinical Characteristics. E. Mylona, MD, M. Samarkos, E.
Kakalou et al.

33. Bibliografia
 Pyogenic vertebral osteomyelitis. Eugene J.Carragee. Journal of Bone and Joint Surgery. Jun 1997; 79-86
 Patogenia de las espondilodiscitis. Tomás Ramón Vázquez y Antonio Domínguez Atanes Sandoval. Seminarios
de la Fundación Española de Reumatología. Vol. 8 / Núm 1 - pp. 10-4 / 2007
 Pyogenic, tuberculous, and brucellar vertebral osteomyelitis: a descriptive and comparative study of 219 cases.
J D Colmenero,M E Jiménez-Mejías, F J Sánchez-Lora et al. Annals of the Rheumatic Diseases 1997;56:709–715
 Vertebral Osteomyelitis: Long-Term Outcome for 253 Patients from 7 Cleveland-Area Hospitals. Martin C.
McHenry,1 Kirk A. Easley,2 and Geri A. Locker. Clinical Infectious Diseases 2002; 34:1342–50
 Vertebral osteomyelitis and prosthetic joint infection due to Staphylococcus simulans. Razonable RR , Lewallen
DG, Patel R, Osmon DR. Mayo Clin Proc. 2001 Oct;76(10):106770
 Vertebral osteomyelitis and native valve endocarditis due to Staphylococcus simulans: a case report. Vallianou
N , Evangelopoulos A, Makri P et al. J Med Case Rep. 2008 May 29;2:183
 Vertebral osteomyelitis secondary to aS. schleiferi infection from a cardiac defibrillator. Diego Menesesa, Beatriz
Díaz-Pollána, Adelaida Garcia Peredab, Francisco Arnalich Fernández . EIMC-1150
 Emergence of Coagulase-Negative Staphylococci as a Cause of Native Valve Endocarditis. Vivian H. Chu,1,2
Christopher W. Woods,1,3 Jose M. Miro et al. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:232–42
 Perfil actual de la endocarditis por estafilococo coagulasa negativo en válvulas nativas izquierdas. Ana
Revillaa, José A. San Romána, Javier Lópeza et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58(6):749-52
 Clinical and Laboratory Characteristics of Infective Endocarditis When Associated with Spondylodiscitis. G. Le
Moal · F. Roblot · M. Paccalin et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2002) 21:671–675
 A Seven-Year Prospective Study on Spondylodiscitis: Epidemiological and Microbiological Features. C.
D’Agostino, L. Scorzolini, A.P. Massetti et al. Infection 2010; 38: 102–107
 Health Care Associated Hematogenous Pyogenic Vertebral Osteomyelitis. Carlos Pigrau, MD, Dolors Rodrıíguez-
Pardo, MD, Nuria Fernández-Hidalgo et al. Medicine Volume 94, Number 3, January 201