Càncer metastàsic d'origen desconegut

1. Càncer metastàsic d'origen
desconegut
Anna Pardo i Pelegrín
R4 Medicina Interna
13 de novembre de 2014

2. Tot tumor maligne confirmat
histopatològicament, del qual l'origen
primari no és evident després de
realitzar història clínica, exploració física
complerta i estudis complementaris bàsics

3. EPIDEMIOLOGIA
● Representa del 2-7% de tots els tumors
(11/100.000 hab homes; 5/100.000 dones)
● Predomina en homes, 7a dècada
● Mitjana de supervivència: 5-10 mesos*
● No augmenta en aquells pacients en que
identifiquem el primari
● Cal prioritzar la identificació de subgrups amb
tractament específic, que sí pot allargar-la
* Millor en metàstasis nodals, pleurals o peritoneals (14-16 mesos), que en viscerals

4. GRUPS DE MILLOR PRONÓSTIC
 Metàstasis de carcinoma epidermoide a adenopaties
engonals o cervicals
 Metàstasis d’adenocarcinomes a adenopaties axil·lars
en dones
 Ascitis maligna per adenocarcinoma en dones
 Metàstasis óssies osteoblàstiques en homes amb PSA
elevat
 Tumors pobrament diferenciats amb característiques
germinals extragonadals
 Carcinomes indiferenciats - neuroendocrins
 Lesió metastàsica única

5. FACTORS PRONÒSTICS
Factors favorables Factors desfavorables
Sexe Dones Homes
Localització Ganglis cervicals, engonals,
retroperitoneals
Viscerals, ós, ganglis
supraclaviculars
Histologia Carcinoma pobrament
diferenciat, carcinoma
epidermoide, neuroendocrí
Adenocarcinoma
LDH sèrica Normal Elevada
CEA sèric Normal Elevat
FA sèrica Normal Elevada
Albúmina Normal Disminuïda
Òrgans afectats <2 >3
Metàstasis hepàtiques No Sí
RE i RP + -
Situació clínica Bon PS Mal PS

6. PATOGÈNIA
 No es coneix el mecanisme pel qual es
poden desenvolupar metàstasis sense
que el primari sigui evident

7. DIAGNÒSTIC HISTOPATOLÒGIC
● Sempre es preferirà la biòpsia -->
excepció: metàstasis cervicals (PAAF)

8. IMMUNOHISTOQUÍMICA
Neoplàsia Patró tinció immunohistoquímica
Carcinoma Citoqueratines i EMA +
LCA, S-100 i vimentina –
Limfoma LCA +
Ocasionalment, EMA +
Sarcoma Vimentina +
Citoqueratines i EMA -
Mesotelioma Calretinina
Rabdomiosarcoma Desmina +
Tumor neuroendocrí NSE, cromogranina, sinaptofisina i citoqueratines +
Tumor de cèl·lules germinals α-FP i β-HCG +
Citoqueratines +
Carcinoma de mama RE i RP +
Citoqueratines i EMA +
Carcinoma de pròstata PSA +
Citoqueratines i EMA +
Càncer fol·licular de tiroïdes Tiroglobulina +
Càncer medul·lar de tiroïdes Calcitonina +
Melanoma S-100, HMB-45 i vimentina +
Citoqueratines i EMA -
Angiosarcoma Factor VIII i UEA1 +
Carcinoma de pulmó (no cèl·lula petita) TTF-1 +

9. PAPER DELS MARCADORS SÈRICS
● Cal considerar la determinació sistemàtica
de:
● PSA
● α-FP
● β-HCG
● CA 125 (guies americanes)
● Pel diagnòstic, únicament acceptat PSA en
homes amb adenocarcinoma i metàstasis
blàstiques óssies
● Útils en el seguiment de la resposta

10. PAPER DELS MARCADORS SÈRICS
Marcador Neoplàsia
S-100 Melanoma
PSA Pròstata
LCA Limfoma / Leucèmia
Tiroglobulina Carcinoma de tiroïdes
Calcitonina Carcinoma medul·lar de tiroïdes
β-HCG Tumor de cèl·lules germinals,
coriocarcinoma
α-FP Hepatocarcinoma, tumor de cèl·lules
germinals
CA-125 Ovari, pulmó, endometri, gastrointestinals
CA 19.9 Pàncrees, gastrointestinals
CA 15.3 Mama, ovari, pàncrees
CEA Colorectal, pulmó, ovari, mama (“tot”)
CYFRA C.pulmó no cèl·lula petita
EMA Carcinomes
NSE Neuroendocrins
SCC Cèrvix, epidermoide de pulmó, cap i coll
Catecolamines Neuroendocrins

11. TÈCNIQUES D’IMATGE
 PET-TAC  indicacions acceptades:
 Adenopatia cervical amb AP cèl·lules
escamoses
 Metàstasis úniques (opció teràpia loco-regional)
 Seguiment en pacients amb gran malaltia òssia
 Insuficiència renal severa o al·lèrgia al iode

12. ALTRES EXPLORACIONS
● Les proves invasives (fibrobroncoscòpia,
endoscòpies, etc) s’haurien de limitar a
pacients simptomàtics o bé a aquells amb
proves d’imatge que puguin suggerir-ne
l'origen

13. ESTRATÈGIA DIAGNÒSTICA-TERAPÈUTICA
PER GRUPS
PATOLÒGICS
1. Adenocarcinoma d'origen desconegut (60%)
2. Carcinoma pobrament diferenciat d'origen
desconegut
3. Neoplàsia pobrament diferenciada d'origen
desconegut
4. Carcinoma epidermoide d'origen desconegut
5. Carcinoma neuroendocrí d'origen desconegut

14. ESTRATÈGIA DIAGNÒSTICA-TERAPÈUTICA
PER GRUPS
PATOLÒGICS
Tipus histològic Estudi addicional
Adenocarcinoma TAC tòraco-abdominal i CA 19.9
Homes: PSA sèric i tinció de PSA
Dones: mamografia, CA 125, CA-
15.3, RE i RP
Carcinoma pobrement diferenciat TAC toraco-abdominal
β-HCG , α-FP, NSE sèriques
Neoplàsia pobrament diferenciada Immunohistoquímica
Carcinoma epidermoide-escamós Cervical  panendoscòpia,
TAC/RMN cervical, PCR per VEB
Engonal  examen genital i ano-rectal
Altres localitzacions  TAC toraco-abdominal,
fibrobroncoscòpia
Tumor neuroendocrí TAC toraco-abdominal,
cromogranina A, NSE  octreoscan
PET-TAC

15. ESTRATÈGIA DIAGNÒSTICA-TERAPÈUTICA
PER GRUPS
PATOLÒGICS
1. Adenocarcinoma d'origen desconegut
2. Carcinoma pobrament diferenciat
d'origen desconegut
3. Neoplàsia pobrament diferenciada
d'origen desconegut
4. Carcinoma epidermoide d'origen
desconegut
5. Carcinoma neuroendocrí d'origen
desconegut

16. 1. ADENOCARCINOMA D'ORÍGEN
DESCONEGUT
● En general, mal pronòstic
● Grups terapèutics:
● Dones amb carcinomatosis peritoneal  considerar
citoreducció quirúrgica + QT (platí + placlitaxel ó
platí + ciclofosfamida)
● Dones amb metàstasis axilars  mastectomia
radical modificada ó buidament axil.lar + RDT mama
+/- QT +/- HT +/- trastuzumab
● Homes amb metàstasis òssies blàstiques 
tractament càncer pròstata avançat
● Lesió metastàsica única  cirurgia o RDT local
● A la resta de pacients, QT empírica

17. ESTRATÈGIA DIAGNÒSTICA-TERAPÈUTICA
PER GRUPS
PATOLÒGICS
1. Adenocarcinoma d'origen desconegut (60%)
2. Carcinoma pobrament diferenciat d'origen
desconegut
3. Neoplàsia pobrament diferenciada
d'origen desconegut
4. Carcinoma epidermoide d'origen desconegut
5. Carcinoma neuroendocrí d'origen desconegut

18. 3. NEOPLÀSIA POBREMENT
DIFERENCIADA D'ORÍGEN
DESCONEGUT
● Tractament estàndard de limfoma o tumor
de cèl·lules germinals

19. ESTRATÈGIA DIAGNÒSTICA-TERAPÈUTICA
PER GRUPS
PATOLÒGICS
1. Adenocarcinoma d'origen desconegut (60%)
2. Carcinoma pobrament diferenciat d'origen
desconegut
3. Neoplàsia pobrament diferenciada d'origen
desconegut
4. Carcinoma epidermoide d'origen
desconegut
5. Carcinoma neuroendocrí d'origen desconegut

20. 4. CARCINOMA EPIDERMOIDE
D'ORÍGEN DESCONEGUT
● Grups terapèutics:
● Adenopaties cervicals altes És
imprescindible una bona exploració ORL i
biòpsia de les àrees sospitoses  RDT ó
dissecció cervical + RDT +/- QT
● Adenopaties engonals  colposcòpia i
rectoscòpia. Si no es localitza primari,
dissecció ganglionar +/- RDT
● Adenopaties altres localitzacions  si FBS
normal i no hi ha primari per sota clavícula,
igual tractament que en adenopaties altes

21. ESTRATÈGIA DIAGNÒSTICA-TERAPÈUTICA
PER GRUPS
PATOLÒGICS
1. Adenocarcinoma d'origen desconegut (60%)
2. Carcinoma pobrament diferenciat d'origen
desconegut
3. Neoplàsia pobrament diferenciada d'origen
desconegut
4. Carcinoma epidermoide d'origen desconegut
5. Carcinoma neuroendocrí d'origen
desconegut

22. 5. CARCINOMA NEUROENDOCRÍ
D'ORÍGEN DESCONEGUT
● Normalment, són carcinoides metastàsics
intestinals o pancreàtics  TAC abdominal
● Carcinoma anaplàsic de cèl·lules petites 
possible microcític de pulmó (TAC toràcic +
fibrobroncoscòpia)  esquema per microcític
de pulmó
● Ressecció de les lesions metastàsiques ó
quimioembolització, ó octeotrid (simptomàtic)
ó 5-fluoracil

23. TRACTAMENT
● Esquema més utilitzat: taxans + carboplatí i
etopòsid
– Resposta: 33-47%
– Supervivència: 7-13 mesos
● Els pacients que responen ho acostumen a
fer en els primers cicles
● Cap règim ha resultat eficaç en segona línia

24. BIBLIOGRAFIA
● Cancer of unknown primary site: review article. Gauri R. Varadhchary, Martin N.Raber.
N Engl J Med 2014; 371(8): 757-765
● Aspectos fundamentales del diagnóstico del cáncer de origen desconocido. MJ
Férnandez Cotarelo, JM Guerra Vales. Rev Clin Esp 2009; 209(7): 347-351
● Manejo terapéutico del cáncer de origen desconocido por grupos patológicos. MJ
Fernández Cotarelo, JM Guerra Vales. Rev Clin Esp 2009; 209(9): 439-443
● Carcinoma de origen desconocido: diagnóstico y manejo terapéutico. B Cantos
Sánchez, A Sánchez Ruiz, C Maximiniano Alonso et al. Oncología; 2006: 29(3): 95-106
● Cáncer de origen desconocido. R Hernández García, JM Guerra Vales [en línea]
● Protocolo de actuación clínica en las metástasis de origen desconocido. A García
García, S González-Santiago y MJ Méndez Vidal. Medicine; 2005; 9(25): 1652-1654
● Review: Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary. N
Pavlidis, E Briasoulis, J Hainsworth et al. European Journal of Cancer; 2003; 39: 1900-
2005
● Carcinoma de origen desconocido. JI Toscas Vigara, E Verdaguer Fransoy, M Caro
Gallarín et al. Med Integral: 2002; 39(9): 391-398
● Estudio sobre las metástasis cervicales de primario desconocido. P Vaamonde, C
Martín Martín, M del Río Valeiras et al. Acta Otorrinolaringol Esp 2002; 53: 601-606
● Utilización de marcadores tumorales en Atención Primaria. G de Teresa Romero, V
Casado Vicente, A Jimeno Carrúez. Medifam: 2002; 12(1)

25. Moltes gràcies!