Breu revisió (molt breu!) de la crioglobulinèmia a propòsit d'un cas

1. Sessió Medicina Interna 30/09/2014
Servei Nefrologia
Anna Pardo i Pelegrín
R3 Medicina Interna

2. Antecedents personals
 Home 78 anys
 Barthel 100. Viu amb la seva dona. Era
informàtic
 Pare neoplàsia de còlon

3. Antecedents patològics I
 Hipertensió arterial, de llarga evolució ,en tractament
farmacològic. Bon control tensional
 Dislipèmia, en tractament amb estatines
 Hiperuricèmia,en tractament hipouricemiant
 Ictus isquèmic al setembre de 2014 (ingrés HUSC), recuperat
sense seqüel·les
 Cardiopatia isquèmica crònica, que va debutar al 2002 i va
precisar d’implantació de stent. Reintervenció al 2007. Últim
ecocardiograma (26/11/13): FEVI 66%
 Fibril·lació auricular crònica en tractament frenador i
descoagulat amb sintrom
 Insuficiència cardíaca en tractament deplectiu. Dos ingressos
per descompensació.
 MPOC de tipus enfisematós GOLD II. Controls a l'hospital de
Sant Pau. PFR (2012): FVC 55%, FEV1 61%, FEV1/FVC 82%

4. Antecedents patològics II
 Portador de VHC
 Vasculitis leucocitoclàstica secundària a VHC
en tractament amb corticoides
 Insuficiència renal amb creatinina habitual de
1,5-1,7mg/dL. Biòpsia renal (Puigvert): GMN
membranoproliferativa
 Hipotiroidisme en tractament substitutiu
 Anèmia, multifactorial, en tractament amb àcid
fòlic
 Osteoporosi
 Lumbàlgia mecànica molt simptomàtica
 Trombosi artèria central retina ull esquerre

5. Antecedents patològics III
 Neoplàsia de cordes vocals, tractada de forma
quirúrgica l’any 2003. Segueix controls, de moment
lliure de malaltia
 Neoplàsia de còlon l’any 2013, tractada de forma
quirúrgica. Segueix controls, de moment lliure de
malaltia
 IQ: cordectomia esquerra, hemicolectomia dreta,
colecistectomia, faquectomia bilateral
 Tractament habitual: àcid fòlic 5mg/24h, levotiroxina
75mcg/24h, furosemida 40mg (1-1-0), prednisona
5mg/24h, diltiazem 240mg/12h, calci (1-0-1),
omeprazol 20mg/24h, atorvastatina 20mg/24h,
Sintrom 4mg segons pauta, alopurinol 100mg/24h,
budesonida + formoterol (1-0-1), digoxina
0.25mg/24h excepte dijous i diumenge

6. Malaltia actual
Síncope a domicili, amb politraumatisme
secundari

7. Exploració física inicial
 TA 145/80mmHg, FC 60bpm, Tª 36ºC, SatO2 91%
(VMK 31% 4L)
 Conscient, orientat, col·laborador. Bona hidratació i
coloració cutàneo-mucosa
 Múltiples hematomes, ferida inciso-contusa a 3r i 4t
dits de mà dreta. Dolor a la palpació
d’hemitòrax/parrilla costal dreta
 AC: tons arrítmics, sense bufs. No IJ ni RHI
 AC: hiponventilació base esquerra i crepitants
bibasals
 Abdomen: dolorós a hemiabdomen inferior, tou i
depressible, sense peritonisme
 EE.II.: no edemes ni signes de TVP
 NRL: conscient , orientat, GCS 15, sense focalitat

8. Exploracions complementàries
inicials
 ECG: FA amb FVM de 75bpm. T negatives V4-V6
 Analítica: Ht 30.4%; Hb 9.7 g/dL; VCM 85 fL;
Plaquetes: 232.000/uL; Leucòcits: 9.300 /uL;
Limfòcits 4.9%; Neutròfils 90.8%; Protrombina 17.4
%; INR 3.95; APTT 38.1s; Glicèmia 2.81 g/L;
Creatinina 1.73mg/dL; Na 136 mmol/L; K 4.1
mmol/L; CPK 134 U/L; CPK-mb 30 U/L; Troponina T
50-100 ng/L
 Corba enzimàtica: TnT 50-100ng/L
 GV: pH 7,31; CO3H 24.2 mEq/L.
 Rx espatlla i parrilla costal dretes: sense lesions
óssies agudes
 TAC cranial: sense signes de sagnat agut

9. Evolució I
 Ingrés a Neurologia per observació
 A les 12h, quadre de desaturació amb
important treball respiratori
 Rx tòrax: infiltrat alveloar bilateral i
embassament pleural dret
 Analítica: Hb 7.7g/dL; plaquetes
169.000/mL; TP 48%; Cr 2.2mg/dL
 Sospita d’hemorràgia alveolar  pas a
UCI

11. Evolució II
 Dependència a VMNI + esputs hemoptoics
 VMI
 Suport transfusional
 Suport vasoactiu en context de sedació
 Fibrobroncoscòpia: sagnat difús dels dos
arbres bronquials en llençol a segments
inferiors. S’aspira i es posa adrenalina als
dos segments basals sense milloria ni
observar-se punt concret actiu

12. Evolució III
 Consulta Nefrologia  antecedents +
nivells previs de C4 molt baixos +
context : sospita de crioglobulinèmia
mixta essencial
 Es sol·licita estudi immunològic complert
 Inici bolus de metilprednisolona (1gr x3
dies consecutius)

13. Ahir...
 Sense suport vasoactiu
 No noves transfussions; sense signes de
sagnat. Coagulació corretgida
 Extubació exitosa
 Cr 3.07mg/dl; hipernatrèmia 151; K 3,9.
Probable component prerenal
 Estudi immunitat: FR 490, C4 0.2, ANCAs
negatius, resta pendent
 Disminució de metilprednisolona a dosis de
1mg/Kg

14. Revisió breu

15.  Crioprecipitat: precipitació de proteïnes
sanguínies a Tº<37ºC
Criofibrinògen  precipita en sèrum
Crioglobulina (CG)  precipita en sèrum i
plasma
○ Immunoglobulina
○ Immunoglobulina + complement

16. Crioglobulinèmia
 Síndrome d’inflamació sistèmica,
generalment per vasculitis de vas petit-mitjà,
per crioglobulines que contenen
complexes immunes
 1/100.000, però es detecten CG a molts
pacients amb infecció/inflamació crònica
(en VHC 40-65%)
 6º dècada

17. Classificació de Brouet
 I (5-25%)  Ig monoclonal (IgG, IgM, IgA,
rarament cadenes lleugeres). Típica del
mieloma múltiple o Wäldestrom. Clínica
d’hiperviscositat i trombosis
 II (40-60%)  Ig policlonal + Ig monoclonal
(IgM, IgA) + FR+  crioglobulinèmia
mixta essencial. Típica d’infeccions
cròniques (VHC, VIH). Clínica sistèmica i
inespecífica
 III (40-50%)  Ig policlonal. Típica de
connectivopaties
 Formes atípiques

18. Clínica
 La majoria dels pacients, assimptomàtics
 Cursa a brots, de 1-2 setmanes de durada
 Tríada de Meltzer = púrpura palpable + artràlgies +
miàlgia/astènia (tipus II i III)
 Símptomes inespecífics (astènia, artràlgies,
miàlgies, febre...)
 Manifestacions cutànies: gairebé en tots els malalts,
i poden precedir en anys a la resta
 Neuropatia
 Pulmonar (hemorràgia alveolar, molt poc freqüent)
 Renal: el més freqüent és la IRC per GMN
membranoproliferativa (60-80%). Major risc
d’insuficiència renal en pacients amb VHC  en
aquest grup, principal causa de morbi-mortalitat

19. Diagnòstic
 Laboratori: crioprecipitats (CG), anèmia
normo-normo, complement baix (sobre
tot, C4), augment reactants fase aguda,
hipergammaglobulinèmia, FR+
 Diagnòstic  clínica + CG sèrum

20. Tractament
 Malaltia subjacent
 Indicacions de teràpia antiviral en cas de
crioglobulinèmia per VHC i afectació renal:
Indicació per causa extrarenal
Síndrome nefròtica
Insuficiència renal
Hipertensió arterial de nova aparició
Fibrosis (biòpsia renal)
Caldrà retrasar-la 2-4 mesos en cas d’afectació
aguda severa. Mentrestant, s’utilitza
metilprednisolona, plasmafèresis o rituximab