plan de gestion DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Cómo redactar un caso clínico
1. El objetivo de publicar un caso clínico es transmitir a la comunidad
médica y científica los resultados de la historia de una enfermedad,
proceso o alteración, y hacerlo de la forma más precisa posible.
Para ello, hay que ajustarse a las normas gramaticales y ortográficas,
y utilizar un lenguaje claro pero al mismo tiempo científico.
TÍTULO
Debe ser claro, sencillo, conciso y descriptivo. Procuraremos
evitar títulos "literarios" que no ofrecen ninguna información
sobre el caso que vamos a presentar.
Ha de ser correcto gramaticalmente, de modo que debemos
incluir los artículos y las preposiciones en caso de ser estos
necesarios.
Es preferible en tono afirmativo.
No debe exceder las 12-15 palabras.
No se deben utilizar siglas.
Incluir aquellas palabras clave más descriptivas del caso que
vamos a presentar (pueden ser síntomas o incluso el
diagnóstico, por ejemplo).
Ejemplo incorrecto: Varón 67 años con lesiones purpúricas en
miembros superiores y tronco.
Ejemplo correcto: Varón de 67 años con lesiones purpúricas en los
miembros superiores y en el tronco.
CUERPO DEL CASO CLÍNICO
Es recomendable redactar el caso clínico en un estilo impersonal
(evitando utilizar, sobre todo, la primera persona), y en tiempo pasado.
El lenguaje debe ser claro y adecuado, con un estilo correcto
gramaticalmente y un léxico médico para describir con precisión el
caso clínico.
Anamnesis
Datos completos: es fundamental ofrecer todos los datos: sexo
del paciente, edad, lugar de residencia (si es relevante para el
2. caso), profesión (si es relevante o tiene alguna influencia sobre
el origen del cuadro clínico o su desarrollo y evolución), etc.
Antecedentes personales: incluir todos los datos de
enfermedades, alteraciones, problemas anteriores, cirugías
previas, tratamientos, etc.
Antecedentes familiares de interés.
Enfermedad actual: describir la historia del proceso con detalle,
ya que es el punto de partida del caso clínico.
Importante: no ofrecer datos concretos que puedan servir para
identificar al paciente.
Exploración física
Se debe realizar una descripción detallada de la exploración
física que incluya los datos fundamentales o aquellos que
resulten pertinentes para el caso.
Se han de describir los hallazgos de la exploración física con
detalle, y evitando utilizar las siglas que tan habituales son en la
historia clínica.
Ha de redactarse en forma narrativa.
Pruebas complementarias
Es recomendable ofrecer todos los datos de una manera
ordenada y sistemática, y para ello resulta muy útil describir los
hallazgos de cada prueba en un párrafo aparte con viñetas.
Deben citarse todas las pruebas realizadas, aunque si los
resultados están dentro de los parámetros normales, no es
necesario reproducirlos, y bastará con consignar este extremo.
Sin embargo, cuando los resultados son diferentes o anormales,
es preciso describirlos con detalle y, si es posible, incluir alguna
imagen (hallazgos en un electrocardiograma, en una prueba de
imagen, etc.).
No se deben utilizar siglas poco habituales que pueden
confundir al lector o hacer del caso un texto farragoso y de difícil
comprensión.
IMPORTANTE: todos los valores deben ir acompañados de su
unidad de medida correspondiente (fundamental en todos los
resultados de analíticas, pruebas de función respiratoria, etc.).
3. Diagnóstico
Diagnóstico de sospecha: es el primero en formularse, y se basa
en los datos iniciales o la evolución del proceso.
Diagnóstico diferencial: en muchos casos será preciso estudiar
cuáles son las enfermedades posibles y descartarlas basándose
en diversos parámetros.
Final o definitivo: es importante razonar y explicar cómo se ha
llegado a ese diagnóstico, basándose en los síntomas, la
evolución, la eficacia o ineficacia del tratamiento, etc.
Tratamiento y evolución
Esta parte es el núcleo principal del caso, y debe ser un relato
cronológico del proceso o enfermedad, del tratamiento
instaurado y de la evolución y respuesta del paciente a dicho
tratamiento.
Es importante describir pormenorizadamente el tratamiento,
citando los principios activos utilizados (intentaremos evitar
mencionar marcas comerciales), sus dosis (incluir la unidad de
medida), el modo de administración, la posología y la duración
del tratamiento. Si es preciso, se pueden incluir los resultados
de las nuevas pruebas complementarias realizadas al paciente
que sean pertinentes para ilustrar la evolución o el resultado del
tratamiento.
Si se ha realizado una interconsulta con otro servicio o
departamento, también debe mencionarse.
Finalmente, y si ello es posible, cabe relatar la evolución
posterior, las revisiones y el estado actual del paciente.
Discusión
Al contrario que el resto del caso clínico, la discusión se
redactará en presente, y puede dividirse en dos apartados
fundamentales: descripción general de la enfermedad o
alteración descrita, y justificación del interés del caso clínico
presentado.
La parte dedicada a la descripción de la enfermedad debe hacer
un recorrido rápido pero muy preciso de esta, ofreciendo los
datos más relevantes y característicos.
4. En cuanto a la justificación del caso clínico, debe argumentarse
con datos concretos su interés (caso con síntomas inusuales,
excepcionalidad de la enfermedad, respuesta atípica al
tratamiento, etc.).
Bibliografía
Es fundamental ofrecer una bibliografía especializada y centrada
en el tema tratado, evitando citar obras de carácter general que
no aportan información adicional al lector.
Se debe citar a lo largo del texto donde pueda resultar
esclarecedora o necesaria (mediante números volados), y citarla
al final del artículo por orden cronológico.
La cita de la bibliografía debe ceñirse a las normas de
Vancouver (http://corregir-
medicina.blogspot.com.es/2012/05/bibliografia-normas-de-
vancouver.html).
Para una correcta cita de la bibliografía, recomendamos
consultar el artículo (http://corregir-
medicina.blogspot.com.es/2012/05/bibliografia-aspectos-
generales.html) en este mismo blog.
OTROS ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN
CUENTA
Para facilitar la comprensión de un caso clínico es fundamental
complementarlo con imágenes, gráficos, fotografías o tablas.
Las fotografías o imágenes han de tener la calidad suficiente y
el tamaño adecuado para su reproducción. Es fundamental
incluir una leyenda en la que se describa (en tiempo presente) el
hallazgo y su localización exacta (por ejemplo, si es una
radiografía, se debe detallar la posición: anterolateral, posterior,
etc.). En algunas ocasiones, incluir elementos como flechas o
asteriscos puede resultar muy ilustrativo. Si en las fotografías es
posible identificar al paciente, se debe obtener de este su
consentimiento para la publicación y difusión de las imágenes.
No obstante, en las fotografías donde se observa el rostro del
paciente, es habitual tapar los ojos con un recuadro negro o
difuminarlos.
5. En cuanto a las tablas, no olvidar consignar el título general, los
títulos de las filas y las columnas, así como la fuente (si la
hemos tomado o modificado de otra obra). Si se utilizan siglas,
se deben desarrollar todas por orden alfabético al pie de la tabla
(aunque se hayan definido a lo largo del texto).
Si decidimos incluir gráficos o algoritmos, debemos observar
las mismas normas que para las fotografías y las tablas.