Abordaje de un caso clínico de daño renal agudo.

1. Universidad Autónoma de Guerrero
Consejo Mexicano para la Acreditación de la Educación Médica
Unidad Académica Facultad de Medicina
Acapulco, Guerrero.
Presentación de caso clínico N 2
Dr. Eduardo Álvarez Sandoval
Médico Especialista en Nefrología
ALUMNOS PONENTES
 Calleja Maganda Carlos Andrés
 Cruz Miranda Héctor Alberto
 Díaz Bello Sergio
 Díaz Mellín Cristian Rafael
 Francisco Tapia Janet Yunuet

2. Presentación de caso clínico N 2
Carlos Andrés Calleja Maganda

3. FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: GSL
Edad: 60 años
Sexo: Femenino
Lugar de Nacimiento y radicación: Tecpan de Galeana Guerrero.
Religión: Católica Educación: Primaria completa Estado Civil: Casada
Interrogatorio: indirecto Fecha de realización: 1 de Febrero de 2011
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES
PERSONALES NO PATOLOGICOS
Madre fallecida, se desconoce la causa
Padre fallecido, se desconoce la causa Habita en casa propia, cuenta con servicios de
2 hermanos vivos con antecedentes de luz y agua potable.
DBM
2 hijos de 40 y 30 años respectivamente ALIMENTACION:
Desayuno: 1 huevo al gusto, 2 tortillas
ANTECEDENTES Comida: 1 pieza de pollo sin piel, pescado de
GINECOBSTETRICOS unos 200 gr. 2 tazas de arroz.
Cena: 3 Quesadillas, Atole
Menarca: 16 a.
Gestas:02
Paras: 02
Cesáreas:0 Alcoholismo: NEGADO
Abortos :0 Tabaquismo: NEGADO
FUM: no recuerda Toxicomanias: NEGADAS
Oclusion tubárica bilateral a los 30 años Inmunizaciones: Refiere contra Tuberculosis

4. ANTECEDENTES
PERSONALES NO PATOLOGICOS
Diabetes e Hipertensión interrogados y negados.
Alérgicos: Interrogados y Negados
Transfusionales y Quirúrgicos: interrogados y negados.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia el 28 de enero de 2011, presentando inicialmente dolor de tipo
cólico a nivel periumbilical de moderada intensidad, irradiado a FID
incrementado con la ingesta de alimentos, que disminuye con el
ayuno, estado nauseoso, sensación de distención abdominal, el día 30
de Enero de 2011 se agregó fiebre de 38°´, vómitos de contenido
gástrico y el dolor se localizó en fosa iliaca derecha.
Acudió al servicio de urgencias del hospital donde ingresa el 1 de
Febrero de 2011.

5. INTERROGATORIO POR APARATOS
Y SISTEMAS
Cardiorespiratorio: Ortopnea
Vascular: Ninguno
Gastrointestinal: Náuseas y vómito con contenido gástrico
Endocrino: Ninguno
Urológico: Ninguno
Nefrológico: Ninguno
Nervioso: Ninguno
Musculoesquelético: Ninguno
Síntomas Generales: Astenia, Adinamia.
Talla: 1.60
Peso: 70 kg
EXPLORACION FISICA IMC: 27.34 Sobrepeso grado II (PI: 48 y 64 kg)
T.A. 110/60 mmHg [120/80 mmHg]
FC: 110X [70-80X]
FR: 18X [16-20x]
Temp: 38°C [36.5 °C]

6. Edad cronologica similar a la edad aparente, consciente, orientada,
palidez generalizada.
Cráneo: Normoencefalo, cabello entrecano, sin alteraciones oseas,
cajas normales, ojos con cataratas bilaterales.
Cuello: Traquea central, pulsos carotideos aumentados de frecuencia.
Torax: Sin alteraciones de piel, manobras de amplexion y amplexacion
normales. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, foco mitral,
tricuspideo, aortico y pulmonar normales.
Abdomen: Peristalsis disminuida en frecuencia, dolor a la palpacion
superficial y media en fosa iliaca derecha sin presencia de
hepatoesplenomegalia.
Genitales: De acuerdo a edad y sexo
Extremidades: Extremidades Inferiores con edema hasta nivel de
ambos tobillos.

8. El abdomen agudo es un síndome resultado de la evolución de un proceso
patológico intraabdominal caracterizado por tener no más de una semana de
iniciado el cuadro, está abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo
vital.

9. Síndrome de etiología variada, aunque principalmente por procesos
infecciosos, que se caracteriza por una respuesta inflamatoria
generalizada, aunado a factores como la edad
avanzada, inmunocompromiso, desnutrición y agentes altamente
virulentos, puede conducir al shock séptico y a la falla orgánica múltiple
2 o más de los siguientes:
Talla: 1.60
Fiebre o hipotermia Peso: 70 kg
Taquipnea IMC: 27.34 Sobrepeso grado II (PI: 48 y 64 kg)
Taquicardia T.A. 110/60 mmHg [120/80 mmHg]
Leucocitosis FC: 110X [70-80X]
FR: 18X [16-20x]
Hipotensión
Temp: 38°C [36.5 °C]

10. Presentación de caso clínico N 2
Héctor Alberto Cruz Miranda

11. RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
Hb 12 gr/dL 12 – 16 g/dL
Leucocitos 5000 mm3 4000 – 12000 mm3
Plaquetas 300 000 150 000 – 350 000 mm3
Urea 20 mg/dL 16 – 36 mg/dL
CrS 1.0 mg/dL 0.8 – 1.2 mg/dL
RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
BH
Hb 11 gr/dL 12 – 16 g/dL
VGM 94 78 – 103 fL
CmHb 33 30 – 34 %
Leucocitos 15 000 4000 – 12000 mm3
Neutrófilos 70% 55 – 70 %
Eosinófilos 3% 1–4%
Plaquetas 300 000 mm3 150 000 – 350 000 mm3

12. RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 100 mg/dL 60 – 110 mg/dL
Hb glucosilada 6% < 6.5 %
Urea 50 mg/dL 16 – 36 mg/dL
CrS 1.5 mg/dL 0.8 – 1.2 mg/dL
Colesterol Total 120 mg/dL 150 – 200 mg/dL
Triglicéridos 150 mg/dL < 150 mg/dL
Albúmina sérica 4 gr/dL 3.4 5.4 gr/dL
ELECTROLÍTOS SÉRICOS
Sodio 138 mEq/L 135 – 145 mEq/L
Potasio 4 mEq/L 3.5 – 5 mEq/L
Calcio 8.3 mg/dL 8.5 – 10.5 mg/dL
Fósforo 4 mg/dL 2.4 – 4.1 mg/dL

13. RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
Apariencia Turbia Clara
Densidad 1.010 1.001 – 1.035
pH 6.0 4.5 – 7.9
Glucosa 0 mg/dL 0 mg/dL
Sangre Negativa Negativa
Cetonas Negativa Negativa
Proteínas Negativa Negativa
Urobilinógeno Presente Presente
Bilirrubina Negativa Negativa
Nitritos Negativo Negativo
Eritrocitos 6 x campo (99% eumórficos) 0 – 2 x campo
Leucocitos 4 x campo < 5 x campo
Células Epiteliales Presentes Presentes
Cristales Ninguno Ausentes
Cilindros Células epiteliales Ausentes
Sodio Urinario 50 mEq/L 20 – 40 mEq/L

14. • Rx Simple de Abdomen
– Partes Blandas: Normales
– Partes óseas: Normales
– Nivel hidroaéreo en fosa iliaca derecha
– Sin calcificaciones

15. Presentación de caso clínico N 2
Sergio Díaz Bello

16. DIAGNOSTICO DEFINICION Y CRITERIOS
Bacteriemia Presencia de bacterias viables en la sangre
Síndrome de 1.- temperatura >38.5°C o <35°C
respuesta 2.- frecuencia cardiaca >90 lat./min
inflamatoria 3.- frecuencia respiratoria >20 resp/min PaCO2
sistémica (SIRS) 4.- leucocitos >12,000 o <5,000 ó >10% de abastonados
Sepsis SIRS causada por infección
Sepsis grave Sepsis y al menos un signo de los siguientes de DOM o hipoperfusion:
1.- áreas de piel moteada
2.- tiempo de llenado capilar >3seg.
3.- diuresis <0.5ml/Kg/ o necesidad de terapia sustitutiva renal
4.-lactato >2mmol/l
5.- alteración del estado mental o electroencefalograma anormal
6.- plaquetas <100,000/ml o CID;
7.- SDRA
8.-disfuncion cardiaca (ecocardiograma)
Shock séptico Sepsis grave que a pesar de un adecuado aporte de fluidos(20-30 ml/kg/de expansor de volumen ó 40-
60ml/kg/de solución cristaloide, persiste hipotensión (PAM <60mmHg- en pacientes con HTA PAM
<80mmHg; ó una reducción >40mmHg con respecto a la basal) y signos de hipoperfusion periférica,
requiriendo tratamiento con inotrópicos o vasopresores (dopamina >5 ug/kg/min o Noradrenalina
>0.10 ug/kg/min)
Shock séptico Necesidad de dopamina >15ug/kg/min o noradrenalina >0,25 ug/kg/min para mantener una PAM
refractario >60mmHg (80mmHg si hay hipertensión previa)
Disfunción Presencia de alteraciones de la función de algún órgano de forma que su homeostasis no puede ser
orgánica múltiple mantenida sin intervención)

17. Criterio diagnostico Valor diagnostico Valor del paciente
Temperatura >38,5°C ó <35°C 38°C
Frecuencia cardiaca > 90 LATIDOS/MINUTO 110 lat./min
Frecuencia respiratoria > 20 RESPIRACIONES/MIN, PaCo2 18 res/min
<32mmHg
Leucocitos >12,000/mm3 ó <4,000/mm3 15,000 mm3
2 CRITERIOS + SOSPECHA DE APENDICITIS COMPLICADA= SEPSIS
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS) + apendicitis complicada
con peritonitis = SEPSIS + diuresis <0,5ml/Kg/h (0.2ml/Kg/h) y necesidad de terapia
sustitutiva renal.
SEPSIS + DIURESIS <0.5ml/kg/h (y NTSR) = SEPSIS SEVERA

18. LESION RENAL AGUDA
RIFLE AKIN CRITERIOS
RISK (R) I Incremento de la Cr de 1.5 a Descenso en TFG <0.5ml/Kg/h x 6
(C. 1.5 Ó =>
2 el valor basal >25% horas
(01/02/11) 0,3mg/dl
INJURY (I) II >2 veces el valor basal Descenso en TFG <0,5 ml/Kg/h x 12
>50% horas
FAILURE (F) III >3 veces el valor basal o Cr Descenso en TFG <0,3ml/Kg/h
>4 mg/dl con incremento >75% durante 24 horas o
(02/02/11) agudo >0.5mg/dl inicio de anuria en 12 horas
TSR
Creatinina. 5mg/dl + uresis de 0,2ml/kg/h -------------------------- estadio F ó
III

19. • SODIO URINARIO ALTO
• NO RECUPERACION TRAS LA REPOSICION DE VOLUMEN
• PRESENCIA DE CILINDROS Y CELULAS EPITELIALES EN EL EGO
Índices urinarios Prerrenal NTA
Densidad urinaria >1.020 <1.010
Osmolaridad urinaria >500 <350
Sodio urinario <20 >40
Índice de falla renal <1 >1
Fracción excretada de sodio <1 >1
SEPSIS GRAVE HIPOTENSION SIN RESPUESTA ADMINISTRACION DE
A CRISTALOIDES DOPAMINA

20. ASPECTO ENERO 1 FEBRERO 1 FEBRERO 2 FEBRERO 3 FEBRERO 4
otras consideraciones 1.- evaluación clínica 1.- manejo agresivo con 1.- requiere intubación 1.- drenaje de material 1.- hipotensión sin
general cristaloides (1000/ml/6h) orotraqueal purulento por herida respuesta a cristaloides y
2.- laparotomía 2.- realización de 1era quirúrgica dopamina
hemodiálisis 2.- muerte del paciente
CREATININA 1.0 mg/dl 1.5mg/dl 5mg/dl 5mg/dl 6mg/dl
UREA 20 mg/dl 50mg/dl 90mg/dl 95mg/dl 90mg/dl
URESIS ----------------- 1000ml/dia 400ml/dia 500ml/dia ------------------
POTASIO ----------------- 4Meq/L 8Meq/L 4Meq/L 4Meq/L
SODIO ----------------- 138Meq/L 135Meq/L 138Meq/L 138Meq/L
HB 12 g/dl 11gr/dl 9gr/dl 9gr/dl 9gr/dl
CALCIO ------------------- 8.3mg/dl 9mg/dl 9mg/dl 9mg/dl
FOSFORO ------------------- 4mg/dl 4mg/dl 4mg/dl 5mg/dl
LEUCOCITOS 5000mm3 15000mm3 20000mm3 25000mm3 30000mm3
PLAQUETAS 300,000mm3 300,000mm3 230,000mm3 250,000mm3 100,000mm3
BILIRRUBINAS -------------------- --------------------- --------------------- -------------------- 2mg/dl
- - - -- __________________
T/A
----------------- 110/60mm/Hg 110/60mm/Hg -----------------
DIAGNOSTICOS SHOCK SEPTICO
SIN *APENDICITIS *SEPSIS GRAVE SEPSIS GRAVE *SHOCK SEPTICO
ALTERACIONES COMPLICADA CON REFRACTARIO
PERITONITIS *FALLA RENAL FALLA RENAL *DISFUNCION
*SEPSIS AGUDA (F) AGUDA ORGANICA
*LESION RENAL *HIPERKALEMIA MULTIPLE
AGUDA (R) *MUERTE

21. Disfunción Orgánica Múltiple
DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE.
• Disfunción es la imposibilidad de mantener homeostasis sin intervención terapéutica.
• DOM es anormalidad funcional grave adquirida en al menos 2 aparatos o sistemas
que dure de 24-48 horas como consecuencia inadecuada regulación a reacciones
inmunológicas e inflamatorias.
Órganos y sistemas:
Respiratorio : Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2 < 300)
Renal :
-Oliguria aguda: Volumen urinario <0.5 mL/kg/hora al menos en 2 horas)
--Aumento en la CrS de mas de 0.5 mg/dL
Hepático: Hiperbilirrubinemia total > 4 mg/dL
Coagulación
- INR > 1.5 o PTTa > 60 segundos
Gastrointestinal: Íleo en ausencia de obstrucción
Hematológico: Trombocitopenia con plaquetas < 100 000 mm3.

23. Presentación de caso clínico N 2
Christian Rafael Díaz Mellín

24. • Se inició manejo agresivo con cristaloides a
razón de 1000 ml cada 6 horas
• Se inició antibioticoterapia a base de
ceftriaxona y clindamicina IV
• Sometida a laparotomía exploradora:
apendicitis complicada con peritonitis
• Uresis de 1000 ml/día

25. • Uresis de 400 ml/día a pesar de
diurético de asa
• TA 110/60 mmHg, FC 120X´, FR 20X´, inicia dopamina
• Requiere de intubación orotraqueal
• Labs: Hb 9 gr/dL, leucocitos 20 000 mm3, Plaquetas
230 000 mm3, Urea 90 mg/dL, CrS 5 mg/dL, , sodio
135 mEq/L, potasio 8 mEq/L, calcio 9 mg/dL, fosforo 4
mg/dL
• Se instaló cateter y se realizó primera sesión de
hemodialisis.

27. • Drena material purulento por herida
quirúrgica
• Uresis de 500 ml/dia
• Labs. Hb 9 gr/dL, Leucocitos 25 000 mm3,
Plaquetas 250 000 mm3, Urea 95 mg/dl, CrS5
mg/mEq/L, calcio 9 mg/dL, fosforo 4 mg/dLdL,
sodio 138 mEq/L, potasio 4

29. • Hipotension que no respondió a cristaloides,
dopamina
• Labs. Hb 9.0 gr/dl, leucos 30 000 mm3,
Plaquetas 100 000 mm3, Urea 90 mg/dL, Crs 6
mg/dl, sodio 138 mEq/L, potasio 4 mEq/L,
calcio 9 mg/dl, fosforo 5 mg/dl, Bilirrubina
total 2 mg/dL, BI 1.7 mg/dl, BD 0.3 mg/dL,
• Muerte de paciente

30. • PRIMERAS 6 HORAS EN EL PACIENTE CON
HIPOTENSION
• TERAPIA ANTIBIOTICA PRECOZMENTE EN LA
PRIMERA HORA RECONOCIDA LA SEPSIS Y
SHOCK SEPTICO. UNA O MAS AGENTES
ACTIVOS PATOGENOS BACTERIANOS.
• REVALORAR DIARIAMENTE EL ESQUEMA
ANTIBIOTICO.
• DURACION TRATAMIENTO DE 7 A 10 DIAS.

31. FLUIDOTARAPIA
• 1000ML DE CRISTALOIDES,
• 300 A 500 ML DE COLOIDES.
• VASOPRESORES NORADRENALINA Y
DOPAMINA
• DOBUTAMINA
• DIURETICOS

32. • HIDROCORTISONA – 300 MG/D
• DESCONTINUADA VASOPRESORES
ESTEROIDES SON SUSPENDIDOS.
• USAR INSULINA IV
• OBJETIVO NIVELES DE GLICEMIA –
CONTROL DE
GLUCEMIA 150 MG/DL.
• ADMINISTRAR GR CUANDO LA HB – 7
SOPORTE G/DL
HEMATOLOGICO

33. PACIENTES
CON IPA Y
ARDS
PERMANECER
EN POSICION VOLUMEN DE
ENTRE 30 Y 6 ML/KG
45 GRADOS.
VENTILACION
MECANICA
PRESION
PEEP ALTO PLATEAU – 30
CMH2O

34. TERAPIA SUSTITUTIVA
• BUN mas de 100
• HIPERK mayor a 6 meq/l con cambios en ECG
• HIPER MG mayor 8mg/dl Mas anuria mas
hiporreflexia
• PH menor 7.15
• ACIDOSIS LACTICA ASOCIADA A METFORMINA
• OLIGURIA/ANURIA
• RESISTENTE DE DIURETICOS

36. Presentación de caso clínico N 2
Janet Yunuet Francisco Tapia

37. Presentación de caso clínico N 2

38. Reducción súbita de la función renal; dentro
de un periodo de 48 hrs, definido por un
incremento absoluto de:
Reducción del volumen
urinario < 0.5 mL/kg/h por
mas de 6 h
crS ≥ 0.3 mg/dL

40. Presentación de caso clínico N 2

42. Presentación de caso clínico N 2

44. Presentación de caso clínico N 2