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neurocirugía

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neurocirugía

  1. 1. Andrés Aguilar Cirugía II HSJD Trauma Craneoencefálico Andres Aguilar
  2. 2. Componentes anatómicos: Andres Aguilar Duramadre Cráneo Espacio epidural AracnoidesEspacio subaracnoideo Vasos en espacio subaracnoideo Piamadre Cerebro Periostio Espacio subdural
  3. 3. Clasificación: !   Lesiones de tejido blando. !   Fracturas de cráneo. !   Trauma encefálico. Andres Aguilar En todos los pacientes con trauma craneal se debe sospechar lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contrario mediante evaluación clínica y exámenes de gabinete.
  4. 4. Lesiones a tejidos blandos del cuero cabelludo. !   Laceraciones. !   Hipovolemia (Niño e infantes). !   Heridas estrelladas. !   Avulsiones. !   Hematomas subgaleales. Andres Aguilar
  5. 5. Lesiones a tejidos blandos del cuero cabelludo. !   Prevenir la contaminación. !   Presión directa. !   Reposición de volumen. !   Sospechar posible fractura. Andres Aguilar Manejo: Si no hay contraindicación, todo paciente con lesión craneal debe ser colocado sobre una férula espinal con la cabeza elevada unos 30º (Semi Fowler)
  6. 6. Fracturas de cráneo: !   Lineales. !   Estelares. !   Basales. !   Hundidas. !   Expuestas Andres Aguilar Clasificación:
  7. 7. Fracturas de cráneo: !   Lesión a nervios craneales. !   Lesión vascular. !   Infección. !   Lesión cerebral subyacente. !   Lesión a la duramadre. !   Considerar lesión a la columna cervical Andres Aguilar Complicaciones:
  8. 8. Fracturas de cráneo: Andres Aguilar Lineales: ¿Se puede detectar una fractura linear durante la evaluación en el prehospitalario?
  9. 9. Fracturas de cráneo: !   Por incursión de los cóndilos mandibulares !   Relacionadas con trauma severo. !   Extensión de una fractura lineal. !   Dificiles de observar en Rx. Andres Aguilar Basales:
  10. 10. Fracturas de cráneo: !   Signo de Battle. !   Ojos de mapache. !   Hemotimpano. !   Rinorrea / Otorrea Andres Aguilar Basales: Signo de Battle y los ojos de mapache son signos tardíos. Si estan presentes al llegar a la escena, lo mas probable es que ya había una lesión previa.
  11. 11. Fracturas de cráneo: !   Lesiones a nervios craneales. !   Hemorragia masiva (carotida). Andres Aguilar Complicaciones:
  12. 12. Fracturas de cráneo: !   Reposo en cama. !   Observación en hospital. !   Evaluación de agudeza auditiva (lesión del nervio acústico). Andres Aguilar Manejo:
  13. 13. Fracturas de cráneo: !   Objetos relativamente pequeños que golpean con alta energía. !   Frecuentemente se relacionan con heridas. !   Frontal y parietal son los más afectados. !   30% tienen hematomas y contusiones. !   Si el hundimiento es mayor que el grosor del hueso, sospechar lesión a la duramadre. Andres Aguilar Hundidas:
  14. 14. Hemorragia Fractura de la Bodega Craneana Penetración de Hueso y fragmentos en el Encefalo Andres Aguilar
  15. 15. Fracturas de cráneo: !   Frecuentemente requieren retiro quirúrgico de los fragmentos óseos incrustados. Andres Aguilar Manejo: Hundidas:
  16. 16. Fracturas de cráneo: !   Comunicación entre la herida y el cerebro. !   Asociado a trauma multisistémico y a un alto índice de mortalidad. !   Infecciones (meningitis). Andres Aguilar Expuestas.
  17. 17. Fracturas de cráneo: !   ABC´s. !   Inmovilización espinal. !   Evitar contaminación. !   Transportación a un hospital adecuado. !   Reparación quirúrgica. Andres Aguilar Expuestas. Manejo:
  18. 18. Lesión a nervios craneales. !   Doce Pares craneales. !   Salen del craneo por agujeros (Forámenes). !   Las lesiones se asocian a Fx craneales. Andres Aguilar
  19. 19. Lesión a nervios craneales. Andres Aguilar
  20. 20. !   Olfatorio (I). - Anosmia. - Alteración del gusto. - Signo de Fx. Basal ! Optico (II). - Ceguera en uno o ambos ojos. - Alteraciones visuales. !   Motor Ocular Común (III). - Pupila ipsilateral dilatada y fija. - Herniación del uncus. - Similar a lesión ocular. Andres Aguilar
  21. 21. !   Facial (VII). - Parálisis facial inmediata o retardada. - Fx. Basal. !   Auditivo (VIII). - Sordera. - Fx. Basal. Andres Aguilar
  22. 22. Trauma Encefálico Andres Aguilar Agresión traumática al cerebro capaz de provocar cambios físicos, intelectuales, emocionales, sociales y vocacionales. .
  23. 23. Trauma Encefálico !   Lesiones difusas leves (Conmoción). !   Lesiones difusas moderadas (Contusión). !   Lesión axonal difusa. !   Lesiones focales. Andres Aguilar Clasificación:
  24. 24. Lesiones difusas leves !   Lesión reversible. !   Alteración temporal del SRA o de ambos hemisferios. !   Perdida de la consciencia menos de 5 minutos. !   Somnolencia, inquietud, confusión. !   Retorno a un comportamiento normal. Andres Aguilar Conmoción: Si el paciente ha perdido la consciencia por mas de 5 minutos, o se deteriora neurologicamente, el TUM deberá sospechar una lesión mas severa (Contusión o hemorragia).
  25. 25. Lesiones difusas leves !   Amnesia retrograda / anterograda. !   Vómitos. !   Combatividad. !   Alteraciones visuales transitorias. !   Alteraciones del equilibrio y coordinación. !   Cambios en la TA, FC y FR. Andres Aguilar Conmoción:
  26. 26. Lesiones difusas leves !   Evaluación médica. !   Observación 24 a 48 horas. Andres Aguilar Manejo:
  27. 27. Lesiones difusas moderadas !   Lesiones petequiales del tejido cerebral. !   Afectación del bulbo y el SRA producen pérdida de la consciencia. !   20% de todas las lesiones craneales severas. !   45% de todas las lesiones difusas. !   Frecuentemente habrá Fx. Basal. !   Recuperación es común con alguna alteración neurológica permanente. Andres Aguilar Contusión:
  28. 28. Lesiones petequiales Lesiones difusas moderadas Andres Aguilar
  29. 29. Lesiones difusas moderadas !   Inconsciencia. !   Confusión, desorientación y amnesia. !   Dificultad para concentrarse. !   Frecuentes periodos de ansiedad. !   Cambios del estado de animo inusual. !   Déficit sensorial. Andres Aguilar Contusión (Evaluación):
  30. 30. Trauma Encefálico !   Similar a la conmoción. !   Reevaluar frecuentemente el nivel de consciencia. !   ABCDE. Andres Aguilar Contusión (Manejo):
  31. 31. Trauma Encefálico !   La forma más severa de lesión cerebral. !   Aceleración / desaceleración brusca. !   Contusión, Compresión, Desgarro y Cisallamiento. !   Lesión neuronal consecuente. !   Leve, moderada, severa. Andres Aguilar Generalidades: Lesión Axonal Difusa (LAD)
  32. 32. Trauma Encefálico !   Coma de 6 a 24 horas. !   Indice de mortalidad de 16%. Moderada: !   Mas frecuente. !   Coma mas de 24 horas. !   Postura anormal. !   Mortalidad 24% Andres Aguilar LAD Leve:
  33. 33. Trauma Encefálico !   Lesión del tallo cerebral. !   Lesión axonal en ambos hemisferios que llegan hasta el tallo cerebral. !   16% de todas las lesiones craneales severas. !   36% de todas las LAD. !   Inconsciencia por periodos prolongados. !   Posturas anormales (PIC aumentado). Andres Aguilar LAD Severa:
  34. 34. Trauma Encefálico !   Enfocado a ABC’s !   Asegurar volumen corriente adecuado. Andres Aguilar LAD: Manejo.
  35. 35. Trauma Encefálico !   Contusión. !   Edema. !   Isquemia !   Hemorragia. Andres Aguilar Lesiones focales:
  36. 36. Lesiones focales - CONTUSION: Trauma Encefálico !   Convulsiones. !   Hemiparesias. !   Afasia. !   Cambios en la personalidad. !   Inconsciencia (Tallo). !   75% de los pacientes que fallecen por trauma craneal tienen contusión cerebral. Andres Aguilar
  37. 37. Trauma Encefálico !   Casi siempre sanan sin manejo. !   La complicación mas frecuente es el incremento en la PIC. - Cefalea. - Vómitos. - Convulsiones. - Deterioro en el estado mental. Andres Aguilar Lesiones focales - CONTUSION:
  38. 38. Encefalo Boveda Craneana CONTUSION CEREBRAL Andres Aguilar
  39. 39. Encefalo Irregularidades de la boveda Equimosis Laceraciones Andres Aguilar
  40. 40. Trauma Encefálico !   Con / sin hemorragia asociada. !   Respuesta humoral y metabólica al trauma. !   Incremento en la PIC. !   Disminución de la perfusión cerebral y herniación. Andres Aguilar Lesiones focales - EDEMA:
  41. 41. Trauma Encefálico !   Lesiones vasculares. !   Vasoespasmo secundario. !   Incremento en la PIC. !   Infartos focales o generalizados. Andres Aguilar Lesiones focales - Isquemia:
  42. 42. Trauma Encefálico !   Sangrado dentro o fuera del tejido cerebral. !   Hematomas epidurales. !   Hematomas subdurales. !   Hemorragia intraparenquimatosa. Andres Aguilar Lesiones focales - Hemorragia:
  43. 43. Piel Cabelluda Cráneo Arterias Meningeas ENCEFALO DURA MADRE Espacio Epidural (virtual) Aracnoides Espacio Subaracnoideo (LC.R.) PIAMADRE Venas Meningeas Andres Aguilar
  44. 44. Hemorragia Hematoma Epidural Espacio Epidural Espacio Potencial Encefalo Arterias Meningeas Dura Madre Andres Aguilar
  45. 45. Trauma Encefálico !   0.5 a 1% de todas las lesiones craneales. !   50% tienen pérdida de la consciencia transitoria (periodo lucido 6 a 18 hrs). !   50% nunca recuperan la consciencia. !   Mortalidad de 15 a 20%. Andres Aguilar Hematomas epidurales.
  46. 46. !   Agudas, 24 hrs ( 50% a 80% mortalidad). !   Subagudas, 2 a 10 días ( 25% mortalidad). !   Crónicas, 2 semanas (20% mortalidad). Andres Aguilar Trauma Encefálico Hematomas subdurales:
  47. 47. Dura Madre Hematoma Subdural HemorragiaEncefalo Craneo Andres Aguilar
  48. 48. !   Sangrado hacia el LCR. !   Cefalea intensa localizada, que se generaliza. !   Mareos, vómitos. !   Alteración del nivel de consciencia. !   Rigidez de nuca. !   Anisocoria. Andres Aguilar Trauma Encefálico Hemorragia Subaracnoidea:
  49. 49. !   Mas de 5 mls en el parenquima cerebral. !   Lóbulo frontal y temporal (mas frecuente). !   Deterioro es rápido. !   Mortalidad mayor de 40%. Andres Aguilar Trauma Encefálico Hematoma cerebral:
  50. 50. Irregularidades en Craneo Encefalo Hemorragia Andres Aguilar
  51. 51. !   PAF. !   Armas blancas. !   Caídas. !   Colisiones automovilísticas. !   Requieren intervención quirúrgica. Andres Aguilar Trauma Encefálico Heridas penetrantes:
  52. 52. •  El cerebro ocupa el 80% del espacio intracraneal. •  Se divide en cuatro áreas: - El Tallo (Medula, Puente, mesencéfalo). - El Diencéfalo (Tálamo e Hipotálamo). - Cerebro. - Cerebelo. Andres Aguilar
  53. 53. !   Líquidos cerebrales (58%). !   Sólidos cerebrales (25%). !   Liquido Cefaloraquídeo (7%). !   Sangre intracraneal (10%). Andres Aguilar
  54. 54. •  El cerebro equivale 2% del peso corporal. •  20% del oxígeno. •  25% de la glucosa. •  Flujo cerebral esta en función de la presión de perfusión cerebral. Andres Aguilar
  55. 55. Presión intracraneana (PIC) • 10 mmHg = Normal (0 a 15 torr). • > 20 mmHg = Anormal. • > 40 mmHg = Severa. • Muchos procesos patológicos afectan el pronóstico. • Aumento de la PIC disminuye la función cerebral y empeora pronóstico. Andres Aguilar
  56. 56. Presión de perfusión cerebral (PPC) La PPC no es igual al flujo cerebral La clave esta en el flujo cerebral Andres Aguilar
  57. 57. Flujo cerebral (PPC) • 50 mls / 100 grs / min. = Normal • < 25 mls / 100 grs = disminución de la actividad en EEG • 5 mls / 100 grs = muerte celular Andres Aguilar
  58. 58. Autoregulación. •  El FC se mantiene con una TAM de 50 - 160 mmHg. • Lesiones craneales moderadas a severas = Autoregulación alterada. • El cerebro es mas vulnerable en episodios de hipotensión arterial. La presión de perfusión cerebral se mantiene con una presión arterial sistólica mínima de 70 mmHg (En situaciónes normales). Andres Aguilar
  59. 59. La doctrina de Monro- Kellie: VV + VMC + VLCR = Constante Andres Aguilar
  60. 60. Tono Vascular Cerebral !   PCO2 y PO2. !   Control autonómico y neurohumoral. !   Un incremento en la PCO2 de 40 a 80 torr duplica el flujo cerebral (Vaso dilatación). !   Una disminución de la PCO2 reduce el flujo cerebral (Vaso constricción). Andres Aguilar ¿Qué se puede ocasionar al aplicar la bolsa recirculatoria a un paciente con alcalosis por hiperventilación?
  61. 61. •  Líquidos cerebrales (58%). •  Sólidos cerebrales (25%). •  Liquido Cefaloraquídeo (7%). •  Sangre intracraneal (10%). Curva: Presión / Volumen. Andres Aguilar
  62. 62. Presión de perfusión cerebral (PPC) + 60 mmhg Andres Aguilar
  63. 63. Presión de perfusión cerebral (PPC) TAM = 1/3 PP + TAD Presión de pulso (diferencial) = TAS - TAD TAM = 1/3 (TAS - TAD) + TAD TAM = 1/3 (120 - 80) + 80 TAM = 1/3 (40) + 80 TAM = 13 + 80 TAM = 93 Presión arterial mediaAndres Aguilar
  64. 64. Presión de perfusión cerebral (PPC) Normal: 90 - 10 = 80 Respuesta de Cushing: 100 - 20 = 80 Hipotensión: 50 - 20 = 30 La PPC debe ser 60 mmHg mayor que la PIC para un buen FC Andres Aguilar
  65. 65. Incremento en la PIC !   Aumenta la TA. !   Bradicardia. !   Cambios en el patrón ventilatorio. Andres Aguilar “Triada de Cushing”
  66. 66. Cráneo Meninges Encefalo Incisura Tentorial Foramen Mango Cerebelo Tentorio Cerebeloso Medula Espinal B. Raquideo Andres Aguilar
  67. 67. III Nervio Craneal ( Oculomotor Común ) X Nervio Craneal ( Vago ) VI Nervio Craneal ( Oculomotor externo ) •  3 par craneal = Pupila dilatada ipsilateral. •  6 par craneal = “Mirada acusadora” Andres Aguilar
  68. 68. Las Pupilas Dilatadas Puntiformes Anisocoria Normales Andres Aguilar
  69. 69. AUMENTO EN LA P.I.C. n Aumenta la TA. n Bradicardia. n Pupilas tamaño medio y reactivas. n  Localiza y retira (Flexión de decorticación). n  Respiración de Cheyne-Stokes. NIVEL 1 (Corteza cerebral y parte alta del tallo) Andres Aguilar
  70. 70. AUMENTO EN LA P.I.C. n Presión de pulso amplia. n Bradicardia. n Pupilas tamaño medio y fijas. n  Postura de decerebración. n  Ventilación Neurogénica Central. NIVEL 2 (Parte media del tallo) Andres Aguilar
  71. 71. AUMENTO EN LA P.I.C. n  TA fluctuante. n  Pulso irregular n  Cambios en QRS, ST y T n  Pupilas dilatadas y fijas, Ipsilateral a la lesión. n  Postura flácida y no reactivo al dolor. n  Respiración Atáxica (medular). NIVEL 3 (Parte baja del tallo / médula) Andres Aguilar
  72. 72. Trauma Encefálico !   Tres “S”. !   Cinemática. !   Evaluación inicial (CRP). !   Decisión: “Recoger y correr” vs “Llegar y tratar”. !   Reducir tiempo en escena al mínimo. !   Historia AMPLIA Andres Aguilar Evaluación:
  73. 73. !   ABC’s. !   AVDI. !   PIRRL. !   ECG. Andres Aguilar Trauma Encefálico Evaluación:
  74. 74. A Alerta V Verbal D Dolor I Inconsciente Trauma Encefálico Andres Aguilar
  75. 75. n  APERTURA OCULAR. ü Apertura espontánea 4 ü Apertura a órdenes 3 ü Apertura al dolor 2 ü Sin apertura 1 n  MEJOR RESPUESTA VERBAL. ü Respuestas apropiadas 5 ü Respuestas confusas 4 ü Respuestas inapropiadas 3 ü Ruidos 2 ü Sin respuesta 1 n  MEJOR RESPUESTA MOTORA. ü Sigue órdenes 6 ü Localiza dolor 5 ü Aleja estímulo doloroso 4 ü Respuesta en flexión 3 ü Respuesta en extensión 2 ü Sin respuesta motora 1 Andres Aguilar
  76. 76. Choque neurogénico vs Hipovolémico !   Bradicardia relativa (FC 80 con TAS 80). !   Piel tibia y seca, en vez de fría y pegajosa. !   No evidencia de hemorragia o hipovolemia. !   Signos neurológicos evidentes. Andres Aguilar
  77. 77. Manejo. !   ABC. !   Inmovilización. !   Oxigenación FiO2 100%. !   Hiperventilación = CO2 = Vasoconstricción = PIC (No ventilar arriba de 30 x min) Andres Aguilar Vasoconstricción = Irrigación ????????
  78. 78. Manejo. !   Considerar la intubación ET cuando ECG sea menor de 8. !   Considerar colocar SNG (¿orogástrica?). !   Inmovilizar en tabla larga. !   Contener hemorragias. !   Dos VIAS IV. !   Si no hay evidencia de hipovolemia, se debe restringir los líquidos parenterales. Andres Aguilar
  79. 79. Manejo. !   Controversial en el prehospitalario. !   Manitol. !   Furosemida. !   Fenitoina. !   Diacepam. !   Lidocaína (evita aumento de PIC durante la intubación ET). Andres Aguilar Drogas:
  80. 80. Resumen: !   El craneo contiene un órgano vital. !   La cinemática nos ayuda a sospechar lesiones no aparentes. !   La clínica confirma nuestras sospechas. !   Juntas nos dictan la conducta a seguir. !   No trabajamos solos en el campo, formamos parte de un sistema. Andres Aguilar
  81. 81. Andres Aguilar BIBLIOGRAFIA Clase transcrita de la Dra Oriana. Neurocirugía: Aspectos clínicos y quirúrgicos.

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