IPOTESI O REALTA' CLINICA? Revisione storica della letteratura.

1. LA « SINDROME DELLE FACCETTE
ARTICOLARI LOMBARI » (LUMBAR
FACET JOINT SYNDROME). IPOTESI
O REALTA’ CLINICA?
REVISIONE STORICA DELLA
LETTERATURA.
A. Zattin, H.A. Schwarz*, R. Prati.
CASA DI CURA “DOTT. PEDERZOLI”
Presidio Ospedaliero ASL n. 22 - Regione Veneto
Peschiera del Garda (VR).
UNITA’ DI MEDICINA FISICA E RIABILITATIVA.
*Riabilitazione Reumatologica BETHESDA-SPITAL (Basilea)

2. NOTE STORIOGRAFICHE
• 1911 GOLDTHWAIT per primo riconosce le articolazioni
zigoapofisarie come potenziale causa di Low Back Pain.
• 1927 PUTTI - 1938 PUTTI e LOGROSCINO proposero
l’infiammazione e la deformità delle articolazioni zigoapofisarie
come possibile irritazione e dolore radicolare.
• 1933 GHORMLEY conia il termine “facet joint syndrome”.
• 1941 BAGDLEY studia sciatalgie come “dolori riferiti” a partenza
dalle articolazioni zigoapofisarie.
• 1963 HIRSCH riproduce LBP con irradiazione agli arti inferiori
iniettando nelle articolazioni zigoapofisarie lombari una soluzione
salina ipertonica.
• 1964 MAIGNE sviluppa la teoria del DIM (disturbo
intervertebrale minore).
• 1971 REES per primo attua una procedura di rizolisi delle
articolazioni apofisarie.

3. ANATOMIA
Le faccette articolari intra-apofisarie formano una
diartrosi con uno spazio intra-articolare di capacità
potenziale 1-2 cc. Sono rivestite da cartilagine articolare,
il cui spessore, maggiore al centro dell’articolazione, può
raggiungere i 2-4 mm. Le articolazioni zigoapofisarie
sono rivestite posteriormente da una capsula fibrosa e
anteromedialmente dal legamento flavum.
Lewit T et al. 1962
Hirsch C et al. 1963
Glover JR 1977
Bogduk N et al. 1980, 1984, 1989,1991
Derby R et al. 1993
Fumiere E et al. 1997

4. ANATOMIA
CAPSULA FIBROSA
E’ spessa 1 mm ed è ancorata a 2 mm dal margine
articolare.
Medialmente gli strati esterni della capsula sono
rinforzati dalle fibre tendinee del muscolo multifido.
E’ composta da due differenti tipi di fibre che
formano uno strato esterno ed uno interno.
Cyron BM et al. 1981, Yahia LH et al. 1993, Lewin T et al 1962,
Yamashita T et al 1996, Fumiere E et al. 1997, Giles LGF et al. 1989,
Ham AW et al. 1987, Leeson ST et al. 1988, Gertzbein SD 1992

5. STRATO ESTERNO (CAPSULA FIBROSA)
E’ formato da tessuto connettivo molto robusto, ricco di
fibre collagene densamente e regolarmente arrangiate.
Yamashita T et al. 1996

6. STRATO INTERNO (CAPSULA FIBROSA)
E’ molto più elastico e nello stesso tempo fragile;
formato da connettivo più soft , con meno fibre
collagene irregolarmente orientate e più ricco di
fibroblasti.
Yamashita T et al. 1996

7. ANTOMIA
MENISCHI FIBROADIPOSI
Una esuberanza della capsula fibrosa alla porzione
superiore o inferiore dell’articolazione
zigoapofisaria crea due recessi subcapsulari spesso
definiti menischi fibroadiposi. Quest’ultimi
dovrebbero proteggere la superficie cartilaginea
dell’articolazione durante il movimento.
Bogduk N et al. 1984,1991, Dory MA 1981, Giles LGF et al. 1982, 1983,1984, 1985,
Tondury G 1972, Ghadially FN et al. 1969, Engel R et al. 1982, Yahia LH et al. 1993,
Dörr WM 1958, 1962, Emminger E 1972, Fick R 1904, Kos J et al. 1969, 1972,
De Marchi GF 1963, Taeger KH 1937, Zaccheo D et al. 1956, Hadley LA 1976,
Hollinshead WH 1969, Lewin T et al. 1962

8. La capsula fibrosa è
riccamente innervata
dalla branca mediale del
ramo dorsale dei nervi
spinali, del livello
corrispondente e del
livello superiore.
tp = processo trasverso
vr = ramo ventrale
lb = branca laterale
ib = branca intermedia
mb = branca mediale
a = branca articolare
is = branca interspinosa
Bogduk N. 1982, 1983

9. Diversi studi hanno dimostrato la presenza
all’interno della capsula fibrosa di numerosissime
terminazioni nervose con funzione di nocicettori e
meccanocettori.
La maggior parte di questi recettori è localizzata
nella parte medio-laterale ed inferiore delle capsula.
Tondury G 1972, Wyke BD 1979, 1981, Nade S et al. 1980, Cavanaugh JM et al. 1989,
El-Bohy et al. 1988, Yamashita T et al. 1990, 1996, Ashton IK et al. 1992, Giles LGF et
al. 1987, Hirsch C et al. 1963, Jackson HC et al. 1966, Ramsey RH 1966, Wyke BD 1979,
Ozaktay AC et al. 1991, Hadley LA 1976, Grönblad M et al. 1991, Konttinen YT et
al.1990, Schaible HG 1985, 1986, Avramov AI et al. 1992, Grigg P et al. 1986.

10. Questo network
recettoriale fa
probabilmente parte di un
sistema propriocettivo che
recluta i muscoli
paraspinali per il
movimento e la
stabilizzazione del
segmento vertebrale
motorio. Il tutto è
controllato da un
complesso sistema di
riflessi spinali. Bogduk N 1988, Paquet N et al. 1994,
Portnoy H et al. 1956, Gordon J 1991,
Indhal A et al. 1997.

11. FISIOPATOLOGIA e PROPOSTE
EZIOPATOGENETICHE
Stress biomeccanico della capsula fibrosa
L’iperestensione del rachide lombare aumenta il carico
a livello delle articolazioni zigoapofisarie e stira la
capsula fibrosa, stimolando probabilmente i nocicettori
della capsula stessa.
Ashton IK et al. 1992, Yang KH et al. 1984

12. FISIOPATOLOGIA e PROPOSTE
EZIOPATOGENETICHE
Processi degenerativi osteoartrosici
Il carico a livello delle articolazioni zigoapofisarie
artrosiche aumenta dal 3% al 47%.
Yang KH et al. 1984
Più frequenti in soggetti sintomatici.
Carrera GF 1984, Lewinnek GE et al.1986.
Con la stessa frequenza in soggetti sintomatici e asintomatici.
Lawrence JS et al. 1966, Magora A et al. 1976, Revel ME et al. 1992, Wiesel SW et al. 1981,
Boden SD et al.1990, Helbig T et al. 1988, Taylor JR et al. 1986, Lippit AB 1984,
Derby R et al. 1993.

13. FISIOPATOLOGIA e PROPOSTE
EZIOPATOGENETICHE
Microtraumi
Microfratture a carico delle articolazioni zigoapofisarie
non evidenti con la radiologia convenzionale.
Sims-Williarns H et al. 1978, Twomey LT et al. 1989.

14. FISIOPATOLOGIA e PROPOSTE
EZIOPATOGENETICHE
Entrapment e extrapment dei menischi
della capsula fibrosa
Bogduk N et al. 1984, 1991.

15. FISIOPATOLOGIA e PROPOSTE
EZIOPATOGENETICHE
Impingement della membrana sinoviale
Bogduk N et al. 1985, 1991, Derby R et al. 1993, Giles LGF et al. 1982, Kos J et al. 1972,
Kraft GL et al. 1951, Yamashita T et al. 1996.

16. FISIOPATOLOGIA e PROPOSTE
EZIOPATOGENETICHE
Condromalacia delle faccette articolari
Eisentein SM et al. 1987

17. FISIOPATOLOGIA e PROPOSTE
EZIOPATOGENETICHE
Infiammazione della capsula fibrosa e della
membrana sinoviale
L’infiammazione dell’articolazione zigoapofisaria
sensibilizza i meccanocettori e i nocicettori, rendendoli
più responsivi al movimento.
Bogduk N et al. 1984, 1991, Grigg P et al. 1986, Schaible HG et al 1985, 1986.

18. FISIOPATOLOGIA e PROPOSTE
EZIOPATOGENETICHE
Artriti sistemiche (raramente)
Artrite reumatoide
Spondilite anchilosante
Ball J 1971, Jayson MIV 1976.

19. FISIOPATOLOGIA e PROPOSTE
EZIOPATOGENETICHE
DIM (disturbo intervertebrale minore)
come possibile causa di “falsa sindrome
delle faccette lombari”
Maigne R. 1967, 1972.

20. CLINICA
• Sintomatologia algica aspecifica (lombalgia
con possibile irradiazione agli arti inferiori)
• Contratture locali alla muscolatura
paravertebrale
• Dolore provocato con manovre di
iperestensione lombare
• Rigidità nei movimenti del rachide lombare
dopo prolungata inattività

21. CLINICA
• Assenza di deficit neurologici (possibile
soggettiva ipoestesia agli arti inferiori con
distribuzione non dermatomerica)
• Assenza di segni radicolari
• Distribuzione topografica del dolore non
correlabile al livello delle articolazioni
zigoapofisarie coinvolte
Lippit AB 1984, Lynch MC et al. 1986, Mooney V. et al. 1976, McCall W et al. 1979,
Marks R 1989, Fukui S et al. 1997, Fairbank JCT et al. 1981, Jackson RP 1992,
Destouet JM et al. 1985, Helbig T et al. 1988, Revel ME et al. 1992.

22. CLINICA
……negli studi più recenti nessuna di queste
caratteristiche cliniche , è risultata essere
fattore predittivo per una risposta positiva a
trattamento infiltrativo delle articolazioni
zigoapofisarie…!
Revel ME et al.1998, Schwarzer A et al. 1994, 1995.

23. DIAGNOSI RADIOLOGICA
• Radiografie standard + proiezioni oblique
Si utilizzano normalmente come screning per
alterazioni artrosiche a carico delle articolazioni
zigoapofisarie.
• TAC
Esame di scelta per valutare le
alterazioni artrosiche a carico delle articolazioni
zigoapofisarie.
Haughton V. 1985, Pathria M et al. 1987, Herzog R 1991,
Carrera GF et al. 1980, 1984, Wiesel SW et al.1981,
Fumiere E et al. 1997, Helbig T et al. 1988,
Demaerel JM et al. 1992.

24. DIAGNOSI RADIOLOGICA
• RMN
Esame di seconda scelta per valutare le alterazioni
artrosiche a carico delle articolazioni zigoapofisarie, (maggiori
costi e risoluzione spaziale più bassa rispetto alla TAC).
Jensen M et al. 1994
Grenier N. et al. 1987
Leone A et al. 1994
Haughton V. 1985
Weishaupt D et al. 1999
Grogan J et al. 1997

25. DIAGNOSI RADIOLOGICA
• SPECT
(single photon emission computed tomography)
Esame
non routinario potenzialmente in grado di individuare stadi precoci di
osteoartrosi a carico delle articolazioni zigoapofisarie, non ancora visibili con
l’imaging tradizionale e forse più responsive ad una eventuale terapia
infiltrativa.
Ryan PJ et al. 1992, 1994
Murray IPC et al. 1989
Holder LE et al. 1995
Schwarzer A et al. 1992

26. DIAGNOSI RADIOLOGICA
….l’assenza di note degenerative o patologiche a
carico delle articolazioni zigoapofisarie,
riscontrabili con Rx-grafie, TAC, RMN, SPECT,
non esclude che l’origine di Low Back Pain sia da
attribuire alle articolazioni apofisarie..!
Ryan PJ et al. 1992
Carrera GF et al. 1984
Derby R et al. 1993
Lippit AB 1984
Oegema TR et al. 1991
Raymond J et al. 1984
Magora A et al. 1976
Lawrence JS et al. 1966
Schwarzer A et al. 1992, 1995
Revel ME et al. 1992

27. DIAGNOSI INFILTRATIVA
• Blocchi diagnostici con anestetico locale delle
articolazioni zigoapofisarie.
• La prevalenza di “facet joint syndrome” basata su
un singolo blocco diagnostico varia da 7.7% a 75%.
• La scomparsa del dolore dopo un singolo blocco
diagnostico ha una percentuale di falsi positivi dal
32% al 38%.
Barnsley L et al. 1993, Boas RA 1991, Bonica JJ 1989, 1990.
Carrete S et al. 1991, Carrera GF 1984, Destouet JM et al. 1985,
Fairbank JCT et al. 1981, Helbig T et al. 1988, Jackson RP 1992, Lau LSW et al.
1985, Lewinnek GE et al. 1986, Lippit AB 1984, Mooney V et al. 1976, Moran R
et al. 1986, Murtagh FR 1992, Raymond J et al. 1984, Revel ME et al. 1992.
Schwarzer A et al. 1992, 1994.

28. DIAGNOSI INFILTRATIVA
• La prevalenza di “facet joint syndrome” basata su un
doppio blocco diagnostico si aggira attorno al 15% in
soggetti giovani e attorno al 40% in soggetti anziani.
• Esistono due modalità: l’infiltrazione intr-aarticolare
dell’articolazione zigoapofisaria o il “medial branch
block”. Entrambe le procedure devono essere eseguite
sotto controllo fluoroscopico e sono equivalenti in
efficacia.
Schwarzer A et al. 1994,1995.
Marks R et al. 1992, Bogduk N 1989, Dreyer SJ et al. 1997,
Dreyfuss P et al. 1995, Nash TP 1990.

29. INFILTRAZIONE
INTRA-ARTICOLARE
• E’ consigliato puntare l’ago verso
il recesso inferiore della capsula
articolare, più grande del
superiore.
• Non iniettare più di 1-2 ml dentro
l’articolazione per evitare
l’eventuale rottura della capsula
articolare.
Carrera GF 1980, Agorastides ID et al. 2001,
Dory MA 1981
Glover JR 1977, Dory MA 1981

30. INFILTRAZIONE
INTRA-ARTICOLARE
• Alcuni autori suggeriscono l’uso
di 0.1-0.2 ml di mezzo di contrasto
per evitare scorretti posizionamenti
dell’ago o eventuali uptake
intravascolari dell’anestetico,
potenzialmente pericolosi.
Agorastides ID et al. 2001, Dory MA 1981,
Dreyer SJ et al. 1997, Kaplan M et al. 1998,
Destouet JM et al. 1982, Sullivan W et al. 2000.

31. LUMBAR MEDIAL BRANCH
BLOCKS
• Blocco con anestetico delle branche
mediali del ramo dorsale dei nervi
spinali al livello interessato ed a
quello soprastante.
• Corretto posizionamento dell’ago nei
punti di repere appropriati.
• Iniezione molto lenta di una minima
quantità di anestetico locale per
evitare una eccessiva dispersione .
Bogduk N et al. 1980, 1996, Dreyfuss P et al. 1997,
Kaplan M et al. 1998, Nash TP 1990

32. TERAPIA
• TERAPIA FARMACOLOGICA
• TRATTAMENTO FISIOKINESITERAPICO
• TERAPIE FISICHE
• MANIPOLAZIONI VERTEBRALI
…sfortunatamente in letteratura non ci sono studi
randomizzati controllati che, partendo da una diagnosi di
“lumbar facet syndrome” basata su due blocchi anestetici
positivi, valutino questi trattamenti conservativi!!

33. TERAPIA
INFILTRAZIONE INTRA-ARTICOLARE
CON CORTICOSTEROIDI
STUDI APERTI NON CONTROLLATI:
• Efficacia a lungo termine variabile tra il 18% e il 63%.
• Nessuna efficacia a lungo termine.
Lillius G et al. 1989, Carrera GF et al.1984, Destouet JM et al.1982, 1985,
Lau LSW et al. 1985, Lewinnek GE et al. 1986, Lippit AB. 1984,
Murtagh FR. 1992, Mooney V et al. 1976.
Dory MA. 1981, Fairbank JCT et al. 1981, Helbig T et al. 1988,
Jackson RP et al. 1988, 1992, Raymond J et al. 1984.

34. TERAPIA
INFILTRAZIONE INTRA-ARTICOLARE
CON CORTICOSTEROIDI
STUDI APERTI NON CONTROLLATI:
• Efficacia a lungo termine più frequente in soggetti con note
degenerative a carico delle articolazioni zigoapofisarie.
• Efficacia a lungo termine uguale in soggetti con, senza o con
minime note degenerative a carico delle articolazioni zigoapofisarie.
Carrera GF et al. 1984,
Helbig T et al. 1988,
Lewinnek GE et al. 1986.
Revel ME et al. 1992,Lau LSW et al. 1985,
Lippit AB. 1984, Murtagh FR.
1992.

35. TERAPIA
INFILTRAZIONE INTRA-ARTICOLARE
CON CORTICOSTEROIDI
STUDI RANDOMIZZATI SEMICONTROLLATI:
• Nessuna efficacia a lungo termine.
• Scarsa efficacia a lungo termine
• Buona efficacia a lungo termine
Lillius G., Gronlund G., et al. J Bone Joint Surg Br 1989.
Carette S., Marcoux S., et al. New Engl J Med 1991.
Lynch MC, Taylor JF. J Bone Joint Surg 1986.

36. TERAPIA
DENERVAZIONE CON RADIOFREQUENZA
DELLE ARTICOLAZIONI ZIGOAPOFISARIE
Neurotomia con radiofrequenza delle branche mediali dei
nervi spinali.
Si esegue normalmente come minimo a due livelli vertebrali,
più frequentemente L4-L5 e L5-S1, monolateralmente o
bilateralmente.
Durata dell’effetto variabile, con tendenza comunque a diminuire
nel tempo, per probabile rigenerazione dei rami nervosi coagulati.

37. TERAPIA
DENERVAZIONE CON RADIOFREQUENZA
DELLE ARTICOLAZIONI ZIGOAPOFISARIE
STUDI APERTI NON CONTROLLATI:
• Efficacia a lungo termine.
• Efficacia dal 60% al 80% in soggetti senza pregressa chirurgia
vertebrale.
• Efficacia del 40% in soggetti con pregressa chirurgia vertebrale.
Banerjee T et al. 1976, Florez G et al. 1977, Herz DA et al. 1983,
Ignelzi RJ et al. 1980, Katz SS et al. 1986, Onofrio BM et al. 1972,
Pagura JR 1983, Sluijter ME 1981, Verdie JC et al. 1982, Dreyfuss
SJ et al. 2000.
Lora J et al. 1976, McCulloch JA et al. 1977, North RB et al.
1994, Privat JM et al. 1980.
Shealy CN. 1975, 1976, Burton CV. 1977, Houston JR. 1975, Lazorthes G et al.
1976, McCulloch JA et al. 1977, Ogsbury JS etal. 1977, Oudenhoven RC. 1974.

38. TERAPIA
DENERVAZIONE CON RADIOFREQUENZA
DELLE ARTICOLAZIONI ZIGOAPOFISARIE
STUDI CONTROLLATI:
• Efficacia a lungo termine.
Gallagher J., Vada PL. et al. The Pain Clinic 1994.
Van Kleef M., Barendse GAM. et al. Spine 1999.